第二章　肌骨康复介入原则

第一节　软组织损伤、修复与处理

软组织包括人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、滑膜囊、椎间盘、周围神经、血管等。软组织损伤是指软组织在日常生活中受到强力撞击、扭转、牵拉、压迫，或者因为体质薄弱，劳累过度以及自身疾病等各种原因导致的损伤，是骨科最常见的疾病。病理变化为软组织损伤产生无菌性炎症改变，如充血、水肿、纤维组织增生和粘连等。韧带可能撕裂或断裂，刺激、压迫神经末梢，引起疼痛。临床表现包括疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等。

软组织损伤分为开放性软组织损伤和闭合性软组织损伤：开放性软组织损伤是一种伤口与外界相通的损伤，其受伤部位皮肤或黏膜破裂，有组织液渗出或血液自创口流出，常见的有擦伤、撕裂伤、刺伤、切割伤等；闭合性软组织损伤是指一种受伤部位无裂口与外界相通的损伤，其受伤部位皮肤或黏膜完整，损伤时的出血积聚在组织内，常见的有挫伤、肌肉拉伤、关节韧带扭伤、滑囊炎、腱鞘炎等。

一、软组织损伤概述

软组织损伤后，局部均伴有不同程度的疼痛。其程度与损伤的性质和程度，受伤部位神经的分布及炎症反应的强弱有关。损伤范围越广，程度越重，疼痛越明显。另外也可在神经分布区或肌肉触发点的远隔部位出现疼痛。患者对疼痛耐受程度和精神状况也可对疼痛有一定影响。

急性软组织损伤时，组织疏松及血管丰富的部位因局部软组织内出血和（或）炎性反应渗出可致明显肿胀。与此同时，由于组织间的淋巴管有损伤阻塞，渗出液及排出液排出受阻，受损组织周围可形成炎症水肿。

软组织损伤后，早期是因为疼痛或肌肉、韧带、内脏等损伤导致肢体不能发挥其原有功能。后期因为软组织不能完全再生，瘢痕形成，局部粘连，骨化性肌炎，关节挛缩和肌肉失用性萎缩造成的肢体功能障碍。

闭合性软组织损伤受损的皮肤表面可造成瘀斑，一般在损伤后2～3天出现，由组织内淤血所致，其颜色暗蓝。随着血液成分的吸收和分解，颜色逐渐变为铁血黄素所致的橙色。瘀斑完全消退一般需数周时间。开放性软组织损伤据损伤的性质和程度可以有不同深度的伤口或皮肤擦伤等，受伤部位可造成污染。

软组织受伤时，人体四大体征：呼吸、体温、脉搏、血压均有不同程度的改变。

失血过多或内脏损伤可能会出现休克。

受伤肢体长时间活动不足，则出现肌肉的失用性萎缩。

闭合性软组织损伤后血肿激化产生纤维性粘连，开放性损伤伤口愈合形成瘢痕，都可导致瘢痕增生，引起组织间运动功能不良。

主要原因是周围肌肉力量不均衡；关节囊、韧带松弛；关节本体感觉减退等。此外，制动所引起的失用性肌萎缩会导致解除制动后，关节动力稳定机构功能不良，产生运动中的关节不稳，容易造成再次损伤。

目前，国内外有很多针对软组织损伤的评定系统，但由于软组织解剖结构和功能活动的复杂性，以及在日常生活和体育运动中的重要性，评定的标准很难准确界定，评定的项目难以全面顾及。现列举几种常用的分级标准。

可用视觉模拟量表VAS来测量。在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。疼痛评分分级如下：

0分：无痛。

3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受。

4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受。

7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

目前韧带损伤多采用3度划分法，即Ⅰ度，轻微的韧带损伤；Ⅱ度，韧带的不完全性损伤；Ⅲ度，韧带的完全性撕裂。Ⅰ度韧带损伤时，关节的稳定未受到严重的影响，主要表现为肿胀，运动疼痛。以踝关节周围韧带损伤为例，对韧带损伤分级进行详细的阐述如表1-2-1。

根据软组织损伤情况一般可分为急性损伤和慢性损伤。

根据损伤的病理发展过程，急性软组织损伤大致可分为炎症期、增生期和重塑期三个时期，也可称为急性软组织损伤的急性期、亚急性期和慢性期。

一般指人体软组织受伤后7天以内。扭伤后48小时以血管变化为主。软组织及周边的血管受损出血，会引起附近细胞的缺血死亡，这些死亡的细胞会造成炎症反应，引起患处红肿热痛。过度炎症反应还会导致瘢痕增生过多，影响软组织愈合。

