第二章 颜面部及颈部异常
第一节 唇裂与腭裂
1.唇裂伴或不伴腭裂发病率约为1/700，其中唇裂具有明显的种族特异性。
2.65%～73%的口面裂可通过二维超声发现；腭裂在三维超声中显示清晰。约70%的唇腭裂孕期不伴有其他异常，30%伴有其他畸形和/或发育迟缓。
3.唇腭裂与400多种单基因遗传病有关，对唇腭裂病例，应获取详细的家族史，父母双方应检查是否存在腭垂裂，牙齿缺失等。一旦确诊，应及时转诊至三级医疗机构，产前应考虑行染色体核型、荧光原位杂交技术或染色体微阵列芯片等遗传学检测。
4.唇腭裂患儿出生时应接受全面的体格检查和遗传学检查，需要进行多学科综合诊疗，尤其在喂养和营养补充等方面。手术治疗的时机取决于患儿唇腭裂的类型。
5.对唇腭裂远期评价应包括面中部发育不全、面部外形、牙齿变异、语言障碍和听力障碍等。
唇腭裂是孕早期常见的面部畸形，在所有的口面裂中，唇裂伴或不伴腭裂占60%～75%，单纯腭裂占25%～40%，80%的唇腭裂是单侧的，其中左侧发病率是右侧的2倍。
唇裂伴或不伴腭裂的发病率约为1/700，且具有明显的种族差异，美洲印第安人的发病率最高，约为3.6‰；其次为亚洲人，约为1.5‰～2‰；白人约1‰；黑人最低，约为0.3‰。单纯腭裂较少见，其发生无明显种族差异。唇腭裂在女性中的发病率是男性的2倍。
口面裂是面部中胚层细胞异常迁移分化引起的，唇与腭在胚胎7～12周时形成。两侧的上颌突向中线方向生长，并与内侧鼻突向下生长融合形成人中的球状突，最后融合形成上唇。两侧下颌突向中线方向生长并在中线融合形成下唇、下颌骨、牙及下颌软组织。上颌突和下颌突相联合形成口角部。腭由内侧鼻突的球状突和上颌突的腭突发育并融合而成。两侧球状突形成前颌突，在中线融合形成原发腭，构成硬腭前方的小部分。两侧上颌骨的腭突向中线生长并融合，向前生长在切牙孔处与原发腭融合形成继发腭，这包括大部分的硬腭、尖牙的牙槽骨和全部软腭。鼻腔和颌面部未融合导致了伴或不伴腭裂的唇裂，融合过程受中胚层细胞数量，迁移率，迁移距离等因素综合影响。
可以在冠状面上得到最佳显示，表现为一侧或双侧上唇连续性中断，中断处为无回声暗带，可延伸达鼻孔，引起受累鼻侧鼻孔变形。Ⅰ度唇裂，仅在红唇部显示中断，裂口较小，容易漏诊。裂口未达鼻孔者多为Ⅱ度唇裂，两侧鼻孔对称，不变形。若整个上唇至鼻底完全裂开，两个鼻孔不对称时常为Ⅲ度唇裂（图2-1）。
除唇裂征象外，可以在上颌骨横切面上看到牙槽突回声连续性中断，正常弧形消失。裂口处乳牙排列不整齐，牙槽突裂的裂口一般在侧切牙和尖牙之间。
可见双侧唇及牙槽突连续性中断，在鼻的下方可见一向前突起的强回声团块，即为颌骨前突。
在超声图像上很难显示出直接征象。
超声表现为上唇及上腭中部连续性中断，裂口宽大，鼻结构明显异常，常伴有全前脑和中部面裂综合征，前者表现为眼距过近，后者表现为眼距过远。
多与羊膜束带综合征有关系，表现为严重的面部及唇变形，裂口形态不规则，形态异常，可发生在唇的任何部位。
正中唇腭裂首先需要与正常人中鉴别，其次要排除口面指综合征Ⅰ型、额鼻发育不良，此外要注意有是否存在颌骨前缺失，以排除前脑无裂畸形。
典型的唇腭裂都是多因素的，其中一部分与遗传或环境因素有关（表2-1）。孕期吸烟、饮酒可能通过基因-环境交替作用增加唇腭裂发病率。一些药物也可以诱发唇腭裂，包括可的松、地塞米松、链霉素、沙利度胺和苯妥英钠等。单纯唇腭裂的发生可能与环境暴露引起的基因多个位点改变有关（表2-2）。
遗传因素所致的唇裂、腭裂具有家族发病倾向，遗传方式主要为多基因遗传。对唇腭裂高发家系进行遗传分析发现，其亲属发病率的高低与血缘关系远近有相关性，与先证者血缘关系越近的患病率越高，遗传方式表现为明显的家族聚集现象，符合多基因遗传。
