第三节　手术介入及术后处理

一、手术介入的适应证

手术治疗是肌骨疾患治疗的一种必要方法。主要针对以下七种情况。

关节内有移位的骨折、手法复位不满意的骨折、手法复位后骨折再移位、骨折伴神经血管损伤、开放性骨折、神经不稳定或结构不稳定的脊柱骨折。

跟腱断裂、肩袖撕裂伤、膝关节交叉韧带损伤、半月板损伤等。

经康复治疗无效的腱鞘炎、腱鞘囊肿等。

股骨头坏死、保守治疗效果不佳的椎间盘突出、神经卡压综合征、骨肿瘤等。

化脓性关节炎、骨髓炎、骨结核等。

严重的骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。

马蹄内翻足、先天性髋脱位保守治疗无效、需手术矫正的脊柱侧弯、外翻等。

关节功能障碍经正规康复治疗恢复不理想、骨折不愈合、畸形愈合等。

二、术后常见并发症

尤其在老年患者和多发创伤患者中，术中、术后出血可以导致其发生休克。需密切注意生命体征变化。

急性严重的脂肪栓塞可以导致死亡发生，须注意观察中枢神经变化和呼吸变化。

内脏、血管、神经、脊髓损伤，会出现相应的症状和体征。

软组织损伤严重、多段骨折的前臂和小腿最容易出现，对于此类患者注意询问患者有无肢体远端麻木和发凉症状并观察肢体末端血运。

老年患者、有肺部基础病的患者和因各种原因不敢或不能翻身的患者多见。鼓励患者咳嗽、翻身，给予化痰药物治疗。

避免局部长期受压。需注意当局部出现小的破损时，内部坏死的范围和程度已经比较严重。

由于患者卧床、出血导致凝血系统活跃，尤其是下肢制动的患者容易导致下肢静脉血栓形成。对于超声证实已有血栓的患者需避免局部热敷、按摩，给予抗凝治疗。无血栓的患者给予鼓励肢体活动、预防血栓形成的低分子肝素治疗。

良好的皮肤条件和规范的无菌操作是预防感染的最重要手段。

冷疗是预防骨化性肌炎的重要手段，尤其对于运动后关节周围温度增高者。

波及关节内的骨折如对位不良容易导致创伤性关节炎，引起关节疼痛。

患者的原发创伤、手术创伤和术后制动引起粘连和软组织挛缩导致关节功能障碍，早期康复治疗是最有效的预防手段。

常见于股骨颈骨折、舟状骨骨折、月骨脱位、距骨骨折。

骨折超过正常愈合时间仍无连续性骨痂通过，形成骨不连。必要时需行植骨手术。

术后活动超过内固定负荷会导致内固定失败，导致骨折移位，甚至内固定物断裂、拔出。在力求最大功能恢复的同时避免内固定失败是康复治疗师面临的一个难题。

三、术前和术后处理原则

1.明确诊断　根据患者病史、症状、体征结合辅助检查以明确诊断。

2.影像学检查　根据需要选择X线片、CT/MRI、肌电图、病理、超声等检查。

3.化验　血常规、凝血、生化、术前传染病检查、血型、必要的其他化验。

4.评估手术风险，权衡手术的利弊，并向患者及家属交代，取得共识。

5.术前康复指导　术前的康复指导是顺利完成术后功能康复的一项重要工作，主要包括以下内容：

（1）调整术前一般情况：改善呼吸、排痰、未涉及肢体的功能锻炼以改善肌力、增加耐力等。

（2）卧床的适应性训练：体位摆放、翻身训练、床上大小便训练等。

（3）针对性练习：尤其是髋关节置换术后要求避免的动作，如屈髋不能超过90°，对于疾患导致的需要髋关节置换的患者，术前充分练习由卧位变为坐位、站立位时控制髋关节角度，术前允许错误的出现，但需要反复练习直至体位转换时不会出现错误，避免术后一次不经意的动作造成髋关节脱位。

