第三节 心血管疾病常见症状和体征的中医鉴别诊断
心血管疾病的常见症状体征包括胸痛、胸闷、心悸、气喘、水肿、厥逆和眩晕等。它们既可作为独立的中医病名,又是很多疾病的常见临床表现。由于各种疾病的病因病机、诊断治疗及预后等并不相同,故而有必要对这些症状体征进行鉴别。
一、胸痛、胸闷
胸痛是指胸部疼痛的一种自觉症状,为心血管疾病常见临床症状,多见于冠心病心绞痛、心肌梗死及心包炎等,归属于中医“胸痹”范畴。其基本病机是心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾及肺等脏。此外,临床上悬饮和胃脘痛亦可出现胸部疼痛,但它们与胸痹所致胸痛并不相同,因此亦当鉴别。
真心痛乃胸痹的进一步发展,其疼痛更加剧烈,病情危急,预后较差。症见心痛剧烈,唇紫、手足青至节,脉微或结代等临床表现。
均有胸痛,但胸痹为当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛,大多以两侧或单侧为主,持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽咯痰等肺系证候。
两者具有一定的相似点,心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,这是以其部位相近而言。胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但心血管疾病引起的胸痛以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。
二、心悸
心悸是因外感或内伤等因素,导致气血阴阳亏虚,心失所养;或痰饮瘀血阻滞,心脉不畅,引起以心中急剧跳动,惊慌不安,甚则不能自主为主要临床表现的一种心血管疾病常见病证。其与怔忡的病情轻重程度不同,亦与奔豚的病因病位有别,故而当予鉴别。
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性。心悸发病,多与情绪因素有关,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。心悸日久不愈,亦可形成怔忡。即病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。
《金匮要略》中称之为“奔豚气”。豚,即小猪。奔豚一由于肾脏寒气上冲,一由于肝脏气火上逆,临床特点为发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状,《难经·五十六难》将其称为肾之积。本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。
三、气喘
气喘的临床症状轻重不一,轻者仅表现为呼吸困难,不能平卧;重者稍动则喘息不已,甚则张口抬肩,鼻翼煽动;严重者,喘促持续不解,烦躁不安,面青唇紫,肢冷,汗出如珠,脉浮大无根。《素问·阴阳应象大论》中有:“视喘息,听音声,而知所苦”。喘作为一个独立的肺系病证,又常常是慢性心功能不全的临床表现,其与短气、哮病类似,均以呼吸困难为主,故而临证时当予鉴别。
喘证与气短同为呼吸异常,但喘病以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短亦即少气,呼吸微弱而浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚,不象喘病呼吸困难之甚。如《证治汇补·喘病》说:“若夫少气不足以息,呼吸不相接续,出多人少,名曰气短,气短者,气微力弱,非若喘症之气粗迫也。”但气短进一步加重,可呈虚喘表现。
喘证和哮病均有呼吸急促、困难的表现。哮病哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来,哮必兼喘,喘未必兼哮。
四、水肿
人体组织间隙有过多的液体潴留使组织肿胀称为水肿,以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的病证,是心血管疾病常见的一种症状。心为阳脏而主血脉,其温煦推动及行血功能减退则血液运行不畅,血不利则为水,促进体内水液的异常积聚。临床上根据水肿的虚实属性不同,有阴水和阳水之别。此外,同为水液停聚体内,水肿尚需与臌胀进行鉴别。
阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急,每成于数日之间,肿多由面目部开始自上而下,继及全身,肿处皮肤缓急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证,属表、属实,一般病程较短;阴水病因多由饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢,肿状多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长。
臌胀主要为肝、脾、肾受损,气血水互结于腹中。以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期伴有肢体浮肿,兼见面色苍黄,颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体。或下肢先肿,后及全身,每见面色白、腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。
五、厥逆
厥逆亦称晕厥、昏厥,厥逆是以突然昏倒,不省人事,四肢逆冷为主要临床表现的一种病证,病情轻者,一般在短时间内可以苏醒,但病情重者,则昏厥时间较长,严重者甚至死亡。由于厥逆与眩晕、中风、痫病及昏迷的临床表现具有相似性,故而当予鉴别。
眩晕头晕目眩,视物旋转不定,甚则不能站立,耳鸣,但无神志异常的表现。
中风多具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼斜,言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼斜、半身不遂等;厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,一般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,一般移时可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。
痫病常有先天因素,以青少年为多见。痫证之病情重者,亦为突然昏仆,不省人事,但发作时间短暂,且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作,每次症状均相类似,苏醒缓解后可如常人。
昏迷为多种疾病发展到一定阶段时出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢,有一个昏迷前的临床过程,先轻后重,由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展,一旦昏迷后,持续时间一般较长,恢复较难,苏醒后原发病仍然存在。
六、眩晕
眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。两者常同时并见。轻者闭目自止,重者如坐车船,甚则仆倒。眩晕病在清窍,与肝、脾、肾三脏功能失调相关。在心血管疾病中,眩晕多见于高血压和低血压。而在中医临证中,眩晕则多以伴随症状出现在中风和厥证中,故当予鉴别。
中风多指内伤病证的类中风,多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语,口舌斜,偏身麻木等为主要表现的脑神经疾病。并具有起病急、变化快,如风邪善行数变之特点的疾病。中风昏仆与眩晕之仆倒相似,但眩晕之昏仆无半身不遂、不省人事、口舌斜及舌强语謇等表现。两者虽有不同,但中年以上之人,有肝阳上亢之眩晕者易演变为中风,应予警惕。
厥证以突然昏倒,不省人事,伴四肢厥冷为主要临床特征,发作后可在短时间内苏醒,醒后无偏瘫、失语、口眼斜等后遗症,严重者可一厥不复而死亡。眩晕以感觉头晕眼花为主症,发作严重者也可见眩晕欲仆或晕眩仆倒的症状,与厥证相似,但眩晕患者始终清醒,但一般无昏迷、不省人事的表现,此与厥证不同。