第十章 脑血管疾病手术
第一节 颅内动脉瘤手术
颅内动脉瘤是脑动脉上的异常膨出部分，是蛛网膜下腔出血最常见的原因，也是一部分颅内血肿的原因。颅内动脉瘤分为颈动脉循环动脉瘤和后循环动脉瘤。颈动脉循环动脉瘤包括后交通动脉、脉络膜前动脉和颈内动脉分叉部动脉瘤，床突旁动脉瘤，远端大脑前动脉动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤，大脑前动脉和前交通动脉动脉瘤，以及前循环巨大动脉瘤；后循环动脉瘤包括基底动脉末端与大脑后动脉动脉瘤，基底动脉中下段动脉瘤，椎-小脑后下动脉瘤。颅内动脉瘤手术治疗的目的是夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤孤立于血液循环之外，使之不再破裂；同时保持载瘤动脉通畅，防止发生脑缺血和脑梗死。颈动脉循环动脉瘤均可选择翼点或改良翼点入路，其中前交通、后交通动脉瘤可选择眉弓入路；基底动脉末端与大脑后动脉动脉瘤，基底动脉中下段动脉瘤可采取翼点或颞下入路，椎-小脑后下动脉瘤采取枕下乙状窦后入路。
【适应证】
1.动脉瘤破裂后病情较轻，脑血管痉挛不重，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅱ级者，可在72小时内手术。
2.动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿，甚至脑疝者，不管是否造影，都应立即手术。
3.动脉瘤破裂后脑血管痉挛较重，属于Ⅲ～Ⅳ级者，待病情稳定或有好转时进行手术。
【禁忌证】
1.动脉瘤破裂后病情危重，处于Ⅴ级(濒死状态者)。
2.动脉瘤破裂后脑血管痉挛较重，并发严重脑水肿，应延期手术。
3.患者合并全身性疾病，如糖尿病、心脏病、肾脏病、肺部疾病等，无法耐受开颅手术者。
【术前准备】
1.头部CT扫描，了解蛛网膜下腔出血的特征，有无血肿，脑积水和脑肿胀。
2.头部CTA或DSA检查，了解动脉瘤的大小、指向、形状、位置，与载瘤动脉的关系，脑血管痉挛的程度和范围，以及颈动脉和椎-基底动脉系统的侧支循环状态等。
3.意识水平降低的患者(Ⅲ～Ⅴ级)，麻醉前用药是不必要的。
4.术前要备血，做好输血准备，给予抗生素预防感染。
【麻醉】
意识水平下降的患者(Hunt和Hess分级Ⅲ～Ⅴ级)，可以不予麻醉前用药。手术均在气管插管全麻下进行，麻醉诱导要平稳，防止出现挣扎、呛咳以及任何运动，要保持诱导过程及全手术过程中血流动力学的稳定。对血压较高的患者要采取控制性降压技术，使整个手术过程收缩压稳定在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)。
【手术步骤】
颈动脉循环动脉瘤、基底动脉末端与大脑后动脉动脉瘤，基底动脉中下段动脉瘤通常经翼点或改良翼点入路，以较常见的前交通动脉瘤为例，现将其步骤介绍如下：
仰卧位，头向对侧旋转15°并稍下垂，使颧突部处于最高点，使用或不使用固定头架；额颞部弧形切口，标准翼点切口自颞骨颧突向上延伸，弯向前，终止于通过眶上缘中点的垂直线与发迹交界处，改良翼点切口向耳上后延伸成一弧形。
(1)头皮要分段切开，认真电凝止血，颞肌要从其附着部切断，分别形成皮瓣和颞肌瓣。
(2)骨瓣形成掀起时如撕破脑膜中动脉，要电凝止血，并以吸收性明胶海绵压迫，将周围硬脑膜悬吊于皮下。
(3)咬除蝶骨大翼外三分之一要彻底，使骨窗平齐颅前窝，骨面出血涂以骨蜡，四周悬吊硬脑膜以防形成硬膜外血肿。
如果硬脑膜张力大，脑压高，给予20%甘露醇250ml快速静滴，以蝶骨嵴处为中心，半圆形或放射状切开硬脑膜，悬吊牵开，打开外侧裂，先切开外侧裂额叶侧蛛网膜，用显微剪刀向远、近侧分离，放出脑脊液，一直分离到前床突，如果侧裂仍显露不佳，可电凝切断外侧裂浅静脉汇入蝶顶窦的几条桥静脉。切断颈内动脉分叉处的蛛网膜索带，敞开侧裂，继续抬起额叶，打开颈动脉池，剪开视神经表面的蛛网膜，敞开视交叉池和终板池，至此后交通动脉瘤的显露已足够，前交通动脉瘤尚需打开Liliequist膜，有时需要切除部分额叶直回脑组织。而大脑中动脉瘤在分开侧裂后，逆向分离即可，不必打开颈动脉池和视交叉池。
