第二节　关节、结缔组织、骨骼疾病与处理

一、骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis，OA）又称骨关节病（osteoarthrosis）是一种最常见的关节疾病，以关节软骨变性、破坏及相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、关节间隙变窄、骨赘形成为特点的慢性、进行性关节疾病。

OA是中老年人群中最常见的关节疾病，其患病率随年龄的增加而增加，60岁以上人群的患病率达50%，而在75岁以上患病率高达80%。该病的最终致残率高达53%。女性发病率高于男性。

本病按病因分为原发性和继发性两类。前者是指原因不明的OA，大于55岁人群多发，与遗传和体质有一定关系，临床多见于中老年人，当3个或3个以上关节发生OA时称为全身性OA，否则为局部性OA；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢性疾病、炎性关节病、地方性关节病及其他关节病等，临床多见于中青年。影像学检查有助于继发性OA的诊断。

原发性OA病因不明，其患病多与年龄（大于55岁多发）、性别、肥胖、遗传基因、性激素以及环境等因素相关。继发性OA病因：①先天性发育异常；②关节损伤（如关节内骨折、半月板破裂等）；③肢体力线异常（包括先天及后天因素）；④感染性关节炎后继发；⑤骨坏死后继发。

本病好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）、足（第一跖趾关节、足跟）、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节。其临床特点是起病缓慢，早期常无明显主观症状，当病情发展至一定阶段时会出现关节疼痛、僵硬、肿胀、膨大，活动时响声等症状和体征。

本病最常见的表现是关节局部的疼痛，多为定位不明确的深部疼痛，呈钝性、弥漫性或关节酸胀感。疾病早期，疼痛多在关节过度使用或活动后出现，休息后减轻，随病情进展可出现持续性疼痛或静息痛，可导致活动受限。关节疼痛常与天气变化有关。

患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，活动关节后逐渐缓解。本病的晨僵时间较短，一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

很多患者在意关节外形的变化，尤其手部关节变形更容易引起关注。早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液，后期可在关节部位触及骨赘。

常见于病程较长的患者。关节面经常受损后变的粗糙，甚至关节面破裂及骨赘破碎，在关节内形成游离体，在关节运动时发出响声。

早期活动不灵活，而后关节活动范围减少，严重时也可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的绞锁现象。

多数有症状的患者沿关节线有压痛，当关节肿胀时尤为明显。关节周围结构继发性受累时，可出现非特异性疼痛。

可由骨性隆起、滑膜炎、渗出液等所致。

由于软骨破坏，关节活动时出现骨摩擦感、捻发感，多见于膝关节。

由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，关节活动受限。

多由于屈曲挛缩、对线不良、半脱位、关节膨大等导致。

以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登结节。而近端指间关节伸侧出现则称为布夏尔结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

膝关节受累在临床上最为常见。主要表现为膝关节疼痛，活动后加剧，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或外翻畸形。关节局部肿胀、压痛、屈伸活动受限，多数有骨摩擦音。

男性髋关节受累多于女性，单侧多于双侧。多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可呈持续性疼痛，髋关节运动障碍多见于内旋和外展，随后可出现内收、外旋和伸展受限。严重者可出现步态异常。

跖趾关节常受累，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还可出现外翻畸形，足底可出现骨刺，导致行走困难。

颈椎受累比较常见，腰椎第3、第4椎体为多发部位。颈椎受累压迫椎基底动脉可引起脑供血不足的症状；腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。

膝关节炎以膝关节软骨破坏为特征，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。

膝关节炎的诊断标准如下：①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片（站立或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮黏稠，WBC<2000个/ml；④中老年患者（年龄≥40岁）；⑤晨僵时间≤30分；⑥活动时有骨擦音。

