第七节 颈淋巴结清扫术
甲状腺根治性切除是对甲状腺恶性肿瘤患者施行患侧甲状腺(包括甲状腺峡部及对侧甲状腺大部)及颈部区域淋巴结的广泛切除术。手术范围除甲状腺本身的处理外，还包括颈淋巴结清扫，按其清除范围可分为3类，即经典式颈淋巴结清扫术、改良式颈淋巴结清除术和中央区淋巴结清扫术，分别介绍如下。
一、根治性颈淋巴结清扫术
根治性颈淋巴结清扫术也称为传统的颈淋巴结清扫术：是在肿瘤切除的同时，完整切除颈部淋巴组织、脂肪结缔组织和肌肉、颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等，保留颈总动脉及颈内、外动脉和迷走神经、喉返神经的颈淋巴结清扫术。
1.浸润型乳头状腺癌。
2.浸润型滤泡状腺癌。
3.髓样癌。
1.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。
2.已有远处转移者。
3.未分化癌。
气管内插管全麻。
将头转向对侧以充分显露颈外侧及后外侧。
原手术为甲状腺弧形探查切口，手术中证实为甲状腺癌的情况多见，多采用L形切口进行颈淋巴结清扫术，这时可沿胸锁乳突肌后缘向上延伸即可〔图 17-51〕。
按计划的切口线切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿颈阔肌深面用剪刀或电刀锐性游离皮瓣。游离皮瓣范围：后侧方至斜方肌前缘，前方至颈正中线，上方至下颌骨下缘，下方至锁骨上缘。注意游离上方皮瓣时，勿伤及面神经下颌缘支。一般应在下颌骨下缘至少1cm处找出面动、静脉，将其结扎、切断。然后向上拉起结扎的面动、静脉血管蒂，向上翻起固定在颈阔肌上，保护面神经下颌缘支〔图17-52〕。
向下翻转下方皮瓣，锁骨上方约2cm处结扎、切断颈前静脉。游离胸锁乳突肌下端，并离断其锁骨和胸骨附着点〔图17-53〕。然后在颈后三角内显露斜方肌前缘〔图17-54〕，显露并切断、缝扎颈外静脉〔图17-55〕。清扫颈外三角的全部疏松结缔组织和淋巴组织。沿锁骨上方向前解剖，显露肩胛舌骨肌后腹和颈横动、静脉。在斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌后腹，在臂丛和颈内静脉之间，前斜角肌表面显露膈神经，避免损伤造成部分的膈肌麻痹。
牵拉胸锁乳突肌断端向上解剖显露颈后三角〔图17-56〕。在锁骨上方切开颈动脉鞘，分离出颈内静脉，在其下端结扎、缝扎后切断〔图17-57〕，该处分离时应注意避免胸导管损伤造成术后乳糜漏。显露出颈总动脉。然后沿椎前筋膜将颈总动脉周围的所有疏松结缔组织全部清除〔图17-58〕，结扎、切断甲状腺上静脉、喉上静脉及咽静脉的分支。
颈正中线纵行切开并分离颈前肌群，在胸骨切迹上方，将颈前肌群横行切断。如为先行甲状腺叶全切除者，气管前、喉返神经周围和气管食管沟处的疏松结缔组织及淋巴结可连同颈内静脉行程内区域的疏松结缔组织和淋巴结一并切除。如未行甲状腺切除者，在甲状腺被膜外游离甲状腺下极，结扎、切断甲状腺下静脉。继续向下游离，显露并认清甲状腺下动静脉与喉返神经的解剖位置关系后，在远离甲状腺的后下方，在靠近颈总动脉处双重结扎、切断甲状腺下动脉。顺势向上游离，显露并结扎、切断甲状腺中静脉〔图17-59〕。然后游离并切断甲状腺峡部〔图17-60〕。在颈外动脉分叉处将甲状腺上动脉结扎、缝扎、切断。用锐性和钝性交替的方法，向甲状腺方向清扫气管前、喉返神经周围及气管食管旁沟处的疏松结缔组织及淋巴结〔图17-61～图17-63〕，连同甲状腺一并清除。
显露颌下腺，辨认舌神经和舌下神经之间的颌下腺导管，结扎、切断颌下腺导管，切除颌下腺〔图17-64〕。向上牵拉二腹肌后腹，在最高位结扎、切断颈内静脉〔图17-65〕。此时包括颈内静脉及其周围淋巴组织、胸锁乳突肌、颈前肌、颌下腺及甲状腺等被整块切除〔图17-66〕，创面仅见到气管、喉返神经、颈总动脉及其分支、迷走神经、膈神经、臂丛及舌下神经等〔图17-67〕。
用温盐水冲洗创腔、止血。在皮瓣下置二枚引流管固定于皮肤。间断缝合颈阔肌、皮肤〔图17-68〕。
1.术后患者应给予吸氧等，防止呼吸道阻塞；
2.床边备有气管切开包；
3.通常2～3天即可拔出引流管，5天即可拆线。
同甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术。
二、改良式颈淋巴结清扫术
改良式颈淋巴结清扫，也称为功能性颈淋巴结清扫术：包括在根治肿瘤的同时，保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，术后患者颈部和肩部的外形和功能均较经典性手术为好，现将改良式颈淋巴结清扫术介绍如下：
同根治性颈淋巴结清扫术。
将头转向对侧以充分显露颈外侧及后外侧。
在颈部领式切口的基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘，形成┴形切口或L形切口〔图17-69、图17-70〕。
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留。在颈阔肌深面分离皮瓣，内侧可超过气管中线，外侧达斜方肌的前缘，向下可抵锁骨上，向上越过下颌骨下缘2cm。将皮瓣分别向上、下、前、后翻转，缝合固定在相应部位的皮肤上〔图17-71〕，仔细分离并寻找副神经，予以保留〔图17-72〕。
沿胸锁乳突肌内侧缘进入，将其向外牵引。如显露不满意时可于胸锁乳突肌下端附着点以上2cm处切断，将其上翻，术毕重新缝合。包括肌肉的筋膜也应予切除〔图17-73〕。
