第五章 开颅术
第一节 开颅术的基本原则
开颅术是抢救颅脑损伤患者与治疗某些颅脑疾病的重要手段之一。开颅术前必须明确诊断，定位准确，做好术前准备与手术设计，充分估计术中可能发生的问题，并采取相应的预防措施，术后也应注意防止并发症的发生，才能取得满意的效果。
【术前准备】
1.对择期手术，参加手术及术后护理的人员应共同参加术前讨论，明确诊断及手术目的，充分估计术中及术后可能遇到的问题，制订出包括出现各种意外时的处理方法和手术方案。对急症手术，来不及作详细讨论时，参加手术人员也应抓紧时间(如洗手时)作重点讨论。
2.术前应做好对患者的解释工作，解除顾虑，使其坚定战胜疾病的信心。
3.急症手术的患者应立即剃去全部头发，清洗头皮后消毒包扎。择期手术患者应于术前一日推去全部头发，彻底清洗头皮，术前6小时内再剃净剩余的发根，清洗后消毒包扎。无论局麻或全麻，术前均应给予苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5～1.0mg肌内注射，以减少呼吸道分泌。如有颅内压增高，应根据情况适当选用20%甘露醇、呋塞米等以降低颅内压，利于手术的进行。如已出现脑疝，应立即输入20%甘露醇250～500ml；如有呼吸道梗阻，应作气管插管或气管切开；如有呼吸中枢衰竭以致呼吸紊乱者，应加用呼吸兴奋剂；如并发休克并有手术指征者，应找出休克的原因并给予处理，在纠正休克的同时进行开颅手术。
4.术前根据病情需要备血。
【体位】
开颅术的体位随手术区域而定。常用的体位有下列几种〔图5-1〕。
适用于大脑前部、额叶、顶叶、颞叶及鞍区等部位的手术。患者仰卧后头稍转向对侧，使头部术侧向上。
绝大部分颅脑手术均适用，尤其适用于幕上颞部，后顶部，幕下小脑，脑桥小脑角，小脑半球，第三、第四脑室等部位手术。患者侧卧时术侧在上，头部垫以软枕，使头部与躯干的轴线一致。健侧下肢屈曲，以便固定肢体。此体位的优点是患者比较舒适，便于术中进行腰椎穿刺抽出脑脊液减压及注入空气等。
适用于颅后窝、大脑半球枕部、松果体区及上颈部的手术。俯卧时头置于头架上，两肩及两髂部垫以软枕，以免妨碍呼吸。头架应稍低于手术台，使头颈前弯，以增大颅后窝及颈部的显露。
适用于颅后窝、上颈部手术。手术时患者坐于坐位手术椅上，头部前屈于头架上，两上肢屈曲，使前臂平放于两旁的支持架上。此体位的优点是颅后窝显露良好，缺点是术中发生大量出血时易引起休克；损伤颅内大静脉及静脉窦时易发生空气栓塞。因此采用此体位时应注意预防此种并发症的发生，如双下肢用弹性绷带包扎，以减少周围血管的容量，术中注意保护大静脉及静脉窦等。
适用于三叉神经根手术。手术时患者仰卧于手术台上，摇起手术台的头端，使用半坐位。任何体位，须牢固固定头部，防止术中头部活动，应使用Mayfield三点固定头架。
【麻醉】
颅脑手术的麻醉，除要求止痛外，尚需注意：①诱导平稳，避免兴奋、挣扎、呛咳，以免增高颅内压及增加颅内出血的机会；②保持呼吸道通畅及气体交换良好，避免呼吸道梗阻、呼吸抑制带来的缺氧及二氧化碳蓄积；③用浅麻醉，可以避免抑制循环功能，防止低氧血症和脑缺血，减少术后脑功能障碍，术后能及早清醒，便于观察并减少并发症。控制和降低颅内压、防止脑水肿的发生是颅脑手术麻醉的重要问题，应根据具体情况，采用脱水药物、控制呼吸、适量输液、穿刺减压及降温、控制性低血压等辅助方法。
目前颅脑手术常用的麻醉方法有：
常用1%～2%利多卡因局麻。可在其中加入少量肾上腺素(0.3m1/100ml)，以辅助止血(高血压病患者禁用)。局麻的优点是简单、安全、并发症极少，术中患者清醒，可与术者互相配合，并且不影响脑电活动及神经传导，便于术中记录脑电活动。缺点是术中牵拉硬脑膜血管、神经时仍可引起呼吸、血压的改变，甚至引起反射性休克或癫痫。对儿童及不合作患者不能单独使用，需并用基础麻醉如硫喷妥钠、羟丁酸钠等药物。