结合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。

该病呈持续缓慢发展，病情严重的患者除疼痛外还可见肌肉萎缩、肌无力、关节活动受限和关节畸形，并影响患者的日常生活。因此患者的康复评定应包括下列内容。

临床常用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale，VAS）进行评定。

可了解关节周围肌肉有无萎缩以及关节是否肿胀。

采用徒手肌力评定法，主要检测股四头肌、股二头肌、半腱肌和半膜肌的肌力，同时关注相邻关节的肌力。

可了解膝关节的活动受限程度，膝关节不严重影响日常生活活动的最低活动范围为屈曲60°。

可采用HSS膝关节评定标准。

可采用Stewart设计的量表对患者的躯体活动能力进行评定。

可采用Meenan的关节炎影响测定量表。

①减轻或消除疼痛；②保护关节，减少受累关节的负荷；③矫正畸形；④改善或恢复关节功能；⑤改善步态和步行能力；⑥改善生活质量。

治疗必须遵循因人而异的原则，结合患者的自身情况，如年龄、性别、体重、危险因素、病变部位及程度等，选择合适的治疗方案。

运动疗法的目的在于改善关节功能以及肌肉力量（肌力训练对症状性膝关节炎患者效果较好），注重关节在非负重位下屈伸活动，保持关节最大活动度。常见的运动疗法的形式有主动运动、助力运动、抗阻运动、伸展运动、全身耐力运动以及被动运动等。患者的运动疗法应遵循以下原则：①因人而异；②主动运动为主；③循序渐进；④持之以恒；⑤尽量减少疼痛；⑥避免过度运动。

急性期关节肿胀、疼痛明显时可采用Ⅰ、Ⅱ级手法；慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时可采用Ⅲ、Ⅳ级手法。

可用于增加局部血液循环，减轻炎症反应。常用方法有：①温热疗法：包括石蜡疗法、红外线、热敷、局部温水浴和中药熏蒸等，主要用于减轻疼痛和缓解肌肉痉挛；②高频电疗：常用的有超短波、短波、微波疗法，具有消炎止痛，促进关节腔积液吸收，缓解肌肉痉挛的作用。急性期使用无热量治疗，慢性期常使用微热量治疗；③中、低频电疗法：主要针对慢性炎症、粘连、肌萎缩和关节僵硬患者；④超声波疗法：可用于松解粘连、缓解肌肉痉挛和改善局部代谢；⑤经皮神经电刺激（TENS）；⑥温热磁疗法；⑦体外冲击波技术；⑧水疗。

针灸疗法对症状性膝关节炎患者有较好效果。

①软式矫形器可维持膝关节稳定性，减轻疼痛和改善步行能力；②助行器，可使用手杖、拐杖、步行器等减轻膝关节负荷及疼痛；③轮椅适用于疼痛剧烈的患者。

可使用非特异性药物用于改善症状和止痛，也可使用硫酸氨基葡萄糖、透明质酸、硫酸软骨素等特异性药物用于保护软骨，阻止膝关节的病理变化。全身药物治疗3个月后，需根据病情检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。对于症状性膝关节炎患者，口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多效果较好。

对于进行非手术治疗无效的患者采用手术治疗，首选关节清理术，此外还有游离体摘除术、截骨术、人工关节置换术，其中全关节置换术在严重的膝关节炎患者的治疗中可获得较满意疗效。

对患者存在的抑郁、焦虑状态进行心理辅导和心理支持疗法。

①了解骨关节炎的自然病程及对生活的影响，减轻思想顾虑。②减少不合理的运动，如爬楼梯、爬山；③适量活动；④避免不良姿势；⑤避免长时间跑、跳、蹲；⑥超重的患者应控制饮食，减轻体重，减轻骨关节的负荷；⑦支持有氧运动如游泳、散步等（低强度有氧运动对症状性膝关节炎患者效果较好）。

类风湿关节炎是一种累及周围小关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病多见于成人，高发年龄为35～50岁，占80%，成年女性的发病率大约为男性的3倍。其特征性的症状为对称性、周围性多个关节的慢性炎症。

