第三节　眼 底 检 查

眼底的检查是眼科医师必须掌握的基本技术，也是诊断玻璃体视网膜疾病的基本手段。

一、 直接检眼镜检查法

白炽灯泡为6V，15W，光源置于手柄内，光线通过检眼镜内的三棱镜折射后，再经被检眼的瞳孔，照射到眼内。由被检眼底反射的光线，在检查者视网膜形成实性正像。放大率为14~16倍，散大瞳孔检查，镜野为17°。令被检眼球转动，可以查见眼底的赤道部。

1. 常规检查眼底的后极部不必散大瞳孔。

2. 一般情况应散大瞳孔检查方能全面了解眼底的情况。青光眼患者慎重散瞳检查。常用散瞳剂为复方托吡卡胺滴眼液（0.5%托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素）1~2滴，20分钟左右瞳孔充分散大，约一个半小时后开始恢复，5~10小时瞳孔可以恢复正常。

3. 在暗室中进行检查 检查者和被检查者对坐或检查者站立于被检查者的右侧，右手持检眼镜，检查被检查者的右眼。站在被检查者的左侧，以左手持镜，检查被检查者的左眼。因为检眼镜的焦距为25cm，这样的位置检查者和被检查者的头可以避开，便于检查。

4. 检查者的另一手牵开被检眼的眼睑，先检查屈光间质是否清晰。将检眼镜置于被检眼前10~15cm处，用+12~+20D透镜片检查角膜及晶状体，再用+8~+10D观察玻璃体，如有混浊物则可见在红色背景内有点状、线状或环状大小不等，形状不同的黑色物，为确定其位置，可令被检眼转动；如混浊物随眼球转动而飘动时，则此混浊物位于玻璃体内。如混浊物不移动，再用移像试验测定是角膜混浊或是晶状体的混浊。

5. 转动透镜片转盘以矫正检查者和被检眼的屈光不正。一般检查者均已配戴矫正眼镜及检查时放松眼的调节，故看清眼底所用的透镜片的屈光度表示被检眼的屈光情况。

6. 按一定的顺序进行检查，方能全面了解眼底的情况，不致遗漏。一般的顺序为：令被检眼向前方直视，先查视盘，再沿视网膜血管的分布检查颞上、颞下、鼻上及鼻下各个象限，同时令被检眼向所检查的方向转动。最后令被检眼向颞侧注视，检查黄斑部。所查见的范围达赤道部（周边部）。如发现不正常的部位应详细、反复检查。也有检查者的习惯检查顺序为；视盘—黄斑部—视网膜血管—各个象限。

7. 眼底病变的测量 以视盘的盘径（DD=1.5mm）测量病变的大小。病变与视盘或黄斑部的距离也用盘径检测。以透镜片的屈光度测量病变的凸凹程度；3D约相当于1mm。

8. 使用滤光片等附件 根据病情的需要选用。

二、 间接检眼镜检查法

均置于头带上，戴在检查者的头部。白炽灯泡为6V、15W置于暗箱内，光线由下方射出，通过可以转动的平面反光镜调整照明的方向。再下方是两个+2D目镜片，按检查者的瞳孔距离可以调整。附加三角形的示教镜可以向1~2位医师进行示教。并备有调节光斑大、小及绿色滤光片的附件。

物镜为非球面镜（aspheric lens），常用+20D的透镜，直径为5cm。检查时，物镜曲度低的一面向被检眼，框上饰白环标记，在暗室中检查易于辨认。并有+28D、+30D等屈光度的物镜备用。

巩膜压迫器（scleral depressor）用金属制成，由头、 颈及体三个部分组成。头为球形或圆柱形，颈长25mm，有一定的弯度，体为桶状或环状，其直径分大、中、小三个型号，检查者按自己的手指选择合适的使用。

物镜置于被检眼前5cm处，成像放大率3~4倍，可视范围37°。

1. 充分散大瞳孔 用复方托吡卡胺滴眼液或用2%后马托品眼药水点眼。

2. 在暗室中进行检查 被检者平卧于检查台上。检查者站立或坐于检查台的床头方位。检查者戴上双目间接检眼镜，扭紧头带。接通电源。调整好瞳孔距离及反射镜的位置。此时检查者的眼睛对暗光已适应。

3. 开始1~2分钟先用较弱的光线并不用物镜检查，此时被检眼的红光背景上可以看清角膜、晶状体和玻璃体的混浊。被检眼明适应后，令被检眼直接注视光源。一般检查者左手拇指与示指持+20D物镜，置于被检眼前5cm，以无名指牵拉眼睑并固定于眼眶缘。

4. 被检眼、物镜及检查者的头应保持相对稳定。初用时检查者容易距物镜太近，如果所见的物像不够清晰，检查者的头应向后略移动一些。如出现复像要调整检眼镜；垂直复像多是检眼镜未戴正；水平位复像则为目镜的瞳距未调好或是距离被检眼太近。