颈内动脉位于视神经的外侧，沿颈内动脉向后追寻即可发现后交通动脉瘤，分离出瘤颈的近、远侧壁后即可夹闭瘤颈；而前交通动脉瘤要找到同侧A1段，沿向内侧分离，显露对侧A1段，两个A2段，并显露动脉瘤，游离瘤颈两侧，即可夹闭动脉瘤〔图10-1～图10-3〕；大脑中动脉瘤在分离侧裂后，显露M1段，沿游离找到两个M2段，并显露动脉瘤，游离出瘤颈的两侧，夹闭之〔图10-4～图10-6〕。
开颅后先清除部分血肿，待脑压稍降后，再分离侧裂寻找动脉瘤，动脉瘤夹闭后将血肿完全清除。
术中注意事项：
1.手术计划应周密稳妥，如果术前判断动脉瘤破裂可能性大，术前要做好配血准备。去除蝶骨大翼外三分之一要充分，使颅骨不影响显微镜光线垂直进入。
2.大出血 在夹闭动脉瘤颈以前，动脉瘤均可能过早破裂大出血，甚至休克死亡，遇此情况不要慌乱，不要棉片盲目填塞，以免血液反流入颅内造成急性脑膨出，应用吸引器快速吸净血液，如能看清动脉瘤，可先用动脉瘤夹夹闭破口或瘤颈，再仔细分离瘤颈，调整动脉瘤夹位置；如果看不清动脉瘤，可用阻断夹暂时阻断载瘤动脉，阻断血流的时间不可超过15分钟，然后分离瘤颈，用动脉瘤夹夹闭之。
3.休克 主要由于大出血所致，术中减少失血及等量输血是根本的预防方法。但如休克已经很重，输入足量全血仍不见迅速好转时，还要注意采取以下措施：①输入平衡液 1000ml，再输入低分子(分子量10000～40000)右旋糖酐500～1000ml，以便扩大血容量；最近有采取氟碳人造血液，每次可输入 500～1000m l，但有类过敏反应，过敏体质者一般不宜输入；②增加心收缩效应(可用异丙基肾上腺素或多巴胺等)；③充分给氧；④适当降温；⑤应用大量激素(如静脉输入地塞米松等)；⑥注意弥散性血管内凝血的可能，并给予必要的检查及处理。
4.因颅内出血致脑疝而行紧急开颅手术的脑动脉瘤患者，应以清除血肿、解除脑疝压迫、抢救生命为主要目标。开颅时骨瓣要够大，打开硬脑膜后先清除部分血肿，待脑压稍降后，分离侧裂最终夹闭瘤颈，最后将血肿全部清除。
5.如果动脉瘤夹闭后瘤体仍膨大，为验证瘤颈夹闭是否完全，可用脑穿针穿刺瘤体，如血流出，囊壁瘪陷，证实夹闭完全；如拔除针头后有血喷出，说明夹闭不全，重新调整瘤夹，直至完全夹闭。
6.夹闭瘤颈时，勿误夹部分载瘤动脉，以免造成狭窄，也不要太远离载瘤动脉，以免造成动脉瘤夹闭不全。
7.如有血管痉挛存在，可用一支罂粟碱稀释成5ml喷于动脉瘤周围，几分钟后吸去，或者术中用尼莫地平注射液冲洗。
术后处理：
1.切口引流于24～48小时后拔除，全层缝合切口防止切口漏。
2.如有低血压应给予输血和提高血压的药物，并补足液体量，使血压维持在原有或稍高的水平，防止发生脑缺血。
3.术后如意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即行头部CTA检查以排除颅内血肿，并了解脑血管痉挛情况，然后立即采取扩容、提高血压、稀释血液(HHH疗法)和降低颅内压力，扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/(kg·min)。稀释血液可用低分子右旋糖酐。
取侧卧位，手术侧在上，并且头转向手术侧30°，上固定头架。取枕下乙状窦后入路，在乳突后缘的后内侧，上起上项线，向下延至C4，做一6～8cm的直切口，切开皮肤、皮下组织及肌层，电刀切开颅底附着的肌肉，直达骨板，自动牵开器牵开切口，颅骨钻孔4枚，铣刀锯开移除骨瓣，开颅范围从横窦向下达枕骨大孔，内侧为中线，外侧达乙状窦。
剪开硬脑膜暴露外侧小脑半球和外侧延髓，打开蛛网膜放出脑池中的脑脊液，向内上方牵拉小脑半球，也可切开小脑蚓部或吸出部分小脑扁桃体，从上方显露延髓外侧面、椎动脉近端和后组脑神经，确认动脉瘤颈的位置，显微剪刀分离蛛网膜的附着处，游离后组脑神经后，严格锐性分离，必须明确动脉近端发出的小穿通支，及动脉瘤近端的脑神经，加以保护完全游离动脉瘤颈后，夹闭瘤颈。
术中注意事项：
1.在颈部不要伤及C1后弓的椎动脉；术野暴露要充分，理想范围是：上方是第Ⅸ和Ⅹ脑神经，下方是枕骨大孔处的椎动脉，外侧是延髓。
2.保护后组脑神经。
3.保全延髓的供血动脉。
4.勿造成椎动脉狭窄。