（1）疼痛评定：临床常用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale，VAS）进行评定。

（2）肌力评定：采用徒手肌力评定法。

（3）关节活动度测量：可以反映关节挛缩、粘连和畸形的程度。

（4）步态评定：主要包括疼痛步态、肌无力步态和关节挛缩步态。

（5）心理功能评定。

（6）日常生活活动能力评定：可采用功能病损信号评定法、Fries功能障碍调查表等方法。

（7）生活质量的评定：包括生存质量问卷、健康评价量表等。

①温热疗法，改善局部血液循环，加速炎症消退，缓解肌肉痉挛；②冷疗，镇痛、缓解肌肉痉挛、降低肌张力、减少炎性渗出，常用冰袋和冷水浴；③电疗，包括直流电离子导入、低中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗。

包括被动运动、助力运动、主动运动、抗阻运动、牵引训练、全身耐力运动等。急性期，关节周围肌肉可做等长收缩以防止肌肉萎缩；慢性期，做等张肌力训练以增加肌力。

针对日常生活活动的训练，包括进食、梳洗、写字、家务劳动等。让患者避免一种姿势长时间保持，尽量使用大关节来代替小关节的运动。

急性期用于固定关节于功能位，慢性期用于畸形的矫正和预防。

对患者存在的抑郁、焦虑、无助状态进行心理辅导，帮助患者树立信心。

包括肾上腺糖皮质激素和非甾体抗炎药（吲哚美辛、丙酸衍生物、吡罗昔康等）以及青霉胺、雷公藤、免疫抑制剂、左旋咪唑等。

包括滑膜切除术、软组织松解术、截骨术、关节置换术等。

二、纤维肌痛综合征和肌筋膜疼痛综合征

纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FS）是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。纤维肌痛综合征可继发于外伤，各种风湿病，如骨关节炎（osteoarthritis，OA）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等。这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征（secondary fibromyalgia syndrome，SFS），如不伴有其他疾患，则称为原发性纤维肌痛综合征（primary fibromyalgia syndrome，PFS）。

本病的发病机制尚不明确，文献报道与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关。

睡眠障碍累及60%～90%的患者，表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。

血清素和P物质等神经递质在本病的发病中起重要作用。物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征患者产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。由于这些刺激，皮肤多型伤害感受器反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，后者又可引起局部血管扩张，血管通透性增强及神经源性炎症。神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经元将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢双向传递，因此，中枢神经系统的P物质含量增高，由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统会受到一定影响。

在免疫方面，纤维肌痛综合征患者的真皮、表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合征患者肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤、组织缺氧及通透性增强。患者常有原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与血管通透性增强有关。

纤维肌痛综合征多见于女性，最常见的发病年龄25～45岁。其临床表现多种多样，但主要有下述4组症状：

全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征患者都具有的症状。虽然有的患者仅主诉一处或几处疼痛，但1/4的患者疼痛部位可达24处以上。疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下背部）及肩胛带、骨盆带等处为常见。其他常见部位依次为膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分患者将这种疼痛描写为刺痛，痛得令人心烦意乱。

睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的患者有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。50%～90%的患者有疲劳感，约一半的患者疲劳症状较严重，以至于感到“太累，无法工作”。晨僵见于76%～91%的患者，其严重程度与睡眠及疾病活动性有关。

麻木和肿胀。患者常诉关节、关节周围肿胀，但无客观体征。其次为头痛、肠激惹综合征。头痛可分偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。心理异常包括抑郁和焦虑也比较常见。此外患者劳动能力下降，约1/3的患者需改换工作，少部分人不能坚持日常工作。以上症状常因天气潮湿寒冷、精神紧张、过度劳累而加重，局部受热、精神放松、良好睡眠、适度活动可使症状减轻。

原发性纤维肌痛综合征很少见，大部分纤维肌痛综合征患者都同时患有某种风湿病。这时临床症状即为两者症状的交织与重叠，症状显得更严重，如不认识这种情况常会导致对后者的过度治疗和检查。

