第二节　腰椎间盘摘除术与椎体融合术后康复

一、腰椎间盘摘除术后康复

腰椎间盘突出（lumbar disc herniation，LDH）是引起下背痛的最常见原因。据报道70%～80%的人在其一生中会经历一段下背痛的病史。在决定手术之前，腰椎间盘突出的患者应接受一系列的保守治疗，包括姿势调整及休息、使用非甾体抗炎药（NSAID）、硬膜外类固醇注射和物理治疗等。大部分LDH患者可通过非手术治疗达到一定临床疗效，但仍有部分患者经正规的非手术治疗后，其症状未见明显改善，需行手术治疗。出现以下情况视为保守治疗无效：任何方向的活动都不能减轻症状，甚至症状加重；患者不能耐受负荷体位；神经症状持续加重。腰椎间盘切除术的目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织，以解除神经根的压迫。腰椎间盘切除术的手术指征为：马尾综合征；存在明显的肌力减弱；难以控制的疼痛；保守治疗8～12周无效者。

目前，腰椎间盘切除术手术方法分为传统开放手术和微创手术两大类。传统开放手术包括传统开放性椎板切除、椎板开窗、半椎板切除和经椎板间隙椎间盘切除术；微创手术包括内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）和显微镜下椎间盘切除术（microscopic discectomy，MSD）。与传统开放手术相比，微创手术具有创伤小、出血少、手术时间短、费用低、住院天数少、术后恢复快等优点，同时，微创手术能够保留硬膜外静脉系统，不仅能减少术中出血，保证手术视野清晰，而且能降低术后发生静脉淤滞所导致的慢性神经根水肿和椎间盘再突出的可能性；另外，微创手术对肌肉和椎骨的破坏减少，降低了术后脊柱不稳和脊椎关节病的发病风险。但也有Meta分析研究指出，两种手术方式在术后并发症、术后椎间盘再次突出、术后脑脊液漏及术后感染等方面的发生率上没有统计学差异。临床上，仍然有一些微创手术受工作通道的限制，个别病例镜下手术难以进行，不得不术中转为开放手术。总之，椎间盘突出症的微创治疗虽然优势逐渐明显，但仍不能完全替代传统的开放椎间盘切除术，因此探寻腰椎间盘突出最佳的手术治疗方法仍具有挑战性。

以临床最常见的L4～L5及L5～S1腰椎间盘切除术为例，其简要的手术步骤如下：对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，患侧在上，并保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以利于展开椎板间隙；对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。手术自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口，切开深筋膜，剥离骶棘肌，用拉钩拉开切口，即可清晰显露患侧椎板及黄韧带。L5～S1的椎板间隙较大，多数无需扩大，但L4～L5多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。随后切除黄韧带，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根，分离硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神经根，用神经钩轻轻拉开以显露突出的椎间盘，接着切除髓核及游离的纤维环组织，最后止血缝合。

对于物理治疗师来说必须充分与手术医师沟通，了解清楚手术的方式，尤其是手术会对患者脊柱的稳定性产生什么样的影响。椎间盘具有传递载荷和稳定腰椎的能力。髓核在承受载荷时传递液压静力，并使纤维环产生张应力。与完整椎间盘相比，切除髓核的椎间盘几乎丧失了传递液压静力的能力，而纤维环上的切口减弱了其产生张应力的能力，因而使手术节段腰椎刚度降低。Goel等发现，椎间盘切除后，节段的旋转、侧弯、前屈的运动范围都有显著增加，而且与髓核切除的量及纤维环损伤的位置有关。传统腰椎间盘后路手术包括全椎板切除、半椎板切除及椎板开窗髓核摘除术等。手术常引起上述一种以上结构的破坏，故对腰椎稳定性产生不同程度的影响。有研究对不同术式的髓核摘除病例进行回顾性研究，随访5～11年，对手术脊柱节段进行活动度测量，结果发现全椎板切除组异常活动最大，椎板间开窗组异常活动最小，半椎板切除组介于两者之间；另一研究结果发现，单节段的腰椎间盘髓核摘除术有造成术后矢状面腰椎不稳的倾向，不稳程度在一定的生理负荷范围内与椎间盘内容物摘除量无关。但随着负荷的增加，过多摘除椎间盘组织，会影响腰椎在矢状面的稳定性；还有研究者将羊的椎间盘纤维环部分切除后，观察纤维环修复后椎间盘的强度变化。他们发现，椎间盘切除后6周，椎间盘的强度为对照组的60%～75%。

1.主观资料　包括患者的病史、主诉、期望目标；同时了解手术有关的事项，如手术术式、手术过程、手术医师交待的注意事项、术后随访事宜等。

2. Oswestry功能障碍指数（ODI）　ODI被广泛用于椎间盘摘除术后的疗效评价，其在评价与下背痛有关的功能障碍程度方面具有较高的信度。

3. Roland Morris功能障碍问卷（RMDQ）　RMDQ广泛应用于脊柱疾患的功能评价。下背痛患者进行自我功能障碍评价时，使用该量表是一种可靠和有效的方法。

4. SF-36生活质量评估量表　SF-36量表是美国医学局研究组开发的一项普适性量表，包含躯体功能、躯体角色、疼痛、总健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生，共八项内容。

