第九节　脑脊膜膨出

1.原始神经管闭合不全将发生脑膨出；根据膨出物及缺陷发生的部位分类，膨出物可为脑脊膜膨出、脑组织膨出、脑脊膜脑膨出等；可为枕部脑膨出、顶部脑膨出、前部脑膨出。

2.脑膨出是一组临床表现差异很大的疾病。环境因素也在脑膨出发病中起一定作用，也有脑膨出与染色体异常相关的报道；单基因因素只与合并其他畸形的脑膨出有关。

3.判断膨出部位和膨出脑组织多少至关重要，与预后相关。预后取决于膨出物的部位、内容及是否合并其他严重畸形，婴儿死亡多由于合并的异常及手术失败所致。

脑膨出（cephalocele）是指脑组织连同其被覆的硬脑膜经颅骨缺损区膨出颅外。一般以枕部、顶部、前额、鼻部、眼眶和颅底区好发。

在活产儿中的发病率为1/2 000，男女无差别，但有种族和地域差异。

神经褶在受孕后20天开始发生，到第4～6 周时，原始神经管在中线闭合。如果原始神经管闭合不全将发生脑膨出。颅部的神经管闭合不全，除影响颅骨、脑膜形成缺陷外，常伴有脑的发育异常，如脑积水、小脑畸形、胼胝体发育不良等。由于大多数脑膨出包含有发育成熟的神经组织，如脑皮质或小脑，两者都是在神经管闭合后形成的，因此推测脑膨出发生与其表面间充质组织发育异常有关，后者造成颅骨缺损，一般发生在胚胎8～12周。不伴脑膨出的头皮或颅骨先天性缺损，则可能发生在更晚的时期。脑膨出可以根据膨出物及缺陷发生的部位分类，膨出物可能是脑脊膜膨出、脑组织膨出、脑脊膜脑膨出等；膨出部位可为枕部脑膨出、顶部脑膨出、前部脑膨出（又细分为前额部、前顶部、基底部脑膨出）。

超声检查可在妊娠12～13周发现（图1-21）。小脑膨出最常见（图1-22）。超声图像可见颅骨旁包块，75%在枕部，12%在额部，13%在颞部。膨出包块可为液性、实质性或交界性。如果脑组织膨出过多，可出现小头畸形。有时超声检查可见颅骨光环呈现“柠檬征”。常合并脑积水。有时脑膨出为羊膜带综合征引起。孕期羊水可正常或过多。

图1-21　枕部脑膨出

妊娠15周，胎儿头颅横切面显示颅骨光环连续性消失，近枕骨部缺损，部分脑组织及脑膜膨出呈囊状（箭头）

图1-22　枕部脑膨出

妊娠22周，超声图示胎儿头颅横切面显示颅骨光环不完整，枕后部分颅骨缺失，小脑组织完全膨出（箭头）

对于小的或因胎儿位置显示不清的病变可以做MRI检查，帮助明确诊断（图1-23）。MRI可见到颅骨缺损及由此膨出的脑组织、脑血管及硬脑膜组织信号的肿物。

图1-23　胎儿脑膜膨出

妊娠27周，MRI矢状位示枕骨局部骨质缺损，囊状结构外突（箭头）

水囊瘤则起源于颈部，基底部宽大，内有间隔，多合并软组织水肿或胎儿水肿。

颅骨完整、脑组织正常时提示软组织损害。根据病灶大小、边界、回声、血流信号及其频谱波形等加以区别。

这些有时与脑膨出超声表现相似，但都无颅骨缺损可以作为鉴别。

1.脑膨出是一组临床表现差异很大的疾病。枕部脑膨出一般归于神经管缺陷，但也可能是一些遗传综合征或非遗传综合征的一部分。环境因素也在脑膨出发病中起一定作用，例如一些致畸因子在动物实验中复制了脑缺失模型。最近有研究发现，母亲肥胖是脑膨出的高危因素。目前有脑膨出与染色体异常相关的报道，如5q15 缺失、部分21q22.3缺失、14-三体综合征嵌合、1q31.3q32.1三体综合征嵌合体等，因此应建议孕妇产前诊断，行染色体核型分析和染色体微阵列芯片检测。

2.单基因因素只与合并其他畸形的脑膨出有关，最典型的是Meckel-Gruber综合征和Joubert综合征，脑膨出是这两种综合征的表现之一。Meckel-Gruber综合征以枕部脑膨出、严重的多囊肾以及轴后性多指/趾为主要特征。呈常染色体隐性遗传，具有高度的遗传异质性，目前已知的与该病相关的致病基因有：MKS1、TMEM216、TMEM67、CEP290、RPGRIP1L、CC2D2A和NPHP3，分别位于不同染色体上。

3.Joubert综合征是一种常染色体隐性遗传病，表现为小脑蚓发育不全/发育不良和共济失调、肌张力过低、眼运动障碍和新生儿呼吸失调。Joubert综合征的另外一种形式出现视网膜发育不良和囊性发育不良性肾病，叫“小脑-眼-肾综合征”。此外，尚可有多指/趾畸形、舌部肿瘤等。其致病基因众多，遗传方式多种（表1-9）。

表1-9　不同Joubert综合征的致病基因（1-23）

AR：常染色体隐性遗传病；AD：常染色体显性遗传病；XLR：X连锁隐性遗传病

4.另有报道，一例左侧脑膨出合并中耳、内耳发育不良而失聪的患儿，发生fibrillin-2 基因显性突变；一例产前发现枕部脑膨出、小脑蚓部发育不良、脑积水的病例发生DAG1 基因的移码纯合 c.743delC。

超声仔细观察是否合并其他结构畸形。小孕周建议终止妊娠；若继续妊娠，产科处理取决于疝出的脑组织量及伴发的其他畸形情况。理论上，剖宫产能降低分娩时脑组织的损伤。

手术原则是切除或缩减疝出的内容物和脑脊膜，修复骨质缺陷。手术应尽早实施，防止外界因素对疝出物进一步损伤。面部的膨出同时要做整形手术。基底部膨出一般选择经鼻的内镜手术。

预后取决于膨出物的部位、内容及是否合并其他严重畸形，婴儿死亡多由于合并的异常及手术失败所致。膨出多量脑组织的病例预后差，文献报道的死亡率为44%，智力障碍率为91%，而只有脊膜膨出的病例，存活儿智力障碍发生率为40%。合并脑积水对智力发育的影响尚存争议，一项研究发现无明显影响，另一项研究发现，86%的脑脊膜膨出无脑积水病例IQ在70以上，但合并脑积水时达到相同IQ水平的只有50%。合并小头畸形的病例预后不良。另外，枕部膨出比前部膨出的病例预后差；前部膨出容易引出面部畸形、视力缺陷和嗅觉缺失，后部膨出因容易波及脑干，往往导致发育障碍。

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