第六章　心血管疾病的中医辨证

第一节　心血管疾病的常用中医辨证方法

辨证是中医诊断疾病的核心，也是指导临床处方施治的关键环节。它是在中医理论指导下，结合四诊收集的病情资料，经过综合辨别和分析后诊断出具体证候类型的思维与实践过程。中医注重望闻问切四诊合参以全面收集临床资料，并以八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等为主要辨证方法。

一、四诊合参

四诊，即望诊、闻诊、问诊及切诊，是临床上收集病情资料，辅助病证诊断的重要依据。

望诊是医生运用视觉对患者全身和局部的体表情况及排泄物等进行有目的的观察，以了解疾病状况的一种方法。通过观察人体的神、色、形、态，进而推断体内的生理病理变化。

神是人体生命活动的总称。神来源于先天之精，又靠后天水谷之精的滋养。故精能生神，神能御精，精足则形健，形健则神旺。望神可以了解精气的盈亏、五脏的盛衰，进而判断疾病的轻重及预后。①得神：心血管疾病患者若神志清楚，言语清晰，目光明亮，精彩内含，面色荣润含蓄，表情丰富自然，反应灵敏，动作灵活体态自如，呼吸平稳，肌肉不削，则提示虽有病而正气未伤，病情较轻，病位较浅。②失神：心血管疾病患者若见神志昏迷，或语无伦次，或循衣摸床，撮空理线；面色晦暗，目光呆滞，表情淡漠；反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸异常，大肉已脱，提示病重正气已伤，脏腑功能衰败，预后不良。③假神：心血管疾病患者若面色突见颧红如妆，目光突然转亮，浮光外露；突然声音转亮；突然精神转佳，意识似清；突然索要食物。这是阴不敛阳，虚阳外越的表现，提示脏腑精气耗竭，阴阳即将离决，病情危重。

医生通过观察患者面部颜色与光泽的变化判断患者健康状况的一种方法。正常人面色因个体特征显现不同主色，随四时变化及生活条件的改变呈现不同客色，但皆红黄隐隐，明润含蓄。而心血管疾病面色可晦暗枯槁，或鲜明暴露，或虽明润含蓄、但不应时应位，或某色独见。

临床上五色主病，即青、赤、黄、白、黑五种病色所主的病证。心血管疾病中五色主病具体包括：①青色：多见于心血管疾病的心绞痛，心肌梗死之寒证、痛证、瘀血证。寒凝则气滞血瘀，经脉拘急收引，故面色发青，甚至青紫；经脉瘀阻，不通则痛，心阳不振，寒凝气滞，心血瘀阻，以致心胸憋闷剧痛，面色青灰、口唇青紫等。②赤色：多见于高血压、感染性心内膜炎之热证。满面通红，多为阳盛之外感发热，或脏腑实热；若两颧潮红娇嫩，则属阴虚火旺的虚热证。热盛则血脉充盈，血色上荣，多见于高血压。心有实热，血脉充盈，面色赤红心悸气促，多见于感染性心内膜炎。③黄色：多见于心血管疾病兼见脾虚之证。黄色乃脾虚湿蕴之征象，脾失健运，则水湿内停，气血不能上荣，故面色发黄。④白色：多见于扩张型心肌病、心力衰竭、心源性休克或心脏骤停之虚证、寒证、脱血、夺气。心气、心阳虚损，无力鼓动气血，血不上荣，常见面色白。⑤黑色：心血管疾病兼见肾虚证、寒证、痛证、水饮和瘀血。肾阳虚衰，阴寒内盛，水饮不化，血失温养，故面色黧黑。心脏病人面现黑色多为逆证。