纤维肌痛综合征的症状如疲乏、疼痛是临床上常见的症状。它需要与下列几种疾病相鉴别。

精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割样、烧灼样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊，变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱，如抑郁、精神分裂症或其他精神病。区别两者是重要的，因精神性风湿痛更难处理，常需精神病专家治疗。

慢性疲劳综合征包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别两者。

风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。但根据血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点，可与纤维肌痛综合征相鉴别。

RA和纤维肌痛综合征患者均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但纤维肌痛综合征的关节无肿胀的客观证据，它的晨僵时间比RA短，实验室检查包括类风湿因子、血沉、关节X线片等也都正常。纤维肌痛综合征疼痛分布范围较广泛，较少局限于关节，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。

纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，其病理生理至今不明，因此对它的治疗方法也不多。它的主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除“压痛点”之外，无其他客观体征。所以不仅治疗选择不易，疗效评定也颇为困难。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感觉器的敏感性、改善肌肉血流等，一般认为这几方面与纤维肌痛综合征的成因有关。疗效则主要根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定。

康复治疗的设计可以根据患者情况，逐步安排物理因子治疗，运动疗法等。徒手治疗的方法是其中的一个有效手段，传统康复中的推拿针灸和依托于肌筋膜链理论的手法处理都是干预的有效手段。但是在徒手处理之后，必须辅助有效的运动疗法方案，针对运动模式进行改善才会事半功倍。

肌筋膜疼综合征的特点是局部肌筋膜疼痛，通常具有激发点，若触及此激发点则可引起典型的转移痛。尽管肌筋膜疼痛症可涉及全身上下左右的广泛痛点，然而颈肩背部疼痛却是临床最常见的，而且疼痛程度最显著。

肌筋膜疼痛症患者的组成结构逐渐在改变，发作的年龄层有下降的趋势，多数患者工作时往往固定同一姿势过久，或精神压力过大、肌肉长期紧绷；有些是长期姿势不良，不知不觉中肌肉慢性拉伤。

多发于30～50岁的人群。久坐、久站或是长期固定保持某一姿势后最痛。肌筋膜疼痛症可涉及全身上下左右的广泛痛点，其中颈肩背部疼痛是临床最常见的，而且疼痛程度最显著。肩背部僵硬疼痛持续，往往会反射到头部，引起头痛，一般以后脑部、前额部及头两侧痛最常见，经检查查不出原因的头痛可能和肩背部肌肉紧绷有关。此外，长期坐着工作或家庭主妇习惯坐矮板凳捡菜洗衣者，多发腰部及臀部的疼痛，严重时疼痛反射到两下肢的外侧及后侧，引起行走困难。

肌筋膜软组织受伤后，可继发骨膜及纤维性炎症，引发部分骨质增生，白细胞浸润，产生无菌性炎症，从而引起局部结缔组织病变粘连，造成缺血缺氧状态，直接影响到神经末梢，产生疼痛。疼痛又引起肌肉保护性痉挛，一旦疼痛痉挛形成恶性循环，无菌性炎症会进一步加重，导致局部周围组织疼痛加剧。

（1）首先工作姿势要正确，工作环境的设计应合乎人体工效学，且每次工作或做家事半小时，要起身休息5～10分，做放松的体操，以免肌肉持续收缩疲劳累积，也能提高工作效率。

（2）每日持续半小时以上有氧运动，不但可放松心情，也可促进循环，并增加肌肉的弹性，避免肌肉、肌腱等结缔组织老化。

（3）物理因子治疗可以选择①温热疗法：改善局部血液循环，加速炎症消退，缓解肌肉痉挛；②电疗：包括直流电离子导入、低中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗等。

三、骨质疏松症

骨质疏松症是以骨量减少及骨质量受损，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的一种全身性骨病。

近年来，骨质疏松的患病率呈逐年增加趋势。好发部位是髋部（最为显著），脊柱，前臂远端。我国40岁以上人群骨质疏松症总体患病率13.2%，其中男性11.8%，女性14.2%，随年龄增加，男性及女性的骨质疏松症患病率均逐渐增加，男性增长相对平缓，女性进入50岁后，患病率明显增高。美国目前有超过4400万的50岁及以上的男女性患者存在低骨量或骨质疏松。