良好的全麻应做到循环稳定，防止颅内压增高，保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积，利于手术野的显露，术后尽早清醒，围术期不加重脑功能损害。因此麻醉诱导和气管插管时要平稳，切勿呛咳，以防血压剧增和颅内压升高。通常采用硫喷妥钠快速诱导，辅加神经安定镇痛药；插管前静脉注射利多卡因1～2mg/kg及芬太尼，以减少气管插管应激反应；再给予肌肉松弛剂，快速气管插管。麻醉维持多选用静脉复合麻醉。异氟烷吸入麻醉有脑保护作用，不引起颅内压增高。注意体位，以保证颅内静脉回流通畅；避免呼吸道及胸膜腔内压升高，适度通气，维持PaCO2在4.67kPa(35mmHg)。适量选用甘露醇0.5～1.0g/kg，静脉快速滴入呋塞米，以利降低颅内压。如麻醉转浅，可静脉补注少量硫喷妥钠和适量地塞米松等激素，以利脑的保护。
应用静脉滴注硝普钠等药物，一般血压维持在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)，短时间可维持在8.0～9.33kPa(60～70mmHg)。
【切口设计】
由于解剖的限制，颅脑手术与胸腹腔手术不同，一个切口只能显露该处局部脑组织，而不能做广泛探查。因此，术前必须准确定位，务使切口位置与病变位置一致。
脑组织脆嫩易损，切口过大，不必要地过多显露脑组织，术后反应较重；切口过小，又妨碍在直视下进行手术。随着显微手术技术的开展，切口范围比常规手术方法要求可能小些，因此，术前须结合病变的大小、部位、性质、颅内压增高的情况，精心设计大小适当的切口。
切口既要求距病灶近，又须避开重要功能区。如病灶恰在重要功能区(如前中央回)的深部，则切口要有足够大小，可以从功能区前或后迂回进入脑内，以期保存该区的功能。
头皮的血管和神经均自头颅下部走向颅顶，因此头皮切口多应做成基底向下的皮瓣，以免切断供应头皮的动脉和神经。皮瓣的基底与长度的比例不应超过1∶1～1∶1.5，以防皮瓣坏死。皮瓣形成后，额叶皮辧向前翻，颞叶向侧翻，顶枕叶向后翻。骨瓣应与皮瓣大小相当，可以与皮瓣翻开方向一致，二者连在一起，也可翻开方向不一致，二者则不能相连。颅后窝开颅术目前多主张骨瓣复位。硬脑膜血运丰富，又易成活，所以不论如何切开均可。通常硬脑膜做成瓣状，其蒂朝向矢状窦，并向中线翻开。这样缝合后既与皮瓣交叉，可以减少术后脑脊液漏和感染的机会，又可避免误伤矢状窦而致大出血。
常用的开颅切口较多〔图5-2〕，临床应用时须根据病变部位选用。如为择期手术，术前作过X线造影或CT检查，明确了病变位置，则可在X线造影片上测得病灶部位的坐标，然后标明于患者头皮的相应部位上。X线造影片测量方法是：以眼眶上缘与外耳道口的连线为横坐标，自外耳道口作该线的垂直线为纵坐标。先在X线片上测定病灶中心至纵、横坐标的距离，然后在患者头部相应部位的纵、横坐标上找出相应距离的一点，此点大致为病灶中心在患者头皮上的投影点，再以此点为中心，根据病变大小等条件设计皮瓣与骨瓣〔图5-3〕。CT片测量的方法是：先划出眶耳线(眼外眦至外耳道的连线)，依CT片病变层面画出切口上下缘，再按其前后位置画出切口前后缘。如为急症手术(如外伤性颅内血肿)，术前未做造影或CT检查，需经钻孔探查明确病变范围后才能做切口设计时，钻孔的部位不但要考虑病变所在位置，而且要考虑术中需要形成皮瓣和骨瓣时，能利用切口和钻孔。
【开颅术止血法】
开颅术要求止血完善。但颅部解剖特殊，脑组织脆嫩，止血方法与其他器官手术不同，也较困难，必须熟练掌握，细致操作，以免术后形成血肿，危及生命。现将颅脑常用手术止血方法简介如下：
手术时术者以手指紧压头皮以减少出血。切开后，头皮浅层渗血可用止血钳每隔1cm左右夹住帽状腱膜后外翻压迫止血，或用头皮夹止血。切口深层较大的出血点(如颞浅动脉、枕动脉)可用丝线结扎或电凝止血。皮瓣渗血均可用双极电凝止血。
颅骨的板障或导静脉孔出血可用骨蜡涂抹或电凝止血。当颅骨渗血严重(如脑膜瘤)时，则须将骨瓣与皮瓣分离，待关颅时重新将骨片置回。
对硬脑膜上较大的血管，最好的方法是缝扎止血〔图5-4〕，亦可用银夹止血〔图5-5〕。
