第五节　肌骨疾病社区康复

自1986年赴WHO学习开始，我国的社区康复（community-based rehabilitation，CBR）已有30余年的历史，在老一辈康复学者的带领下，我国社区康复实践取得巨大发展，在社区康复实践中不断顺应医疗卫生、社会保障制度及残疾人事业的发展，形成了社区建设、社会保障、社区卫生、残疾人服务等领域的相互融合、协调发展的格局与方法。社区康复现已成为我国康复服务体系的重要组成部分。

一、社区康复的基本概念

1982年世界卫生组织康复专家委员会定义CBR为在社区层次上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区人力资源而进行的，包括依靠有残损、残疾、残障的人员本身以及他们的家庭、社会。

1994年世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织联合发表的《CBR联合意见书》对CBR做了新的定义：CBR是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有康复服务，实现机会均等、充分参与的目标。CBR的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在社区以及卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力。

根据联合国三大组织对CBR的定义并结合国情，我国CBR定义为CBR是社区建设的重要组成部分，是指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采用社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，以实现机会均等、充分参与社会生活的目标。

二、社区康复的发展历程

我国自1986年开始开展CBR工作以来，先后经历了起步、试点、推广和发展四个阶段。

1986年，WHO在我国香港地区举办了现代康复原则、计划与管理研讨班，为我国培养了10多名CBR骨干。同年，将《在社区中训练残疾人》手册译成中文出版发行。1986年年底，卫生部在山东、吉林、广东三省和内蒙古自治区城乡开展CBR试点工作，在社会发动、组织管理、技术支持、医疗康复训练与服务及实现残疾人全面康复目标等方面进行大胆探索，取得了很多具有示范性的经验。1987年，民政部倡导在城市开展社区服务，为社区残疾人提供康复服务，对社区残疾人康复，尤其是职业康复和社会康复方面产生了积极影响。1988年3月，中国残疾人联合会（又称中国残联）成立。中国残联自成立以来就认识到CBR是我国绝大多数残疾人享受康复服务的最好途径。因此，他们积极与各部门协作，对CBR试点地区进行考察，召开CBR研讨会，培训CBR专业人才，大力推进CBR事业的发展。这一年我国开始实施《中国残疾人事业五年工作纲要》（以下简称“工作纲要”），开展了白内障复明手术、小儿麻痹后遗症矫治手术、聋儿听力语言训练。通过工作纲要的实施，不仅圆满完成了工作纲要规定的各项指标，同时也为后来CBR工作的开展积累了宝贵的经验，奠定了坚实的基础。

国家制定了《中国康复医学事业“八五”规划要点》和《中国残疾人事业“八五”计划纲要》。明确规定了在“八五”期间要逐步推广CBR，把康复医学落实到基层，康复医疗机构作为技术指导中心，开展残疾预防、康复医疗、康复科学研究，培训康复人才及指导社区康复工作。

1990年12月28日第七届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了《中华人民共和国残疾人保障法》，从此CBR有了法律保障，并确定每年5月的第三个星期日为全国助残日。

《中国残疾人事业“九五”计划纲要》确定了康复工作目标：完善社会化的康复服务体系，以社区和家庭为重点，广泛开展康复训练，使残疾人普遍得到康复服务；实施一批重点工程，使300万残疾人得到不同程度的康复；开发供应一批急需、适用的特殊用品和辅助用具，帮助残疾人补偿功能、增强能力。

《康复训练与社区康复服务“九五”实施方案》明确了康复训练任务：系统训练肢体残疾者10万、智力残疾儿童6万，并使120万名重症精神病患者得到综合康复。此阶段的CBR以医学康复为主。

此阶段CBR逐渐由医学模式向医学-社会模式转变，CBR的社会保障体系逐步形成。2002年第三次全国残疾人康复工作会议提出，到2015年我国实现残疾人“人人享有康复服务”的宏伟目标，确定了CBR是实现这一目标的基础和关键。