根据骨质疏松发生的原因，可分为三型。

指绝经后骨质疏松和老年性的骨质疏松。随着年龄的增加不可避免地会发生生理性退行性病变。男性原发性性腺功能减退和睾丸素不足，雄激素减少，骨质疏松和骨折的风险将增加。女性绝经后由于雌激素分泌减少和卵泡刺激素（FSH）分泌增多，导致骨吸收明显增加，骨质丢失，骨质疏松发生率增高。

服用某些药物，不恰当的生活方式，慢性营养不良性疾病及肿瘤导致骨质丢失或破坏都和此类型相关。

好发于8～14岁的青少年，多伴有遗传史，女性多于男性。

其临床症状与体征多种多样，主要包括四类常见症状。

骨质疏松症最主要、最常见的症状是疼痛，包括骨痛和肌肉疼痛。骨痛可发生在全身各部位，最常见为腰背痛。一些由骨质疏松症促发或诱发的病症也可引起疼痛，主要表现为慢性酸痛、深部痛、胀痛、钝痛。当出现椎体压缩性骨折时约半数患者感到疼痛或疼痛加重，出现骨折时可引起急性剧痛。

原发性骨质疏松症最常见的体征是以驼背为主的脊柱变形、身材缩短。当椎体被压缩时，前中柱的高度减低，但是脊柱的椎板、棘突、椎弓根等高度不变，从而发生脊柱后突、前屈，形成驼背。

骨质疏松症的本质是骨组织脱钙，有机成分的减少。日常生活中摔倒易致骨折，其好发于胸、腰椎和骨的干骺端。

部分患者因出现严重的脊柱畸形，导致胸闷、通气障碍等呼吸系统疾病以及便秘、腹胀、上腹部不适等。

2006年WHO推荐的原发性骨质疏松症诊断标准，以骨密度测量为基础，用双能X线骨密度仪（DXA）测量腰1～4椎体（L1～L4）正位骨密度（BMD）如下：BMD>M-SD为正常；BMD在（M-1SD）～（M-2.5SD）为骨质丢失；BMD<M-2.5SD以上为骨质疏松症；BMD<M-2.5SD以上且伴有一处或多处骨折，为重度骨质疏松症。

治疗方法包括运动疗法，物理因子疗法，中国传统训练，饮食疗法，药物疗法。

1.运动疗法　牵拉训练，抗阻训练，振动训练，有氧训练，负重训练，平衡能力的训练等。

2.物理因子疗法　低频脉冲磁疗法、短波、超短波、电刺激及温热疗法等有良好止痛改善血液循环作用。

3.中国传统训练　包括太极拳、五行健骨操等。

（1）太极拳：有研究发现太极拳练习组在平衡评定中的得分明显高于对照组，太极拳还可以增强视觉和本体感觉受到干扰时的平衡能力。

（2）五行健骨操：一项以有氧代谢为主的全身性运动，通过屈膝、下蹲、背伸等动作，锻炼下肢肌力，提高感觉器官的敏感性以维持身体的平衡性，在改善骨质疏松患者平衡能力方面具有一定作用。

4.饮食疗法

5.药物疗法

四、骨折

骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断。常为一个部位骨折，少数为多发性骨折。

骨的某处因暴力的直接作用而发生的骨折。

远处的暴力能量通过传导、杠杆作用等方式将残余的能量作用于骨骼某处而发生的骨折。

肌肉的猛烈收缩使其附着处的骨骼发生骨折，例如：髌骨上下两端分别附着着两根粗大的肌腱，当遇到两侧传导来急剧且超过髌骨强度的力量时，髌骨有可能会被拉断。

骨骼的某一点因长期、反复、轻微的外力作用而发生的骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。

因疾病导致的骨折，如骨肿瘤、结核等引起骨皮质的破坏，造成局部骨折。

可分为创伤性骨折；疲劳性骨折；病理性骨折。

可分为不完全性骨折；完全性骨折。

可分为闭合性骨折；开放性骨折。

可分为稳定性骨折；不稳定性骨折。

创伤导致休克。

开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。

表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。

主要包括畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。具有三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。