5.视觉疼痛评估（VAS）

根据相关康复指南和临床实践经验，我们将腰椎间盘切除术后的康复流程总结为表2-1-2。

对于腰椎间盘切除术患者的康复，应在术前就对患者进行一系列的宣教，患者首先要了解腰椎间盘的解剖、生物力学及损伤机制，掌握正确的坐姿以及理解在日常生活中保持腰椎生理前凸的重要性。其次，让患者掌握滚圆木的移动方式上下床，因为在术后6周内都要应用此移动方式。这些措施都是为了尽量降低术后再突出的风险。据文献报道，椎间盘切除术后再突出的发生率在3%～19%之间，76%的椎间盘再突出发生在术后3～48个月内。

至于术后何时开始进行腰椎的稳定性训练，有研究回顾了一系列随机对照试验来评估腰椎间盘切除术后物理治疗的效果，一共有13个符合纳入标准的试验被统计，结果发现术后4～6周开展运动训练能够有效地增强患者的功能状态，使他们更早地恢复工作。因此，我们的康复治疗方案是从第4周开始进行针对腰椎的稳定性训练，先从非负荷体位开始，再逐步进阶到负荷体位。而在此之前的第一、二阶段（术后1个月）主要是围腰保护下进行的活动（如坐、站及行走），以满足术后患者的日常生活。

另一个制约康复方案实施的因素是疼痛。患者术后疼痛的程度和部位在很大程度上取决于术前症状，大部分腰椎间盘突出患者术后疼痛较术前轻，也有一部分患者疼痛没有改善甚至加重。术后疼痛的原因很可能是手术时软组织损伤带来的炎症反应，神经根周围的炎症可能导致或加重神经根症状。通常，大多数术后疼痛会随着时间、止疼治疗（如物理因子治疗和抗炎药物）以及恢复正常活动而缓解。有些症状严重或治疗后持续疼痛不缓解的患者应转回手术医生处进一步检查。另外，患者在术后刚开始康复训练时可能对活动非常恐惧，一些患者术前长时间都不能正常活动。这些患者不愿意再做之前可引起疼痛的动作。治疗师应当让患者知道，这些运动是在安全的范围内开展，且对患者的愈合过程非常有益。在恢复的中后期（术后6周以后），由于软组织紧张和术后瘢痕的形成，也可能产生与McKenzie力学诊疗体系中描述的功能不良综合征（dysfunction syndrome）相似的疼痛，此类疼痛往往在腰椎活动到终末点时出现。所以，在开始腰椎活动度练习前，可以应用热敷或超声波治疗增加软组织的延展性。在此阶段之前所做的神经滑动练习，也能预防神经粘连，减少由此产生的疼痛。

二、椎体融合术后康复

脊柱融合术的发展有近百年的历史，1911年Albee等采用脊柱融合术治疗脊柱结核，以达到阻止结核感染播散的目的，同年，Hibbs等采用脊柱融合术控制脊柱侧凸患者畸形的发展，1959年Boucher等做了第一例椎弓根螺钉腰椎关节固定。目前，脊柱融合术的适应证为椎管狭窄、椎体滑脱、退行性椎间盘疾病且切除一半以上椎板造成节段性失稳者、各种类型的骨肉瘤术后等。临床上，应用最多的是因为腰椎椎管狭窄而实施椎板切除术的患者，因此，本节重点围绕腰椎椎体融合术后的康复展开。

腰椎退行性疾病是老年人的常见病多发病，严重影响老年人的健康。腰椎退行性疾病伴椎间不稳是引起顽固性腰背痛的主要原因，对老年人的生活质量影响较大。症状较轻微的腰椎退行性疾病可以通过保守治疗得到控制，但症状较重，反复发作，保守治疗无效的脊柱不稳、脊柱畸形等脊柱疾病需要手术。腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病主要的方法之一，是以受损腰椎为中心，从损伤区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨术，使多个节段发生骨性连接，融合成一片，在力学上形成一个整体，从而达到治疗脊柱损伤、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱稳定性和保护脊髓神经等目的。

腰椎融合手术主要包括后外侧（横突间）融合术（PLF）和椎间融合术，后者又可分为后路椎间融合术（PLIF）、前路椎间融合术（ALIF）及经椎间孔椎间融合术（TLIF）。不同术式的优缺点如表2-1-3所示。

生物力学显示脊柱的前柱和中柱承受人体80%的负荷，而后柱结构仅分担20%。理论上，椎体间植骨效果最好。因此，椎间融合较后外侧融合具有更多优势，临床上更多采用后路椎间融合术（PLIF）。以后路椎间融合术L5～S1节段手术为例，其简要的手术步骤如下：