医生通过观察患者形体和神态的变化判断健康状况的一种方法。心血管疾病中，辨证属阳者多欲得凉而恶热，欲得见人，声高气粗，仰面伸足而卧，卧而喜向外，身轻能自转侧。辨证属阴者则欲得温而恶寒，欲闭户处，恶闻人声，神疲喜卧，蜷卧成团，卧而喜向里，身重不能转侧。临床上，高血压表现为阳证者，多以头晕头痛，急躁易怒及呼吸气粗等为主；心律失常表现为阳证者，多因惊而悸，心率加快，甚则头晕目眩。冠心病心绞痛表现为阴证者，多以胸痛喜按，遇冷加重及痛而喜温等为主；心功能不全表现为阴证者，多以水肿按之不起，神疲乏力，怕冷喜温，动则气喘，甚则但坐不能卧，卧则胸闷气逆等为主。

医生通过观察患者舌质和舌苔的变化判断病情。由于舌象是反映体内变化的标尺，它可以客观地反映正气盛衰、病邪深浅、邪气性质及病情进退等，因此可以用于判断疾病转归和预后，进而指导处方遣药。

主要包括望舌神、舌色、舌形、舌态四个方面。

舌质荣润红活，有生气，有光泽，谓之有神，虽病中但预后良好；舌质干枯，无生气，无光泽，谓之无神，多提示有病且预后不良。可见舌神之有无，反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后的吉凶。

色，即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。其中淡红舌属正常舌色，其余均为主病之色。①淡白舌：主虚证，寒证或气血两亏。心血管疾病患者若舌质淡白湿润，舌体胖嫩，多为虚寒证，可见于冠心病、心力衰竭；若淡白光莹或舌体瘦薄，则属气血两亏证，可见于低血压、先心病、心力衰竭。②红舌：舌色较淡红色深，甚至呈鲜红色，称红舌。若舌色鲜红而起芒刺，或兼黄苔者，多属实热证，可见于高血压、血脂异常、冠心病；若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属阴虚内热或气阴两虚证，可见于心肌病、病毒性心肌炎、肺心病。③绛舌：较红舌更深的红色，称为绛舌。可见于冠心病血瘀证、病毒性心肌炎阴虚火旺证。④紫舌：舌质紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，可见于感染性心内膜炎热盛伤津证；淡紫或青紫湿润者，可见于冠心病寒凝血瘀证。⑤青舌：舌色如皮肤上暴露之“青筋”，称为青舌。主寒凝阳郁和血瘀。全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣；舌边青者，或口燥但欲漱水不欲咽，是有瘀血。

是指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。①老嫩：心血管疾病患者若舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，属实证；若舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，属虚证。②胖大：心血管疾病患者若舌淡白胖嫩，舌苔水滑，可见于水肿、心力衰竭脾肾阳虚之证；若舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，可见于心脏瓣膜病脾胃湿热证。③瘦薄：心血管疾病患者若舌瘦薄色淡者，可见于心力衰竭、冠心病、低血压心律失常之气血两虚证；若瘦薄面色红干燥者，可见于血栓性动脉疾病。④瘀斑：心血管病不兼外感热病时，若见瘀斑舌多为血瘀之证。⑤裂纹：心血管疾病若见淡白舌而有裂纹，多为血虚之证；若淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹者，则属脾虚湿浸。⑥光滑：舌面光滑无苔，洁如镜面，也称“镜面舌”。属胃气将绝的危候。⑦齿痕：心血管疾病若见齿痕舌淡白而湿润，可见于冠心病、心力衰竭等寒湿壅盛之证；若见淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚之证。

是指舌体的动态，包括强硬舌、痿软舌、颤动舌及歪斜舌等异常变化。①强硬舌：舌体强硬，伸缩不利，舌淡红或青紫，多见于高血压脑病、高血压危象及中风先兆等。②痿软舌：舌体痿软无力，心血管疾病患者若见舌淡而痿，多是慢性心力衰竭等久病气血亏虚所致；久病舌绛而痿，则是高血压、风心病之证。③颤动舌：舌体颤动，多见于高血压脑病、高血压危象等心血管疾病。④歪斜舌：舌体歪斜，多见于脑梗死或脑出血后遗症等。