X线检查对骨折的诊断具有重要参考价值。凡疑为骨折者，应常规进行X线检查。一般应包括邻近一个关节在内的正侧位片，必要时还需要拍摄健侧肢体相应部位的X线片进行对比。

休克、脂肪栓塞综合征、内脏器官损伤、重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤及骨-筋膜室综合征等。

常见压疮、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、感染、骨化性肌炎、关节僵硬、骨萎缩（Sudeck atrophy）、缺血性骨坏死及创伤性关节炎等。

骨折愈合分为三个时期。

血肿由肉芽组织、纤维组织取代，此期需2周完成。

膜内化骨形成内骨痂和外骨痂；软骨内化骨形成环状骨痂和髓腔内骨痂。一般需4～8周，骨折基本达到临床愈合，X线片可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。

原始骨痂改造成永久骨痂，骨髓腔再通，恢复骨的原形。一般需8～12周。组织学和放射学上的骨折痕迹完全消失。

近年来的研究将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）两种形式。一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈佛系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，而达到皮质骨间的直接愈合。二期愈合是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。

①骨折局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。

根据患者骨折的不同情况，可选择手法复位（闭合复位）或切开复位，复位后要达到解剖复位和（或）功能复位，复位注意事项如下：

必须复位矫正。

成人下肢复位后允许短缩小于1cm，儿童下肢复位后允许短缩小于2cm。

必须完全复位。

骨折段对位至少1/3，干骺端至少3/4。

根据患者骨折的不同情况，可选择外固定或内固定。

小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。

接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。

早期进行康复训练，防止制动后并发症的发生，肢体的固定和训练要同步进行。康复训练前要确保固定坚实可靠，以保证训练的正常进行；训练过程中根据骨折愈合的不同阶段及时调整训练计划，对应不同的训练重点。

主要包括骨折对位对线的情况、骨痂形成情况、骨折愈合情况以及是否存在并发症等。

主要包括关节活动度、肌力、肢体长度及周径、疼痛、感觉功能、平衡、步态分析、ADL等评定内容。长期卧床者，特别是老年患者，应注意对心、肺等功能的检查。

肌电图、运动诱发电位检查。

运动试验。

在不影响骨折固定的前提下，骨折复位、固定后即应开始。未固定的关节应早期活动，以维持其正常功能，同时注意局部肿胀和疼痛的处理。

制订康复治疗方案，必须考虑到局部和整体兼顾。

康复训练过程中要依据骨折愈合情况循序渐进，不能操之过急。

医患沟通及相互配合对于患者的康复结果是极其重要的，在治疗过程中，医务人员和患者要加强沟通，做好患者的宣教工作，给予患者人文关怀。患者要积极配合医生的临床工作，及时给医生反馈自身情况并听从医生建议、积极主动地进行康复训练。

包括止痛药、低频电疗、TENS等。

包括冰敷、加压包扎、主动活动、抬高患肢、理疗、踝泵练习等。

包括等长收缩、低频等。

包括被动关节活动、主动-辅助关节活动练习等。

包括静态肌力训练、上肢免负荷下日常生活训练、下肢闭链肌力训练等。

包括蜡疗、热敷袋、关节牵伸（手法、支具）、关节松动术等。

视骨折愈合而定，可进行免负荷日常生活训练，也可加入渐进性抗阻肌力训练。

包括主被动关节活动、牵引、支具等。

包括等长肌力训练、等张肌力训练、渐进抗阻肌力训练、等速肌力训练等。

加强关节活动协调性训练以及手部灵巧性训练。

加强本体感觉功能训练、肌肉协调功能训练、平衡训练、步态训练等。