5. 检查后极部眼底 被检眼向正前方注视，光线通过物镜射入被检眼的瞳孔，当看到视盘及黄斑部，再将物镜向检查者方向移动，于被检眼前5cm处，则清晰可见视盘及黄斑部的立体倒像。如有角膜反光影响检查时，则需将物镜稍加倾斜。所见像左右相反，如检查右眼的黄斑像出现于视盘的左侧。上方、下方的像也相反。习惯用直接检眼镜者用间接检眼镜对此种现象较不习惯。

6. 检查眼底其他部位 检查者围绕被检者的头移动位置，被检眼配合转动，物镜及检查者的头随之移动。双目间接检眼镜下所见眼底像为虚像、倒像，上下左右均相反，检查者必须清楚地知道检查的部位及自己站的位置。

检查眼底的周边部：如检查6点位，检查者位于被检者的头顶处，令被检者眼向下看自己的脚。为查周边3点位，检查者站在被检眼的9点位头侧，令被检眼向3点位方向注视。向周边注视时，镜内所见瞳孔呈横卵圆形，此时射入眼内的光线减少，有时需要加强照明。物镜稍向前倾斜容易看到赤道部或其稍前的部分。

7. 检查远周边部眼底（图2-2） 检查锯齿缘及睫状体必须结合巩膜压迫法，金属压迫器戴在检查者右手的中指或示指上，应用方便。检查时，将压迫器的头置于被检眼相应的眼睑表面，如检查上方令被检者先闭合眼睑，再将压迫器的头置于睑板上缘，当睁眼时压迫器的头滑到上眶缘的下缘。检查下方时亦如此法，唯下眼睑较上眼睑窄，压迫较难，压迫器置下眶缘内3~4mm处。检查左右方位的远周边部有内、外眦韧带，压迫更困难，且内眦部对压迫又极敏感，必须检查时，先滴表面麻醉剂，在结膜囊内压迫进行检查。

压迫器可压及角膜缘外6~14mm。检查前应告诉被检者有压迫感，压眼球的力量不应过重，应像用手指测眼压一样。被检眼的眼压正常或患者较敏感时压迫检查可能有困难。视网膜脱离时常为低眼压，压迫检查比较容易。

应将压迫器的头置于眼球弧度的切线，尽可能位于子午线方向与检查者的视线相一致，轻轻地加压。压力为将检查部位推向瞳孔，而不是压向眼球中心。

操作的重点须注意四个方面：①检查者的视线与检眼镜的照明光线；②物镜的焦点；③被检眼的眼位；④压迫器头的位置。这四点需在一条直线上，并且要保持稳定。

角膜暴露时间过长及强光照射可致角膜上皮损伤，检查中注意随时令被检眼闭合眼睑以湿润角膜。眼内占位性病变或有可疑时，近期内眼手术后，忌用压迫法检查。

三、 眼底裂隙灯显微镜检查法

裂隙灯显微镜是眼科必不可少的检查仪器。常规检查眼前段、晶状体及玻璃体的前1/3部。检查眼底必须加用三面反光接触镜（亦称三面镜），或其他特殊物镜。

为塑料制作圆锥形，大的一端为平面，小端为凹面，曲率与角膜相同。检查时接触角膜。三个反光镜面的斜度分别为75°、67°和59°。中央部分检查眼底的后部，所见是眼底的正像。镜面C可检查赤道部至眼底30°处，镜面B检查眼底的周边部，镜面A检查周边眼底和前房角。加用特殊的压陷脚，可以查眼底的远周边部、玻璃体的基底部及睫状体的平坦部，所见为反射像，放大像为10~25倍（图2-3）。

检查眼底的方法：

1. 于暗室中进行，被检眼充分散瞳，结膜囊内滴表面麻醉剂。

2. 被检者坐在裂隙灯前，检查者调整好光源的位置和照射的角度。被检者和检查者均应处在舒适的座位上进行。

3. 在三面镜的角膜面滴甲基纤维素或生理盐水等渗液。装好接触镜进行检查。检查者一手扶三面镜，另一手握裂隙灯的操作杆。边旋转接触镜边进行检查。

4. 三面镜的中央部分所见为后部眼底的正像。通过斜面镜所见是对侧眼底的反射像；如所见3点位眼底系眼底9点部位像，但其上下关系不变。反射镜在6点位，可见眼底12点部位，其左右关系不变。顺序转动三面镜，可以查见整周眼底。

5. 为检查锯齿缘、睫状体的平坦部及玻璃体的基底部，则于三面镜上附加压陷脚。

6. 59°的斜面可以检查房角。

此种非球面接触前置镜常用的有+90D，放大0.76倍，视角94°及+78D放大0.93倍，视角84°，是高倍镜。此外还有+60D、+132D、Super Field、Digital Wide Field等。患者坐在裂隙灯前，检查者手持前置镜，置于被检眼前，裂隙灯的照明0°角检查，可以明确观察到视盘，后部视网膜血管以及黄斑部。尤其可以鉴别黄斑部是为囊样变性或是黄斑部小裂孔以及其他病变，便于观察玻璃体与视网膜关系，散大瞳孔后可查见周边眼底。具有间接检眼镜和裂隙灯显微镜的优点，方法快捷简便，已为视网膜专科医师使用。缺点是反光强，影像倒置，眼球活动，需实践适应。