望舌苔主要是观察舌苔的苔色和苔质两部分的内容。

即苔的形质。分为厚薄、润燥、腐腻、偏全、剥落、消长、真假。①厚薄：心血管疾病见厚苔主病情较重，邪盛入里，或有痰饮湿食积滞。②润燥：润燥可反映体内水分之多少。心血管疾病若见燥苔，提示热盛伤津，阴液亏耗，或阳虚气不化津，津液不上承。③腐腻：腐苔多见于胃中阳热有余，蒸腾食积痰浊。腻苔可见于热盛津伤、痰饮、食积壅滞、阳气被遏所致的高血压、血脂异常。④偏全：全苔主邪气散漫；苔偏舌尖是邪气入里未深；苔偏舌内是表邪虽减，仍有胃滞；苔偏舌中是素有痰饮，或胃有积滞。⑤剥脱：心血管疾病患者若见之，多主胃之气阴两伤。观察剥落苔的消长，可测胃气、胃阴之存亡，判断疾病的预后。⑥消长：心血管疾病若得到正确的治疗后可见舌苔由薄变厚，是疾病向愈的表现，反之是疾病恶化的表现。⑦真假：通过辨舌苔真假，预测心血管疾病的轻重和预后吉凶。

苔色主要有白苔、黄苔、灰苔及黑苔等。①白苔：心血管疾病不兼表证时，若见舌淡苔白而湿润者，常是里寒证或寒湿证。②黄苔：一般主里证、热证。多见于高血压、血脂异常、病毒性心肌炎。③灰苔：除了主里证、热证，也见于寒湿证。苔灰而润，可见于心力衰竭、肺心病之寒湿内阻证。④黑苔：或为热极，或为寒盛。若苔黑而燥裂，多为热极津枯，可见于感染性心内膜炎；若苔黑而滑润，多属寒盛阳衰，多为危重之征。

闻诊的内容包括听声音和嗅气味两个方面。

健康人的声音，发声自然，音调和谐，刚柔相济。在病理情况下，声音常常发生变异。①气喘：心血管疾病多见于左心功能不全，重者表现为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，张口抬肩，咳粉红色泡沫痰。②咳嗽：咳嗽是肺气上逆而发声，常见于心血管疾病，如风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄，常在夜间体力活动时或活动后发生咳嗽；左心功能不全常发生咳嗽。③呃逆：心血管疾病中的急性冠脉综合征发病早期，特别是疼痛剧烈时常发生胃肠道症状，有的患者出现顽固性呃逆。疾病晚期若见呃逆频发，则提示胃气衰败，病情危重。

机体在疾病状态下，脏腑功能失调，气血津液代谢失常，常常会产生异常的气味。其中病体或病室气味酸腐臭秽者，多属心血管实热证；气味无臭，或略有腥气者，多属心血管虚寒证；而尸臭恶味，多属脏腑败坏之绝症。

医生通过有目的地询问患者或家属，以了解病人的主要痛苦，疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状以及其他与疾病有关的情况等。临床上问诊的主要内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史等。

指医生用手对病人体表某些部位进行触、摸、按、压，以获得病情资料的一种诊察方法。切诊包括脉诊和按诊，其中脉诊为医生用手指触摸患者的脉搏；按诊为触摸按压病人的肌肤、手足、胸腹及其他部位。

医生以手指感知患者脉搏的形象，以了解病情，辅助诊断病证的诊察方法。临床上脉诊最常用的方法是寸口诊法，其解剖部位为桡动脉。根据脉象的位、数、形、势四要素，以及与疾病的相关性，可以将脉象大体分为平脉和病脉。

平脉是正常人的脉象，一息四至或五至，不浮不沉，不大不小，三部有脉，从容和缓，柔和有力，节律规整，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。有胃、有神、有根是平脉的特点。平脉随四季气候、地理环境、性别的差异而有相应的生理变化。