在2008年全面支援汶川地震灾后重建工作的有力推动下，全国CBR工作明显加快，包括场地改扩建、设备投入、工作人员队伍培训、三级医院对社区对口技术支持等。2008年3月中共中央国务院印发《关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号），要求“大力开展社区康复”，之后两年里，在各地党委政府制定贯彻文件的实施意见中，对CBR的人员、场所、服务网络建设等方面直接或间接地给予强调。2008年7月1日起施行的修订后《中华人民共和国残疾人保障法》再次规定地方各级人民政府和有关部门要开展CBR工作。2009年召开了两次全国残联康复工作会议，启动全国残疾人CBR示范县（市）的培育和创建工作，提出今后一个阶段工作的基本思路和要求，进一步明确CBR在实现残疾人“人人享有康复服务”的战略意义，部署全国CBR协调员及师资培训工作任务。2010年3月国务院办公厅转发中国残联等部门和单位《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设的指导意见》（国办发〔2010〕19号），提出要完善社会化康复服务网络，大力开展社区康复。在此阶段的一个重要转折点是2010年WHO发布全球《社区康复指南》，我国康复学者组织了该书中文版的翻译、出版和发布，还发动了对CBR新概念、新模式、新内涵和新经验的研讨、学习，努力开辟我国CBR的更高境界。此阶段虽然不长，但却对CBR的深度和广度起到了至关重要的作用。

随着我国老龄化进程的加快，以及医改的深入进行，首诊在社区、康复在社区、养老在社区的趋势已经不可阻挡。随之而来的医养结合、公立医院改革、社会办医、“互联网+”技术的介入，都给CBR提供了一个全方位展示自己的舞台，CBR将成为下一个医学及社会发展的热点。

三、社区康复的现状

随着科技进步、个人和公共卫生环境改善以及各国医疗卫生服务的完善，人口谱、疾病谱都发生了很大变化，人口老龄化、慢性病伴有功能障碍者增多，各种老龄化问题也逐渐凸显，骨骼肌肉疼痛问题就是其中之一。

疼痛是脊柱退行性变和骨关节炎等疾病的常见症状，尤其颈部和腰部疼痛最常见。根据WHO 2013年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study，GBD）的最新数据，在188个国家301种疾病中，腰痛在1990—2013年一直位居发达国家和欠发达国家疾病负担指标伤残调整寿命的首位；颈痛在发达国家位居第3位，在欠发达国家位居第4位。在我国，腰痛和颈痛导致的疾病负担则分别位居第1位和第2位。

基于石家庄、哈尔滨、上海、广州、成都和西安六个城市的多中心大样本流行病学调查显示，我国40岁以上人群原发性骨关节炎的总体患病率为46.3%，呈现随年龄增长而增高的趋势，不同部位患病率分别为颈椎23.6%、腰椎29.4%、双膝15.6%、双手7.8%。

工作性质也会影响肌骨关节疾病的发病，如长期坐位与肌骨疾患呈正相关。对上海城区2458名20～63岁职业人群进行调查，其12年内肌肉骨骼症状的患病率如下：下背部症状患病率最高，为33.7%，颈、肩、上背部肌肉骨骼症状患病率分别为26.5%、26.2%和17.3%。

2011—2015年北京市朝阳区常营社区卫生服务中心门诊患者状况分析显示，60～69岁的患者占总就诊人次的30.0%，50～59岁约占总就诊人次的20%，30～39岁的患者占总就诊人次的10%～15%。疾病谱非常广泛，疾病种类多达数百种，骨关节病的就诊率约占5%，仅次于急性上呼吸道感染（13.0%）和高血压（9.0%）。骨关节病的诊断排名由2011年的第8位（3.93%）上升到2015年的第3位（6.87%）。该结果与大连、福建等社区卫生服务中心的研究结果一致。