伤后7～21天。此期为受伤软组织的修复期，炎症细胞吞噬坏死细胞残余物，造成纤维细胞增加，且形成大量较弱的胶原纤维，修补患处。

伤后21天～8周。此时新生的软组织已形成，变得更为巩固。受伤后约6～8周，新生的软组织已逐渐可承受正常压力。

急性软组织损伤治疗不当则转化成慢性损伤，但多数慢性软组织损伤是由于长时间反复刺激造成的，这种损伤从一开始即表现为慢性损伤。如办公室人员长期处于某种姿势，肌肉长时间持续收缩，即便停止工作，仍不能恢复舒张状态，有的数小时，有的甚至成年累月，最终造成软组织的疲劳性损伤。医学上称之为静态残余张力。慢性软组织损伤由长时期累积形成，短期内不易察觉，待有明显症状时，已经出现了器质性改变。慢性软组织损伤起病缓慢，现代社会，人们运动减少，静态残余张力性姿势增多，慢性软组织伤疾病也越来越多，积累性损伤会使肌肉纤维、微细血管、韧带轻度撕裂和出血，人体在进行修复过程中会发生粘连和增生，更有甚者肌腱产生继发性钙化或骨化，造成局部疼痛和功能障碍。常见症状：患部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛；患部有压痛点；患部外形无异常；劳累时加重，休息时减轻，适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重；患部活动受限。

二、软组织损伤急性期处理原则

软组织损伤急性期处理一般遵循RICE原则，即为休息（rest）、冰敷（ice）、加压（compression）与抬高患肢（elevation）。

损伤部位的休息和制动可避免软组织进一步损伤。

冰敷对于24小时内的软组织损伤效果显著。使用时应在皮肤上垫一层布或包扎物，以防冻伤。冷敷可降低受伤部位组织温度、减轻疼痛和由之引起的肌肉痉挛，还可使局部血管收缩减少出血量、组织代谢速率减弱、对氧和营养物质的需求减少、炎症反应减弱。

加压可使组织压力升高，从而减少出血和肿胀。对损伤软组织加压可用绷带法。方法是将绷带从肢体远端向近端环绕牢固包扎，加压24小时后去除。

将患肢抬高到高于心脏，远端肢体高于近端的位置。可加快淋巴系统的回流过程，起到消除水肿的作用。

疼痛应采用适宜的止痛药加以控制。

适量的被动活动有助于促进淋巴和静脉回流和减轻肿胀。原则上不要牵拉到关节和韧带。

三、软组织损伤亚急性期处理原则

可使用绷带保护受伤愈合的组织，同时避免过早或激烈的功能性活动，以防伤害到脆弱的新生组织，使炎症反应持续存在。

在综合考虑安全与疼痛的情况下，逐渐由被动活动转化为主动活动，可使组织肿胀得到改善。此外，新生组织可与周围组织发生粘连，因此需通过早期活动牵拉粘连组织以此减少瘢痕增生与组织粘连。

可缓慢进行多角度等长收缩，这样既可保持神经肌肉的紧张度，还可促进淋巴回流，预防软组织粘连和骨质疏松。当软组织愈合渐好，可视情况进行抗阻活动。

在肌力和活动度都慢慢增加后，可进一步尝试简单的功能性活动。

四、软组织损伤慢性期处理原则

软组织受伤一段时间后，可因炎症、肿胀、疼痛、痉挛、制动、粘连、挛缩等问题导致关节活动范围变小。应对其受累关节进行关节松动，受损软组织进行被动的牵伸和按摩，以维持或扩大关节活动度。

此时患肢的活动可由简单慢慢过渡到复杂，单一方向上的活动慢慢过渡为多方向立体的活动，还可缓慢进行承重性的活动，以增加软组织的稳定性，降低软组织再次损伤的可能性。

可增加患肢活动时间，进行肌耐力训练。

在模拟环境下，对患者进行日常生活活动所需的功能训练，为其回归家庭回归社会做准备。

五、软组织慢性重复性损伤处理原则

慢性重复性损伤多数是因为某些肌纤维长时间处于高应力状态所致。通过使损伤组织适当休息，可避免应力增高，从而使已有的软组织损伤不再加重。具体方法：避免致伤动作、纠正不良姿势、关节不负重活动、定时改变姿势等。

可以改善损伤局部血液循环、消除炎症、止疼、缓解痉挛、减少粘连以及促进损伤愈合。

慢性重复性损伤起病隐匿，不易发现，患者发现症状就医时往往损伤时间已经较长，因为疼痛、痉挛、粘连、挛缩等原因容易产生关节活动度减小的问题，因此需要对相关软组织进行牵伸或无痛下主动活动以维持或增加关节活动度，同时可缓解痉挛、粘连和挛缩。

慢性重复性损伤软组织因炎症、疼痛等原因活动减少，造成肌力降低。治疗时可在无痛或轻度疼痛下适当增强关节周围肌肉力量。

目前有局部注射肾上腺皮质激素和应用非甾体抗炎药两种。

非手术治疗无效时可采取手术治疗，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征、腱鞘囊肿等。软组织粘连严重时也可采用手术治疗。