疾病反映于脉象的变化，叫病脉。我国最早的脉学专著《脉经》提出24种脉象，后经《诊家正眼》丰富至28种。临床上心血管疾病常见的脉象集中表现为17种，即浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、微、濡、弱、结、代、促。浮脉，轻取即得，重按稍减而不空。主病：表证，虚证。心血管疾病兼外感，脉多浮而有力；心血管疾病久病体虚，脉多浮大无力。沉脉，轻取不应，重按始得。心血管疾病若见脉沉而有力，提示里实；若脉沉而无力，提示脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷。迟脉，脉来迟缓，一息不足四至。心血管疾病若见脉迟而有力为冷积实证；若迟而无力，多属虚寒之证。数脉，一息脉来五至以上。心血管疾病患者若见脉数而有力，多为实热；若脉数，按之豁然而空，多为虚热内生。虚脉，三部脉举之无力，按之空虚。心血管疾病患者若见虚脉提示气血亏虚或脏腑亏虚。实脉，三部脉举按均有力。心血管疾病患者若见实脉提示邪气亢盛而正气不虚。滑脉，脉往来流利，如珠走盘，应指圆滑。心血管疾病患者若见滑脉，提示内有痰饮、食滞或实热。正常人、妊娠妇女亦可见滑脉。涩脉，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。心血管疾病患者若见涩脉，提示脉管不畅，可见气滞血瘀、痰食内阻之证。弦脉，脉端直而长，如按琴弦。高血压患者常见此脉象。紧脉，脉来绷急，状如牵绳转索，寒邪内生或疼痛剧烈的急性冠脉综合征、冠心病心绞痛可见此脉象。细脉，脉细如线，应指明显。心血管疾病久病气血两虚、诸虚劳损可见此脉象。微脉，极细极软，按之欲绝，若有若无。心源性休克、心力衰竭可见此脉象。濡脉，脉浮而细软，可见于心血管各疾病精血亏虚之证。弱脉，脉象沉而细软，可见于心血管各疾病气血亏虚之证促脉，脉来数而时一止，止无定数，可见于心律失常。结脉，脉来缓而时止，止无定数。心律失常常见此脉象。主病：阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。代脉，脉来止，止有定数，良久方来。心律失常常见此脉象。主病：脏气衰微，风证，七情惊恐，跌打损伤。

临床症状与脉象，一般情况下是脉症相应的，即表证多见浮脉，里证多见沉脉，新病多见实脉，久病多见虚脉，有是症则有是脉。但是，临证时疾病变化十分复杂，亦存在脉与症不相符的情况，如表证反见沉脉，热结腑实而反见脉迟细者。因此，从脉症的相应、不相应来判断疾病的顺逆称为“脉症顺逆”。其中脉症相应者为顺，而脉症不相应者为逆。又如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能抗邪；久病脉见沉、微细、弱为顺，说明有邪衰正复之机。反之，若新病脉见沉细、微、弱，说明正气已衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表现正衰而邪不退，均属逆证。故而，临床上脉症当有从舍，对于脉症不相应者，必当辨明脉症真假以决定取舍，或舍脉从症，或舍症从脉。

临床上按诊的应用范围很广，常用的按诊部位包括胸胁、脘腹、肌肤、手足和腧穴等。其中尤以按尺肤和腧穴最具特色，故本节仅对两者进行阐述。

尺肤是从掌后横纹至肘部的手臂内侧肌肤。临床上通过按触尺肤的缓急、滑涩、寒热和肿胀可以辨别病证的性质，尤其适用于小儿。若尺肤热甚，脉象洪滑数盛者，为温热证；尺肤凉，脉象细小者，多为泄泻、少气；按尺肤窅而不起者，为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，为精血亏虚，或脾阳不足，饮水不化之痰饮病。

腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变表现于外的反应点。通过腧穴按诊与脉症相参，能对疾病病位的诊断有重要的临床价值。

