第二节 麻醉方式的选择
没有一种麻醉方式适合于所有患者和所有术式。麻醉的好坏直接影响手术进程，对于每一位患者，麻醉方式应量身定做。
一、 基本要求
1. 眼球固定、眼睑运动不能。
2. 眼球及其有关附属器被麻醉。
3. 眼压、眶压被控制在允许范围。
4. 控制全身血压。
5. 麻醉过程中不出现心眼反射、恶性高热等并发症。
6. 局麻时患者无紧张恐惧感。
7. 全麻过程平稳，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等。
8. 术后有适当的镇痛时间。
二、 影响因素
表4-1可对患者麻醉方式的影响因素进行评估。分数低的患者可考虑能够承受局部麻醉并获得较好效果，10分以上应考虑全身麻醉。
三、 常用麻醉剂
常用麻醉药物见表4-2。
四、 常用麻醉方法
本书对全身麻醉方法不再赘述。值得注意的是如用氧化亚氮（N2O）麻醉者，如术中注入膨胀气体如SF6、C2F6、C3F8可吸收组织内氮，使气体迅速膨胀致高眼压，容易引起视网膜中央动脉阻塞。但术后N2O 迅速经肺排出体外，气泡立即缩小。故应在使用膨胀气体前10~15 分钟停用N2O或改用其他麻醉方法。
以下仅对玻璃体视网膜手术常用神经阻滞麻醉方式做一介绍。
（球后阻滞）
第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经以及睫状神经。
（1） 患者向鼻上方注视。
（2） 用35mm注射针头由眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面垂直刺入约10mm深，然后转向鼻上方，向眶尖方向斜行刺入达眼球后，进针总深度不超过30~35mm，抽针无回血即可缓慢注入局部麻醉药物，药量2~3ml。突破眶隔和肌圆锥时操作者会有两次明显落空感（图4-2、图4-3）。
（3） 注射毕，闭合眼睑，轻压眼球，间歇加压5~10分钟，加压10~20秒与放松5~10秒交替进行。可促进药物扩散，防止球后出血。
（4） 亦可在表面麻醉下，由颞下穹隆部进针。
（1） 如眼球仍可运动而影响手术，应追加球后注射或对未麻痹的眼外肌行局部浸润麻醉，最多见的是上斜肌。
（2） 注射针眼出血、眼球逐渐突出、结膜下出血则表示有球后出血。间歇加压后出血停止，出血量不大者可继续手术，如出血量大、眼球突出致闭合困难则应取消手术，局部加压包扎。2~3天后再考虑手术。
（3） 局麻药物如注射在Tenon囊与眼球之间会出现眼压明显升高，如无眼球突出及出血斑等情况，可等5~10分钟随药物扩散自行缓解。需检查球后麻醉效果，必要时追加麻醉。
（4） 极少数病例因进针过深对视神经直接损伤或达视神经管造成视神经压迫性缺血。检查时可见视盘及视网膜水肿，视网膜内、前出血，甚至玻璃体积血。视神经鞘内出血可导致视网膜中央静脉阻塞。可用CT或B超证实，应尽快行视神经鞘减压术改善预后。
（5） 眼球穿破为严重并发症，大多数可及时发现。应于穿孔处行冷凝及外加压手术。
（6） 对于高度近视患者针头绕过赤道后不要上翘而向眶尖方向，以稍低为好以免刺破后巩膜葡萄肿，但应将药量加至4~5ml。
（1） 于眶下缘上距外眦1cm处下睑皮肤面作一皮丘，由此刺入皮下在眼轮匝肌内注射1ml药物后沿眶下壁向眶内水平刺入达眼球赤道部时回抽后注射1ml局麻药，然后针头稍向内上方前进深达3.5cm后注射1~1.5ml药物。
（2） 于眶上切迹下上睑皮肤面作一皮丘，由此同上在眼轮匝肌内、下各注射1ml药物，以示指将眼球向下推移后，将针头向眶内刺入1cm后注射1ml药物，沿眶壁达赤道部再注射1ml药物，最后向眶上裂方向深入达3.5cm，再注射1ml局麻药物。
（3） 注射毕，闭合眼睑，轻压眼球，间歇加压5~10分钟，加压10~20秒与放松5~10秒交替进行。可促进药物扩散，防止球后出血。
（1） 如眼球仍可向下、外运动则应在下睑注射点追加药物；如可向内、上运动则应在上睑注射点追加注射。
（2） 其余并发症同球后注射，但大多数认为此法比球后注射安全。
此法可较好麻醉各眼外肌和上睑，注射时和手术后疼痛轻，近年在欧美等国较为流行。