在社区就诊的患者年龄群中，大部分都伴有高血压、糖尿病等慢性病，目前大多数的慢性病诊治指南即便包括了老年患者，仍侧重于对单一疾病的诊断和治疗，但是，患有共病的老年人往往因为其具有“多个问题”不仅使医疗决策变得复杂、困难，经常会造成多重用药（指用药≥5种，会显著增加发生药物不良反应的风险）、治疗不连续、过度医疗等医源性的问题。随着社会经济的发展，人们对生命质量和期望寿命的要求逐渐提高，绝大部分患者从心理上也亟待寻找到一种不需要医疗介入，而且切实有效的治疗方法，这是康复等非药物治疗手法的特色。

康复门诊患者中，颈、肩、腰、腿痛等慢性疼痛占一半以上。随着现代工作、生活模式的改变，特别是电脑、手机的普及化应用，交通工具的频繁使用，由于不良姿势导致的颈椎病、下背痛等骨关节病的发病率正在逐年升高并趋向年轻化。有关资料还表明，老年患者中约有50%需要康复医学服务，如此硕大的康复群体，需要大量的社区康复服务人员来满足康复对象的需求。

2016年对上海市17个区县237家社区卫生服务中心进行上海市社区康复医疗资源调查，调查表回收率达100%。统计显示仅83家设置康复医学科，占35.02%；21家未设置康复医学科，占8.86%；133家康复医学科隶属于其他科室，占56.12%，这与2015年南昌市社区康复服务现状的调查情况相吻合。

社区康复就诊患者病种以脊柱骨关节疾病居多，目前我国社区康复主要以传统的中医康复为主，仅限于被动接受针灸治疗，而有效的康复训练强调主动运动，更注重患者的日常生活能力的训练。分析可发现，患者康复意识薄弱或者对社区康复机构不信任，致使患者不能就近接受正规治疗。

四、发展社区康复的目的

相对于医疗服务，康复的根本目的是改善患者的功能，提高生活质量，目标更加复杂。可见，康复医学针对的不是“疾病”而是功能障碍，目的不是达到临床“治愈疾病”而是获得最大程度功能恢复，特别是作为一个整体的个人活动能力的提高和作为社会一分子的社会参与能力的恢复。进行合理治疗的前提是认识特定患者功能障碍发生和发展的内在规律。在内在规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。认识现象是揭示规律的前提。康复功能评定首先是帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，总结出特定患者功能障碍的内在规律，就可以有的放矢地制订治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结经验，及时调整治疗方案。

采用现代康复医学的手段，严格遵循“评估-诊断-治疗-再评估”的方法，通过医护人员的努力，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，改善患者个体的生活活动能力，使患者最大限度地参与到社会生活之中，提高患者的生活质量。简而言之，对每例患者自身来说，制订的康复目标不同。即便两例残疾程度相同的患者，因为康复目标的不同，制订的康复方案也会不同。精准化治疗是医学的发展方向。精准化治疗有利于开展个体化治疗。对于脊柱退行性疾病和骨关节炎，有必要开展精准化治疗的研究。

在医院进行康复，大多数实现的是肢体功能上的锻炼，而这些功能训练是否可以在社区持续，是否可以用到生活、工作中，并最终实现患者生活和工作目标，这些是社区康复需要关注的问题。社区康复可以为康复对象提供就地、就近、便利的康复服务，并且以少量的资金投入，得到康复效果。康复需要长期的、连续的训练，才能收到好的效果，在社区进行康复可以得到这种保障。

五、发展社区康复医学的意义

目前我国康复服务资源有限，康复机构即康复中心或综合医院的康复科，仅能接收极少数有康复需求的患者；另外，虽然康复机构技术力量雄厚、设备先进，但收费较高，大部分患者难以承受。社区康复是基础康复服务的重要形式，具有覆盖面广、方便经济、受益人群广、可持续性治疗的特点，故在社区医疗机构大力发展康复医学，可大幅度降低患者的经济压力，提升社区医疗机构效益，解决卫生资源分配不合理的问题。