二、辨证方法

心血管疾病的常用辨证方法主要为八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等。

八纲，即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。八纲辨证是从各种具体证候的个性中概括出来的具有普遍规律的共性内容，反映了疾病的基本特点。

阴阳是辨证的总纲，既可以统领其他六纲，又具有自身特定的内容。临床上阴阳辨证常常表现为阴阳的偏盛偏衰，而心血管疾病中多以阴盛证、阳盛证、阴虚证、阳虚证、亡阴证和亡阳证等为主。

辨别表里对于外感病的诊治尤为重要。心血管疾病的证候以里证居多，当合并外感疾病时，则应详辨表里，掌握疾病的演变规律，以决定解表与攻里的先后顺序及治疗侧重。临床上这种表里辨证多见于慢性心功能不全伴呼吸道感染者。

心血管疾病若见恶寒喜暖，面色白，肢冷蜷卧，口淡不渴，或渴喜热饮，痰涎清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等，则属寒证，多因外感阴寒邪气，或因内伤久病，阳气耗伤，或过服生冷寒凉，阴寒内盛所致。若见恶热喜冷、面红目赤、烦躁不宁，口渴喜冷饮，痰、涕黄稠，小便短赤、大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等，则属热证，多因外感火热之邪、或寒邪入里化热，或因七情过极，郁而化热；或过食辛辣温热之品；或房事劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。

虚证与实证反映疾病发展过程中正气和邪气的盛衰变化及力量对比。《素问·通评虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚”。心血管疾病后期，心功能减退，常常表现出以不足、松弛、衰退为特点的虚性症状，可见乏力、气短及喘憋等临床表现。

八纲各自反映病证某一方面的病理特征，它们之间密切联系而不可分割，并随着病程发展而不断变化，故而呈现出临床上复杂多变的证候。有鉴于此，在临床辨证时，既要注意八纲基本证候的识别，也要注意八纲证候之间的联系，以全面认识病证，从而做出正确的诊断。

心主血脉和神志，其病理状态以两者功能失常为主，临床表现为心悸、怔忡、心烦、失眠、胸痛、口舌生疮和脉结代等。心血管疾病常见中医证候有心气亏虚、心血亏虚、心阴亏虚、气阴两虚、心阳亏虚、阳虚水泛、水气凌心、心火炽盛、痰火扰神、心血瘀阻、痰瘀互结及寒凝心脉等。此外，心五行属火，为君主之官，与其他五脏关系密切。因此临床上心肺气虚、心脾两虚、心肾阳虚及心肾不交等证亦常见于心血管疾病。

六经辨证是对阴阳辨证的深化细化，是对八纲辨证的具体应用，其在临床中应用广泛。六经辨证中与心血管疾病联系密切的是少阴病证。少阴病证，是外感病过程中的后期阶段，是以心肾两脏虚衰，全身阴阳衰惫为主要特征的病变。少阴经内连于心、肾两脏。心主火居上焦，肾主水居下焦，水火既济，心肾功能正常则能保持机体内部的阴阳动态平衡。因此，少阴病的发生就在于水火之脏的关系失调，表现为机体全身性的功能衰退。

在心血管疾病中运用卫气营血辨证者多见于合并外感病邪时。其中，卫分主表，病位在肺与体表，病情轻浅；气分主里，病位在肺、胸膈、胆、三焦、胃、肠等脏腑，病情较重；营分为热邪进入心营，病位在心与包络，病情深重；血分为热邪深入心、肝、肾，已经动血耗血，病情危重。温热病一般多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，形成病邪步步深入的传变规律。

三焦辨证亦主要用于心血管疾病伴有外感病邪者。其中，上焦病证是指温热之邪侵袭肺卫及陷入心包所表现的证候。病情危重时温热之邪可以逆传心包，出现神昏谵语，舌謇或不语，胸腹灼热而四肢厥冷等症。中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，多见于温热病的中期或极期，病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之证，属温热病的末期，病情深重。