（1） 嘱患者正视前方，因Grizzard认为传统内上注视使针头刺入视神经的机会加大（图4-6）。
（2） 向结膜囊内滴入少许局麻药物。用长32mm的27G注射针头由眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面垂直刺入约10mm深，注射药物2ml；然后转向鼻上方，向眶尖方向斜行刺入达眼球后，抽针无回血即可缓慢注入局部麻醉药物，药量2~3ml（图4-7、图4-8）。
（3） 换16mm长注射针头，由泪阜处进针向上与视轴成45°角（图4-9、图4-10），进针约10mm，注入药物3ml。
球后注射所发生并发症均可发生，但大多数认为此法比球后注射安全，且获得麻醉效果好。
五、 特殊患者的麻醉方式选择
1. 一般选择全身麻醉，以面罩吸入麻醉和静脉麻醉为佳。可加以局部麻醉减少全麻用药量，并延长术后镇痛时间。
2. 成人术前6小时禁食水，儿童易脱水，故因根据年龄适当缩短禁食水时间。
3. 儿童尤其是新生儿体表面积与体积比之比例大，麻醉过程注意保温。
4. 麻醉前出现低热，要区分是否为禁食脱水、情绪紧张或是哭喊所致，还是疾病先兆。如确诊为上呼吸道感染等疾病，应推迟手术2周。
5. 12岁以下儿童由于手术中对眼肌的牵引，易发生心眼反射。故麻醉时要多加注意。
6. 1~2岁小儿不应使用吗啡。而阿托品和东莨菪碱对减少呼吸道分泌物，治疗心眼反射所致心动过缓有积极作用。
1. 对于伤口较大的眼球穿孔伤用表面麻醉加局部麻醉是不恰当的，应在全麻下手术，以免眼内容物脱出。
2. 眼外伤急症患者常未禁食。如果情况允许，待禁食6小时后手术。如病情不允许则可采取如下方法：
（1） 术前45分钟静脉给甘露醇，可减轻琥珀胆碱所致眼压升高。
（2） 麻醉诱导时静脉给10~20mg氯胺酮及3~6mg箭毒。可防止眼外肌阵发性收缩。
（3） 供氧3~4分钟后，按4~6mg/kg静脉给硫喷妥钠。
（4） 80~120mg琥珀胆碱和利多卡因1mg/kg或芬太尼1~1.5μg/kg，也可两者联合使用。
（5） 患者丧失意识后气管插管，加压环状软骨防止食道反射。
1. 精神病患者。
2. 智力低下、不合作者。
3. 频繁咳嗽，排除手术禁忌证者。
4. 癫痫患者。
5. 疼痛性关节炎、脊柱炎患者。
六、 强化麻醉方式选择
对于视网膜脱离手术采用球后或球周麻醉，均能达到较好的麻醉效果。如采用球后麻醉再结合球周麻醉的上注射点注射，麻醉效果更好。对于手术时间较长，手术较复杂者可采取以下措施以增强麻醉效果：
1. 在麻药中加入1︰1000的肾上腺素，一般10ml麻药中加肾上腺素3~4滴即可。同时加强散瞳效果，但对高血压及高龄患者应慎用。
2. 对于多次手术，术区瘢痕多的眼，在麻药中加入透明质酸酶可加强麻醉药物的渗透性，加强麻醉效果。一般10ml麻药中加入750单位透明质酸酶。
3. 应用混合麻醉剂。常用的2%利多卡因与0.75%罗哌卡因按1︰1或2︰1 的浓度混合，麻醉作用迅速，效果确实，维持时间长。
4. 联合用药。对于精神高度紧张或多次手术、眼球后部手术者可采用强化麻醉，达到安定镇痛加强局麻效果。
强化麻醉是将人工冬眠药物应用在麻醉中，减低机体对手术时的创伤、失血等不良有害反应，增强其他麻醉药或麻醉方法的效果，减少全身或局部麻醉药用量的方法。具有镇痛催眠作用，使患者安定合作，降低或解除手术操作引起的不适和反应。
用于手术前用药，术前1小时肌内注射哌替啶、 异丙嗪合剂1/2或冬眠1号1/2（氯丙嗪25mg、哌替啶50mg、异丙嗪50mg）。
手术开始时给哌替啶100mg加异丙嗪50mg或冬眠1号1/4~1/2静脉注射。术中亦可分次静脉注射，如哌替啶异丙嗪合剂1/2~1/4分次静脉注射加强其他麻醉效果作维持麻醉用。
哌替啶异丙嗪合剂加入5%葡萄糖盐水250ml中静脉滴注，以达维持麻醉目的。
若采用静脉注射和肌内注射相结合，安全效果好，且作用时间长。年老体弱、严重贫血、血容量不足、心血管功能低下、呼吸功能低下者应慎用。使用冬眠1号注射后可发生直立性低血压。因此注药前应先让患者小便，注射后不能再站立行走，必须卧床持续6~8小时。另外术中患者睡眠较深时常不自主地活动头部，影响手术操作。
（田蓓）