第五节 白内障术后发生眼内炎专家共识
为了规范白内障术后眼内炎的诊疗，中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组于2010年达成《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识》，内容如下：
一、白内障术后发生眼内炎时应采取的措施
1.必须检查视力。
2.进行眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查及B超检查，行白细胞计数、C反应蛋白测定等辅助检查。前房水浑浊程度分为轻、中、重、极重4级，用+～++++表示。
3.在确诊时必须鉴定致病菌，并行药物敏感性试验。最理想的采集标本应包括泪液、前房水（0.1～0.2ml）及玻璃体液（0.1～0.2ml），其中玻璃体液的细菌检出率最高。
4.针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案：第1阶段：仅前房中度浑浊，未见前房积脓和玻璃体混浊，需密切观察，必要时可采用前房抗生素灌洗和（或）辅助疗法。第2阶段：出现前房积脓，B超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射联合辅助疗法。在临床实际应用中，每4～6小时观察1次病情；对于病情进展迅速者，需每2小时观察1次病情，并根据病情发展阶段，不断调整治疗方案。
二、局部给药的药物配备方法
1.选用万古霉素（每瓶0.5g）、头孢他啶（每瓶1g）。
2.溶解 从50ml的生理盐水瓶中吸取5ml用于溶解药物，得到溶解原液。
3.稀释 用余下的45ml生理盐水稀释5ml溶解原液（稀释10倍），得到溶解稀释液，浓度为万古霉素（10g/L）、头孢他啶（20g/L）。
4.应用方式 得到的溶解稀释液将用于不同的治疗方案：①分别吸入1ml注射器中，各0.1ml玻璃体内注射；②分别吸入1ml注射器中，各1ml加入500ml眼用平衡盐液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗、玻璃体内灌流。高浓度的万古霉素和头孢他啶混合，溶解液会出现混浊。
三、治疗方式
为针对疑似病例、早期病例的治疗或在实施玻璃体手术前的初期治疗，不必连日给药，建议3天注射1次。目前治疗眼内炎最适合的玻璃体注射用药方案：①10g/L万古霉素0.1ml+20g/L头孢他啶0.1ml；②10g/L万古霉素0.1ml +4g/L阿米卡星0.1ml；③10g/L万古霉素0.1ml +22.5g/L头孢他啶0.1ml。将按上述方法配制的溶解稀释液吸入1ml注射器中，0.1ml玻璃体内注射。
是最根本的治疗方法。当玻璃体出现炎性混浊，患者视力为光感、更差或呈进行性下降时，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议采用玻璃体手术。手术时先采集前房水和玻璃体原液，术中使用万古霉素和头孢他啶灌注液灌流，并进行前房灌洗，要求完全切除玻璃体，注意术中并发症。前房灌洗及玻璃体内灌流应按照上述局部给药的药物配备方法配制溶解稀释液，分别吸入1ml注射器中，各1ml加入500ml眼用平衡盐液或其他眼用灌注液中。
结膜下注射，建议每天1或2次，使用溶解稀释液，剂量为10g/L万古霉素0.5ml（在由美国国家眼科研究所进行的眼内炎玻璃体切割术研究中则为50g/L万古霉素0.5ml）和20g/L头孢他啶0.5ml（在由美国国家眼科研究所进行的眼内炎玻璃体切割术研究中为200g/L头孢他啶0.5ml）。可考虑选择性使用。
滴眼液滴眼，每天5～8次，滴眼液应按照上述局部给药的药物配备方法配制溶解稀释液，浓度万古霉素为10g/L（在由美国国家眼科研究所进行的眼内炎玻璃体切割术研究中万古霉素为50g/L），头孢他啶为20g/L。抗生素选择应注意广谱、敏感、低毒和高角膜穿透性，或建议直接使用0.5%左氧氟沙星滴眼液，睡前使用同类抗生素眼膏。散大瞳孔药物，如1%阿托品滴眼液，每天2或3次；0.5%托吡卡胺滴眼液，每天4～6次。由于自行配制滴眼液的有效性和安全性难以确定，因此常温条件下可保存24小时，3～5℃条件下可放置7d，但建议尽早用完。
静脉滴注和口服抗生素。大多数抗生素通过静脉和口服很难穿透到玻璃体内，静脉滴注和口服抗生素仅可作为辅助疗法。静脉滴注的抗生素首选万古霉素（每天2次，每次1.0g）+头孢他啶（每天3次，每次1.0g）。口服的抗生素可选用左氧氟沙星（每天3次，每次100～200mg）。根据细菌培养和药物敏感性试验结果，进一步调整治疗方案。
玻璃体内注射地塞米松（无防腐剂）0.4mg，严重者可注射泼尼松（每天每公斤体重1mg）。成年患者口服泼尼松（每天1次，每次50mg）或静脉滴注甲泼尼龙（每天1次，每次40mg）。或静脉滴注甲泼尼龙（每天1次，每次40mg）。
使用万古霉素+头孢他啶灌注液充分灌洗前房。灌洗液浓度建议万古霉素为0.02g/L，头孢他啶为0.04g/L。采用上述方法配制的溶解稀释液，分别吸入1ml注射器中。各1ml加入500ml眼用平衡盐液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗。
四、临床注意事项
1.对拟诊感染性眼内炎的患者，应入院进行严密观察，以进一步明确诊断并给予治疗。
2.原则上结膜下注射、滴眼、静脉滴注、口服均为辅助疗法。
3.临床实践中，应根据病情的变化，不断调整治疗方案。
4.在治疗的各个阶段，除裂隙灯显微镜观察外，需结合B超检查结果综合判断病情。
5.根据细菌培养和药物敏感性试验结果，适时调整用药方案。
6.若患者对头孢菌素类抗生素过敏，可选用庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南等药物。
7.确诊为眼内炎后，基层医院眼科医师可在进行必要的处理后，将患者及时转入上级医院进行进一步治疗。
（杨朝忠 卢 弘 郑曰忠 王 清）