目前对疑似唇腭裂的病例，需要请超声科有经验的医生进行全面产前筛查，以排除其他畸形可能。一旦确诊，尤其伴有其他畸形时，需要做产前核型检测。约70%的唇腭裂患儿无其他症状，其余30%伴随其他畸形或生长发育迟缓。某些遗传综合征中也可以合并唇腭裂，比如13-三体综合征、18-三体综合征、21-三体综合征等。在明确核型后，13-三体综合征的唇腭裂（尤其正中裂）发生率为75%，18-三体综合征为15%，21-三体综合征为1.5%，需要进一步荧光原位杂交技术或染色体微阵列芯片在分子细胞遗传水平检测有无22号染色体微缺失，以排除DiGeorge综合征，Shprintzen综合征等遗传综合征。目前已知400多种疾病与口面裂相关，如 Goldenhar综合征（面、耳、脊柱发育不全）、Pierre-Robin综合征、DiGeorge综合征和Shprientzen综合征（腭-面-心综合征）等，其他常见遗传综合征见表2-2。
干扰素调节因子-6（interferon regulatory factor-6，IRF-6）编码的IRF-6基因位于染色体1q32-41，是Van der Woude（VWS）综合征的致病基因，该病是一种常染色体显性遗传性唇腭裂。Leslie等建议将IRF-6作为验证唇腭裂严重程度的基因标记。约有2%单纯唇腭裂存在MSX1基因点突变，可以直接通过基因测序明确诊断。转化生长因子-α（transforming growth factor alpha，TGF-α）编码TGF-α的基因定位于2p13，研究显示该基因与非综合征型唇腭裂相关。而目前TGF-β被确定为腭裂的遗传危险因素。Tang等对大样本病历对照进行荟萃分析结果表明，特别是亚洲人群中TGF-β3基因多态性可能会增加非综合征型唇腭裂的易感性。肌节同源盒基因1（muscle segment homeobox gene 1，MSX1） MSX1定位于染色体4p16，作为核转录因子是器官发育过程中的主调控基因，主要表现为唇腭裂、颅面畸形及牙发育不全等。Gurramkonda等研究表明，印度南方非综合征型唇腭裂患者MSX1基因（rs11726039）位点多态性与疾病发生呈正相关。
在产后患儿的随访中发现，单侧唇裂伴有其他严重畸形的概率明显增加7%，因此，产前发现唇腭裂时，还需进行详细的超声检查。由于胎儿期皮肤伤口可完全修复而不留瘢痕，因此曾主张在宫内修复面裂，不过到目前为止，大多数研究仍集中在动物模型上。
单侧唇腭裂的胎儿可选择社区医院分娩，而伴有多发畸形的胎儿应在设备完备的医疗机构进行分娩，这有利于新生儿的复苏和诊疗。建议父母在孕期就应尽早去新生儿颅面外科就诊，以决定新生儿出生后的手术时机和方式。
手术治疗的时机取决于患儿唇腭裂的类型。对于单侧完全性唇腭裂患儿，出生一个月内即进行初次唇鼻修补术，4～6个月后进一步手术修复；对单侧或双侧不完全性唇腭裂，可在出生后两周进行口腔正畸治疗，在出生后6个月内进行唇鼻修补术；双侧完全性唇腭裂需先行上颌矫正，4～6个月再行双侧唇鼻裂修补和牙槽闭合术。通常选择在1岁前手术修复软腭和硬腭。75%～85%的患儿的语言能力在术后可恢复至正常；小部分腭咽闭合不良患儿需在3～7岁时再次手术，术后正常说话的比例为90%～95%。
不伴有其他结构畸形的单纯唇腭裂预后较好，可通过手术修补治愈。但正中唇裂及不规则唇裂常预后欠佳。唇腭裂伴有其他结构畸形者，其预后取决于伴发畸形的严重程度。
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