腰部后正中切口，显露L5～S1双侧椎板及小关节；切除L5～S1椎体的上下椎板各1/2左右，向两侧切除小关节内侧1/2部分，切除椎板间黄韧带，显露硬膜囊及神经根；用神经拉钩将硬膜囊及神经根轻轻牵开，显露出椎间盘，切开纤维环并切除椎间盘，用环状刮匙刮除椎间盘上下软骨板，显露出椎体终板；用椎间融合器试体确定合适型号的椎间融合器，将切除的椎板用咬骨钳咬碎填入椎体间隙前部，将填入碎骨的融合器植入椎体间隙内，或取合适高度的自体骨块植入椎体间隙；于L5～S1椎体拧入椎弓根螺钉，并于椎弓根螺钉间进行加压固定。

除了上述的几种传统术式外，临床上还常采用360°环形融合术（CF）以及近年来取得较大进展的微创融合术。所谓360°环形融合术主要指联合应用前述几种融合方法达到脊柱三柱融合的目的，该术式适用于重度腰椎滑脱症及多节段的椎体滑脱，因为L5～S1节段存在较大的生物力学剪切力作用，所以360°环形融合术也更适合拟行腰骶椎融合的患者。360°环形融合术有利于神经根充分减压，有利于椎体复位与融合，是目前融合率最高的术式，但相对于其他融合方式，存在手术时间长、失血量多、住院时间长及花费较高等缺点；微创腰椎融合术兴起于20世纪90年代，较之传统开放腰椎融合手术，避免了广泛的肌肉剥离及长时间的牵拉，术中出血少，可减少术后疼痛，缩短住院时间，易于被患者接受，但是由于手术视野以及操作空间的限制，延长了手术时间，增加了手术风险，而且对术者的技术要求较高，学习曲线较长。

目前，腰椎融合术的适应证以及手术方式的选择仍没有一个明确的标准，也缺乏科学性较强的长期随访资料，导致临床应用有一定的盲目性。理想的腰椎融合术应该尽量达到以下要求：入路简单，术野显露好；融合率高，易于恢复椎间高度，保持脊柱生理曲度；内固定方便，稳定可靠；手术效果好及兼顾经济因素。

尽管，椎体融合术的手术方式有多种，植入物和植入方式也不尽相同，但是对于椎体融合术后的康复，其基本原则是一致的。作为治疗师必须考虑在骨性融合之前，为愈合中的融合部位提供最佳的保护。对于椎体融合的时间来说，一般单节段手术，椎体融合发生在术后4个月内；复杂的后节段脊柱融合术，融合部位的生物学愈合在1年时达到高峰，但要达到成熟阶段需要1～2年。

良好的脊椎融合是维持减压效果和腰椎稳定的根本。椎间盘切除使已失稳的脊柱节段进一步失稳，因此，无论植骨块或椎间融合器从前方或后方置入，都应常规行椎弓根系统内固定。因为骨性融合需要较长的过程，如无内固定可能使畸形进一步加重。目前，腰椎椎体间融合器（Cage）和椎弓根钉棒固定系统逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系统。内固定脊椎融合可降低内固定松动、断钉、断棒的发生率，使椎间融合率大幅提高。但是，任何器械固定所起的作用均是临时性的，只有植骨获得坚强融合，才能达到重建和保持脊柱长期稳定的目的。骨性融合能否成功受诸多因素的影响，包括吸烟、手术技巧等，其中一个很重要的因素是愈合过程中融合节段两端所受的机械应力的大小。所以，治疗师在制订和实施康复治疗方案时，必须充分考虑上下肢运动对腰椎融合部位产生的作用力。Rohlmann等的研究表明，与大多数腰椎稳定性训练相比，仰卧位抬起双腿对腰椎融合部位内固定产生的负荷最大。另外，对于老年患者来说，还要考虑骨质疏松对融合部位愈合的影响。对于骨质疏松症患者，可能需要配戴支具。

根据相关康复指南和临床实践经验，我们将腰椎椎体间融合术后的康复流程总结为表2-1-4。

椎间盘摘除术与椎体融合术后为了伤口愈合及骨痂的生长、减轻疼痛，避免脊柱活动过大对手术效果产生不良影响，一般在术后前3个月需佩戴硬性的脊柱矫形器（图2-1-27）。配置原则是矫形器的上下端必须跨过受伤椎体上下两个正常的椎体。术后3个月后建议把硬性的脊柱矫形器换成柔性的腰围，尤其是在进行适当体育活动时。

以上表格总结的仅仅是腰椎椎体融合术后康复的一个常规流程，临床应用时可以根据实际问题加以调整，为患者制订个体化的康复方案。患者术后恢复的速度和功能的预后很大程度上与其术前腰椎的功能状况相关。例如，一个腰椎椎管狭窄的患者，其术前的步行能力小于500m，那么该患者就不可能进展到术后第四阶段和第五阶段的康复水平，给患者制订康复目标时，要充分考虑到这一点。另外，对患者的康复宣教应该从术前一直贯穿到术后的每个阶段，让患者充分理解康复方案的目的，才能更好地依从和执行方案。例如，如何在保持脊柱中立位时，采用屈髋的方式下蹲。良好的髋关节活动度对于在日常生活活动时限制腰椎过度活动至关重要。对于伴有髋部病变的患者来说，治疗师需要进行评估并提出合理的解决方式，比如可以建议这些患者把脚放在凳子上系鞋带或采用长柄鞋拔穿脱鞋。