由颈白线分开两侧舌骨下肌群后，沿锁骨端附着缘将舌骨诸肌切断并向上翻，待以后一并切除。
切除患侧甲状腺(应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部)，保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。
颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予保留。如需切除颈内静脉时，应打开颈动脉鞘，仔细分离颈内静脉，谨防分破造成出血或气栓。在靠近锁骨上缘将颈内静脉结扎切断，近心端应加缝扎。然后提起颈内静脉远心端，向上分离，在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，应一并摘除〔图17-74〕。将颈内静脉分离至颌下三角区，在颌下腺下缘结扎、切断，注意防止损伤迷走神经及颈动脉，清除颈内静脉外、内侧淋巴结及脂肪组织〔图 17-75、图17-76〕。
颌下三角区，除上极病变已有广泛转移外，一般不做清除。在下颌骨下缘处切断舌骨下诸肌，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除〔图17-77〕。
清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织，注意勿损伤臂丛神经。
彻底止血后，放置软胶皮管引流，逐层缝合，包扎伤口。
1.凡被肿瘤侵及的颈前肌群、胸锁乳突肌等均应切除，但未被肿瘤侵及的胸锁乳突肌应尽量保留。
2.切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经。
3.气管旁、颈内静脉旁、颌下及锁骨上窝等肿瘤转移的淋巴结应切除干净。
4.如颈内静脉需要切除，在分离颈内静脉时应仔细，以防分破，造成出血或气栓，同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经。
5.在分离锁骨上转移淋巴结时应注意勿损伤臂丛神经。
6.仔细止血，对较大血管要常规结扎加缝扎。
1.术后一般处理 除不需服用碘剂外，其他同甲状腺次全切除术。
2.术后并发症处理 基本同甲状腺次全切除术。
3.术后应长期服用甲状腺素片，同时术后3个月、6个月、1年随诊，以后每年随诊1次，共5年；此后可每2～3年随诊1次。
三、中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫，也称为选择性颈淋巴结清扫术：是在改良式颈淋巴结清扫术的基础上发展起来的术式，根据原发病变设计颈部手术方案，按照颈部淋巴结分区进行区域淋巴结清扫，在保证肿瘤根治的前提下，能更有效地保留患者的外观和功能。根据1991年美国头颈外科学会制订的颈部淋巴结分区标准，中央区即第Ⅵ区包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结、咽后淋巴结等。Ⅵ区淋巴结所收集的淋巴回流主要来自甲状腺、喉、下咽等器官。这组淋巴结一般有4～12个，由于所在的位置较深，生长空间狭窄，导致此区的淋巴结在临床上不易触及。中央区淋巴结具体清除范围在甲状软骨以下、胸骨切迹以上、颈总动脉内侧区域内所有淋巴脂肪组织。该解剖区域内主要有喉返神经、甲状腺下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下静脉、甲状旁腺、胸腺上极、颈段食管及气管。先将该术式介绍如下：
对肿瘤直径≥10mm乳头状癌，伴有中央区颈淋巴结转移者。
一般不需要特殊准备。
颈丛麻醉或全麻。
1.体位、切口、显露及患侧甲状腺腺叶加峡部切除术与甲状腺叶全切除术相同。
2.显露喉返神经 首先暴露喉返神经入喉处，由于喉返神经在悬韧带内或后面经过，喉返神经与悬韧带的关系密切，且悬韧带内有小血管经过，切断时要结扎否则容易出血，该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经；此外该处使用电刀，也可能造成喉返神经的电损伤；继而处理甲状腺下动脉，在靠近颈动脉内侧，将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉。该处也是喉返神经容易损伤处，需要仔细分离〔图17-78、图 17-79〕。
3.中央区淋巴结清扫 清扫喉返神经旁淋巴结及脂肪组织后，切开颈总动脉鞘，沿喉返神经水平清扫该区域的淋巴脂肪组织直至锁骨水平，同时清扫环甲膜旁的淋巴结及脂肪组织；外侧到颈总动脉内侧缘。越过喉返神经，清扫气管淋巴脂肪组织，内侧到气管对侧缘；最后清扫胸骨切迹上气管表面的气管前淋巴组织，需切除部分胸腺上极，才能将胸腺后方的气管前淋巴结及脂肪组织清除干净，将清除的标本送病理〔图17-80〕。如为双侧甲状腺癌，则需行双侧中央区淋巴结清扫。在清扫过程中若发现可疑甲状旁腺组织时，应切取少量行术中冷冻切片，确认是否为甲状旁腺组织，若为甲状旁腺组织即将剩余组织植于颈前肌或胸锁乳突肌内。
4.止血、缝合 彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。
1.中央区淋巴结清除术最为常见的并发症是喉返神经损伤，尤其是右侧，所以术中一定要全程暴露喉返神经。
2.未发现有颈部第Ⅵ区淋巴结转移者，不必进行中央组淋巴结清扫，长期密切随访。
3.如初次手术时，已行中央区淋巴结清扫，再出现颈侧区淋巴结转移时，不需要再清扫中央区。
4.处理原发灶时，要慎防损伤喉返神经内支导致严重呛咳。