第三节 压疮分类的临床意义
一、压疮分类的临床意义
压疮的分类具有重要的临床意义,我们这样对压疮进行分类的目的和好处为:不同类型的压疮,临床采取的治疗方案完全不同。根据不同的压疮类型,我们会采取相应的不同的治疗措施,即个性化的治疗方案。这样的分类几乎涵盖了临床所能遇到的所有压疮,以及目前治疗压疮所能采取的所有方法和措施,为临床科学地有针对性地治疗压疮提供了可操作的理论依据,极大地满足和方便了临床治疗压疮的客观要求。
二、压疮的分类与相应的治疗流程
治疗流程:仅用普通换药方法即可治愈(图1-21)。
这类压疮创面直径一般≤3cm,溃疡最深可达软组织全层,一般无坏死性筋膜炎存在。根据其发生的部位及深浅程度不同,可分为:①常见部位小面积压疮;②特殊部位小面积压疮:根据压疮创面的伤损表现,进一步分为特殊部位的干性坏死性压疮、特殊部位压疮的溃疡创面、特殊部位压疮的肉芽创面3个亚型,每一个亚型都有相应的治疗方案。
对于常见部位的小面积压疮,若软组织全层坏死、创面不干净,可以先行ENPD治疗;待创面干净后,再行坏死组织切除手术、牵拉减张组织重建术闭合创面(图1-22)。
对于特殊部位的干性坏死性压疮,则仅用碘伏纱布无损包扎法包敷治疗即可(图1-23)。
对于特殊部位压疮的溃疡创面,因创面不干净、坏死组织未完全液化,则可先行封闭式负压引流术(ENPD)治疗;待创面干净后,再用水胶体类敷料贴敷换药治疗即可治愈(图1-24)。
对于特殊部位压疮的肉芽创面,由于创面上的坏死组织液化完全、创面床被肉芽组织覆盖,仅用水胶体类功能敷料贴敷治疗即可(图1-25)。
扩创术后,可用水刀直接清除坏死组织,再行牵张负压治疗,即“分次减张,逐步缩小,负压引流,同步洁净”。通过“边减张、边洁净”的治疗模式,将会使压疮创面干净,无分泌物,坏死组织完全液化,肉芽组织增生良好,压疮创面上、下两侧的软组织张力降低松弛,最后行皮肤牵张吻合组织重建术使压疮愈合,这是治疗绝大多数圆盘状压疮较重要且常用的方法和经典治疗流程(图1-26)。另外,还有两种情况不能通过拉合手术闭合创面:一是压疮创面太大(一般创面直径>10cm),不能采用拉合手术的方法治疗(即拉不上);二是压疮创面的轴形方向与皮肤的纹理方向垂直,不适宜用拉合手术的方法(即不能拉)。前者则需采用植皮手术的方法,后者多行皮瓣转移成形术治疗。
对于绝大多数窦腔性压疮,我们采用循环冲洗负压引流的方法,进行微创治疗。常规清创、消毒创面后,于窦腔内留置冲洗管,若窦腔较大,也可将部分护创材料置于窦腔之内,进行循环冲洗、负压引流治疗。一边冲洗一边引流,通过数个疗程这样的治疗,待窦腔内含有毒素的坏死组织液化引流干净时,负压状态下增生的肉芽组织就会填满窦腔,最终使窦腔闭合、压疮治愈(图1-27,图1-28);而对于髋部的腔隙型压疮,若患者基础条件许可,也可以行皮瓣转移成形术进行治疗,手术常采用“V”形皮瓣推移术或三叶皮瓣会师术(图1-29)。
由于其临床表现相对复杂,往往有潜行性坏死性筋膜炎存在,其腔隙的窦口和圆盘状压疮的创面相通,治疗应结合窦腔性压疮和圆盘状压疮的治疗原则。扩创术后,早期对窦腔的治疗应重点进行循环冲洗、负压引流治疗,待坏死性筋膜炎完全控制、窦腔干净、无分泌物后,则可按圆盘状压疮的治疗原则进行治疗(图1-30)。
【注】
混合型压疮的治疗,不必等压疮内窦腔完全闭合后再行闭合创面的手术。只要窦腔内的坏死组织液化干净、无分泌物,即可进行收口治疗,这点应引起临床医师的注意。
对于绝大多数圆盘状压疮,一般通过圆盘状压疮的经典治疗流程,均可达到理想的治疗效果。但还有一部分圆盘状压疮,则不能通过或不适宜用皮肤牵张吻合术来治疗。
这种压疮多由于压疮创面较大、压疮周围皮层组织的牵张效果有限,不能通过拉合手术闭合创面;或皮肤纹理与压疮创面的轴形方向不一致,不宜行牵张术。加之患者家属不同意或是患者本身不能耐受有创手术,而形成了压疮的晚期肉芽创面。
对于以上两种情况所产生的压疮后期肉芽创面,应采取如下方案进行治疗:
这种方法既利用了水胶体敷料可改善压疮创面的血液循环、促使上皮细胞增生的作用,又解决了水胶体融化后容易使敷料“滑移”不易固定的弊端,同时还有利于创面的引流,这是通过ENPD在创面上的“固定”作用来实现的(图1-31)。
对于不适宜用ENPD治疗的压疮后期肉芽创面的患者,则可以用水胶体功能性敷料+无损包扎缝合固定法进行治疗(图1-32)。
由于现在有了聚氨酯泡沫敷料,所以,上述水胶体功能性敷料+无损缝合包扎法,则完全可以由水胶体功能性敷料+聚氨酯泡沫敷料代替治疗。水胶体功能性敷料贴敷好后,外再用大规格聚氨酯泡沫敷料固定保护,效果更佳。