《“健康中国2030”规划纲要》指出，完善医疗卫生服务体系，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。有效的医联体及双向转诊制度可以建设综合医院与社区医院对接制度，很好地将社区卫生服务机构和医院及其他卫生机构连接在一起，实现患者顺利转诊，一方面减轻综合医院的患者床位压力，提高医院的周转速度；另一方面综合医院对社区医院提供技术指导与支持，弥补社区医院的技术不足，解决部分社区病源不足，促进患者接受更加全面和完整的康复治疗，两者互补，互相配合，促进卫生服务体系的良性循环，提高社区的利用效率，让医疗资源最大化。

与高血压、糖尿病等疾病不同，脊柱退行性疾病和骨关节炎的治疗具有阶段性的特点，且治疗通常具有阶梯性。在该类疾病的早期阶段，主要对患者进行生活习惯的改变和非手术治疗；在疾病的进展阶段，主要进行非手术治疗和功能保护；在疾病的后期，主要进行手术治疗。针对该类疾病的诊疗特点，建立包含社区医院、二级医院和三级医院在内的诊疗联动体制。在疾病的不同阶段，由不同级别的医院分别进行诊治，并建立转诊制度，形成流畅的双向转诊。同时在社区人群中开展筛查，建立该类疾病的健康管理档案，对社区人群进行主动管理，建立稳定的分级健康管理体系。最终达到延缓疾病进展，保护患者脊柱和骨关节的功能，保护社会劳动力，节约医疗资源的目的。

大量对照研究证据表明，社区康复可以促进患者尽早出院，患者回到了社区和家庭同样可以得到连续性保健服务，社区康复可以继续改善患者的功能，并且具有较高成本效益。在澳大利亚的一项研究发现，一个多学科团队对股骨颈骨折的住院患者进行有效干预，干预组的住院时间从28天减少至19天，明显降低了住院成本。

目前社区肌骨康复治疗中采用物理因子治疗配合其他非药物疗法，例如经皮神经电刺激疗法（TENS）、中频电疗、高频电疗（短波、超短波、微波）、蜡疗、中药熏洗、局部温水浴等治疗。还可以将一些新的、有效的物理因子治疗积极运用于骨骼肌肉康复治疗，例如冲击波在慢性腱性疾病（网球肘、跟痛症、肌腱炎）等的治疗方面显示了良好的疗效，超声波治疗可以松解粘连、促进肌肉、肌腱等软组织的愈合及软化瘢痕，结合手法治疗可以改善关节活动度。必要时，需要在专业人员指导下，选择和使用矫形器或助行器，调整关节力线及负载，增加关节的稳定性，减少受累关节负重，例如①手杖或矫形器：适用于髋或膝OA患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者，可使用手杖或矫形器辅助减轻患肢负重并调整力线，缓解症状；②护膝及踝足矫形器等：增加关节稳定性，保护局部关节，急性期使用可以相对限制关节活动，缓解疼痛；③轮椅：适用于髋、膝关节负重时疼痛剧烈，不能行走的患者。

发展社区康复不仅有利于解决我们目前阶段所面临的数量巨大的康复需求，也是深化医药体制改革的重要内容。因此建立健全社区康复医疗卫生服务势在必行。

六、社区康复的重要性

社区康复以非药物治疗为主，要求患者积极参与到治疗全程中，强调患者的主动锻炼和自我锻炼，因此占用的医药支出明显少于临床治疗。患者及其家属在掌握锻炼方法后，可以在家进行自我治疗，提高患者的治疗效果。

社区康复以恢复患者功能，提高生活质量为目标。多数就业者可通过康复后恢复工作，重新成为社会财富的创造者。

社区康复在强调发展预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”的社区卫生服务体制中起到积极作用。