进行消炎、止痛、切口换药等。

包括冰敷、患肢抬高、肌力训练、保持关节活动度的训练、理疗等。

预防骨质疏松、静脉血栓形成等。

四、常见骨科手术概论

经由骨骼施加力量牵引，既可以作为一种治疗方式也可以是一种术前准备的内容。

骨牵引术适用于幼儿股骨干骨折、不能耐受手术的股骨颈、粗隆间骨折患者。

骨牵引可以改善骨折对位、降低疼痛、缓解骨折周围肌肉、韧带张力，利于手术操作。

向患者交代骨牵引的目的；根据患者一般情况和骨折部位选择牵引重量；操作过程避免损伤周围重要组织，观察牵引针口有无渗出、感染；进行康复指导避免卧床并发症。

在复位后用螺钉、钢板、髓内钉等内植入物将骨折固定在可接受的解剖位置上，用以维持固定，利于骨折愈合和术后早期功能康复。

适用于关节内骨折、机械不稳定或神经不稳定的脊柱骨折、手法复位失败的肢体骨折。

闭合或切开将骨折复位，根据骨折情况选择合适的内固定物固定。

关节内骨折需解剖复位；关节外骨折需功能复位。

使用外固定架固定，外固定架位于体外。

适用于开放骨折、术后感染的骨折更换固定物、需肢体延长者等。

闭合或切开将骨折复位，选择外固定架固定，对于肢体延长的患者每日通过调节使肢体延长0.5mm。

两枚中间的螺钉距离骨折端2cm左右，远端的螺钉尽量远离骨折端，要多平面固定。

使用人工关节替代失去功能的关节。目前常用的为髋关节置换、膝关节置换、肩关节置换，开展较少的有踝关节置换、肘关节置换、指间关节置换等。

适用于骨性关节炎、股骨头坏死、肱骨近端粉碎骨折、老年患者股骨颈骨折、关节周围肿瘤保肢治疗等。首先解决关节疼痛的问题，其次尽量获得良好的关节功能。

沿预定切口切开，显露关节面，截骨，安装假体，透视验证假体大小、位置均理想，活动见关节稳定性、活动度合适时，缝合切断的肌腱、韧带。

术前根据患者的实际情况选择合适的假体。术中使用骨水泥时要告知麻醉师，尽量规避骨水泥凝固时的不良影响。

是一种微创手术，通过小切口置入关节镜装置，用于关节内疾患的诊治。具有手术创伤小、炎症反应轻、康复时间短、花费低、兼具诊断和治疗的特点，在运动损伤方面是一个里程碑式的发展。

适用于关节内游离体、软骨损伤、半月板损伤、交叉韧带损伤、肩袖损伤等，还可以用于关节松解术。

通过小切口建立通道，置入关节镜装置，关节腔充满冲洗液，直视下观察关节内病变，使用专用工具取出游离体、修整关节软骨、半月板，修复受损的肩袖、交叉韧带等。

虽然直视下操作，手术精准，但视野小、可操作空间小，不能完全替代切开手术。

对于有组织缺损的患者，通过组织移植可填充缺损，促进恢复。常用组织移植物分为自体移植物、异体移植物和人工合成物。

游离皮片分为薄层、中厚和全层皮，用于有软组织覆盖的皮肤缺损，操作时切取自体断层皮植于皮肤缺损处的软组织上，加压包扎。要求创面新鲜，没有骨骼、肌腱、神经、血管外露。游离植皮相对损伤小，但缺点是容易挛缩、变色、耐磨性差，尤其是皮下组织薄时形成贴骨瘢痕，没有延展性，容易破损。

按照供区来源分为局部转移皮瓣、带蒂皮瓣、岛状皮瓣、需要吻合血管的游离皮瓣和肌皮瓣。一般用于有骨质外露的创面。

常见于膝关节交叉韧带重建。自体重建可取髌韧带、半腱肌，异体常用跟腱。操作时使用关节镜在韧带的起止点开隧道，导入经处理的韧带，调整张力后固定。

对于波及关节面的粉碎骨折，往往复位后需植骨填充缺损，可采用自体骨移植或异体骨、人工骨。对于骨折后不愈合的病例，手术植骨是大多数情况下的选择。自体骨取自体髂骨，对于少量植骨的病例可就近取少量松质骨。

关节周围骨折术后，未经围手术期康复治疗者，大多数会因为软组织粘连遗留部分功能障碍，此类患者可做软组织松解手术。

外伤后经内固定或外固定后遗留关节活动障碍的患者或经正规康复治疗仍不能达到满意的关节活动度的患者，可以选择行软组织松解术。

建议首先在康复科正规康复治疗一段时间，一方面让患者了解术后的康复流程，另一方面可以通过患者在康复过程中的表现了解患者的疼痛耐受性。手术在椎管内或臂丛麻醉下进行，首先进行缓慢逐渐加大力度的手法松解，仔细感受关节阻力。如不能成功，采用合适的手术入路，松开粘连的组织，边松解边手法屈伸关节，直到满意的角度。如仍不能成功，必要时对软组织进行延长、成形。

避免术中暴力屈伸关节，导致骨折或重要组织断裂。回病房后即开始CPM直到患者因疼痛而难以耐受。术后第二天拔出引流管后开展正规康复治疗是松解手术取得良好效果的保证。