第三篇 麻醉操作技术
第八章 喉罩在麻醉中的应用
一、喉罩的历史
1982年 Dr.Archie Brain发明。
1983年 Dr.Archie Brain临床应用（Royal London Hospital）。
1984年 《急诊医学档案》首先描述。
1988年 正式投入生产。
1991年 FDA批准喉罩在美国上市。
1993年 被ASA作为困难气道处理的工具之一。
2013年 ASA困难气道指南已将喉罩列为处理困难气道的重要工具。
二、喉罩分类
（1）经典喉罩（Classic LMA cLMA）。
（2）一次性使用普通喉罩（LMA-Unique，LM-Ambu AuraOnce）。
（3）可弯曲喉罩（LMA-Flexible）。
（1）气管内插管型喉罩（LMA-Fastrach）。
（2）可视插管喉罩（LMA-CTrach）。
（3）Cookgas喉罩。
（4）Ambu Aura-i喉罩。
（5）BlockBuster喉罩。
（1）复用性双管喉罩Proseal喉罩（LMA-Proseal）。
（2）一次性使用双管喉罩（LMA-Supreme、I-gel喉罩、Guandian喉罩）。
三、喉罩的优点
1.使用简便，迅速建立人工气道（自主、控制）。
2.插管成功率高，未训练者初次成功率87%，两次总成功99.81%。
3.通气可靠，取代面罩效果更好。
4.可避免咽喉、声带及气管损伤。
5.刺激小、心血管反应小。
6.急救（紧急通气）。
四、缺点
1.封闭效果不好，可发生胃胀气（尤其IPPV），不宜过高正压通气。
2.喉罩比面罩易发生食管反流，饱胃患者禁用。
3.口腔分泌物增多。
4.部分类型喉罩不能使用普通吸痰管通过喉罩吸引气管内的分泌物。
五、临床应用
1.作为通气工具用于全麻术中的气道管理，可保留自主呼吸，也可行IPPV。
2.当发生插管困难和面罩通气困难时，插入喉罩，进行IPPV。
3.对困难气道患者，先插入喉罩，后经喉罩行气管插管。
4.用于急救和心肺复苏的气道管理。
六、适应证
1.门诊及短小手术全麻患者。
2.全麻下行成人和儿童的短小体表和四肢手术。
3.需要紧急建立人工气道的患者。
4.需要气道保护而不能气管插管的患者。
5.CT检查及介入治疗镇静或全麻的气道管理。
6.颈椎不稳定全麻患者。
7.危重患者MRI检查。
8.腹腔镜手术。
9.眼科手术。
七、禁忌证
1.未禁食及胃排空延迟患者。
2.有反流和误吸危险：如食管裂孔疝、妊娠、肠梗阻、急腹症、胸腔损伤、严重外伤患者和有胃内容物反流史。
3.气管受压和气管软化患者麻醉后可能发生的呼吸道梗阻。
4.肥胖、口咽病变及COPD、妊娠超过14周。
5.张口度小，喉罩不能通过者。
1.肺顺应性低或肺阻力高的患者：此类患者通常正压通气（25～30cmH2O），常发生通气罩周围漏气和麻醉气体进入胃内。
2.咽喉部病变：咽喉部脓肿、血肿、水肿、组织损伤和肿瘤的患者。喉部病变可能导致上呼吸道梗阻时。
3.呼吸道不易接近或某些特殊体位：如采用俯卧、侧卧和需麻醉医师远离手术台时。因LMA移位或脱出及呕吐和反流时，医师不能立即进行气管插管和其他处理。
八、插入方法
喉罩的型号与套囊充气范围及患者体重关系见表8-1。
喉罩置入麻醉同气管插入麻醉，麻醉不能过浅，等下颌松弛，咽喉反射消失，可置入喉罩，但绝对不能单纯使用硫喷妥钠静脉诱导，因其极容易引起严重喉痉挛，选用氯胺酮时注意术前选用抑制分泌物的药物。
较常用，有两种方法。
头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，或是麻醉助手双手提起下颌，操作者右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽喉壁向下置入，直至不能再推进为止。
置入方法与常规方法基本相同，只是将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180°，再继续向下推置喉罩，直至不能推进为止。
1）最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门，如果位置不正，可以轻轻按压甲状腺软骨可以方便调整位置。
2）小于10岁的患儿置入喉罩的平均深度=10cm+0.3×年龄（岁）。
1）置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称清晰，听诊颈前区是否有漏气和杂音。
2）观察呼吸机，检测气道压力是否≤25cmH2O，压力过高易发生漏气或气体入胃。
九、喉罩麻醉注意事项
1.小潮气量6～8ml/kg，呼吸频率10～14次/分。
2.罩囊内压<60cmH2O。
3.如使用硅橡胶罩囊的喉罩，N2O可透过硅橡胶进入罩囊内，可增加罩囊内的压力，需要监测罩囊内压，避免罩囊内压>60cmH2O。
4.如使用双管喉罩，建议常规经食管引流管置入胃管，先主动吸入，后开放胃管，不需要用负压吸引器持续吸引胃管。
5.喉罩置入的原则是下颌关节松弛，根据手术的需要来决定是否给予肌松剂，如不给予肌松剂，可以做保留自主呼吸的全身麻醉。
6.喉罩下面涂上润滑油，前面尽量少涂或不涂以免插入后诱发咳嗽；置入喉罩要轻柔，避免暴力引起的气道损伤。
7.麻醉术中需要适当的睡眠、镇痛和肌松，避免麻醉过浅。
8.手术结束，成人可在清醒后拔出喉罩，儿童可在深麻醉、右侧卧位下拔出喉罩。
9.喉罩在困难气道中的应用
（1）喉罩作为通气工具或插管引导工具，可用于颈椎病、使用颈托、产科、强直性脊柱炎、睡眠呼吸暂停、肥胖、先天性疾病和有反流误吸风险等多种困难气道的患者，Mallampitti分级和Cormack-Lehane分级与喉罩置入的难易程度无关。
（2）当遇到不能插管，又不能通过面罩通气（CICV）时，首先置入喉罩进行通气，并通过喉罩行气管插管。
十、小结
1.麻醉医师在麻醉术中最重要的任务之一是维持患者的气道通畅和保证有效的气体交换，气道工具的选择取决于手术入路、手术时间长短、误吸风险、患者的体重以及麻醉医师个人经验等。
2.要熟练掌握各种喉罩的特点，喉罩的适应证、禁忌证以及喉罩术中管理才能在喉罩麻醉中游刃有余。