如仍有少量出血，可用双极电凝轻轻烧灼止血。对硬脑膜渗血可用吸收性明胶海绵压迫止血。广泛的硬脑膜渗血，可将切口四周硬脑膜悬吊在骨窗边缘的软组织上〔图5-6〕，必要时可将渗血的硬脑膜剪下，然后原位缝合。硬脑膜的大静脉窦撕破出血是一种十分危险的情况，应沉着、稳妥地采取措施。直接缝合修补静脉窦破口常无必要或难成功，且可能撕大破口，反而引起严重出血。可先用吸收性明胶海绵或肌肉片置于破口外，外加棉片，用手指压迫止血〔图5-7〕。应用此法时要耐心，切忌压迫片刻即掀起肌肉片观察，应压迫10分钟或更长时间后再松开手指但不移动海绵或肌肉片，观察有无出血；如再出血，可将肌肉片四周(或作“十”形)缝合于静脉窦旁的硬脑膜上〔图5-8〕，或将静脉窦周围组织(包括硬脑膜)翻转瓣修补。静脉窦出血时，可适当抬高床头，以减少出血势头；但防止过度抬高，造成静脉窦空气栓塞。实在无法止血时，只能将静脉窦缝扎止血，但仅限于前1/3矢状窦及对侧(通常右侧)通畅的横窦及乙状窦〔图5-9〕。
脑组织血运丰富而又脆嫩，不适宜加压或缝扎止血。较小的动、静脉出血可用双极电凝止血〔图5-10〕。较大的动、静脉出血常于两端上银夹，再在中间电凝后切断〔图5-11〕。广泛的毛细血管渗血可用热盐水(39～40℃)棉片热敷止血；或用吸收性明胶海绵轻压〔图5-12〕；或用3%过氧化氢溶液棉片覆盖，止血后移去棉片，并用生理盐水冲洗〔图 5-13〕。
脑组织血管切断后回缩明显，此时虽可见出血点，但看不到出血血管，故止血效果常不理想。因此，应强调切开脑组织前预先止血；如血管已切断，则应在吸引器引导下找出出血血管，然后电灼或上银夹，切忌盲目止血，造成更多的损伤。脑组织止血见效缓慢，一般应耐心处理及观察，待确无活动性出血时，方可缝合硬脑膜。如血压较低，应待血压上升至正常，或对颈静脉加压无出血后，才能认为止血可靠。
【颅内操作要点】
脑组织脆弱易损伤，且功能重要，不能随意切开探查。手术成功的关键在于既要切除病灶，又要使脑组织少受损伤。因此，颅内操作除应力求细致、精确、止血完善外，还应注意以下几点：
硬脑膜显露后，如硬脑膜紧张、搏动不明显，触摸时张力很高，切勿急于切开硬脑膜，应先采取措施，如静脉滴注甘露醇、脑室穿刺放液、过度换气等，降低颅内压后，才能切开。
切开硬脑膜后，应先对脑表面进行细致的观察，注意脑搏动情况、脑表面色泽、血管分布情况、脑回大小和脑沟回的形态等，然后用手指在脑表面轻轻触摸，以感觉其软硬度。如脑内存在占位病变，可见脑回增宽、脑沟变浅、触之有硬物感或囊状感。如脑内有炎性病灶，则可见脑表面血管充血、怒张，软脑膜上有炎性渗出物或有局部粘连等。根据上述视诊及触诊的发现，结合术前造影检查或CT扫描，大致可以确定病变部位。有时，某些位于脑深部(如脑室内)的肿瘤，脑表面探查除颅内高压的表现外，可无特殊发现。此时应根据术前造影或CT扫描发现，直接显露肿瘤所在部位，再进行探查。
大致确定病灶部位后，先电凝病灶中心部位的脑皮层，然后用脑针自电凝点刺入，一面用手指捻动针体缓慢进针，一面仔细感觉体会，如有阻力感或阻力突然消失感，说明脑针已入病灶。此时，可取出针芯，换上注射器，试行抽吸。如有囊肿液、陈旧性血液或血块、脓液或不正常的脑组织抽出，有助于明确病变性质。如结合造影或其他影像学资料仍不能确定病变范围，可自不同方向穿刺，根据脑针进入病灶的不同距离，以大致测定病灶的深度和范围，作为设计脑部切口的依据。
脑皮层切开部位的选择常根据两个条件，即离病灶的直线距离最近而离皮层重要功能区最远。如二者不能兼顾，常舍前者而取后者，确定切开部位后，先将切开区内的皮层血管电凝，然后用电刀切开皮层。其下方的白质一般用两块小脑压板分离，边用吸引器清除渗血及渗液，边用双极电凝烧灼显露的血管。如此边分离，边吸引，直达病灶。使用脑压板分离或牵拉脑组织时，着力点应放在脑压板的前端，切忌暴力牵拉，以免引起脑组织挫裂伤。颅后窝的容积小，但内容物多，且生命中枢多位于此处，操作时应十分细致、谨慎。
【开颅术缝合法】
缝合方法是否正确，与术后是否发生并发症有一定的关系，应该认真处理。手术结束，经检查证实止血完善、颅内无异物(特别是棉片)存留以后，术者才进行关颅缝合。
硬脑膜用细丝线间断或连续缝合，针距约0.5cm。如硬脑膜有缺损，包括减压性手术，无法直接缝合时，均应行硬脑膜修补术，以免引起脑脊液漏或因脑表面与颅骨或软组织粘连而致癫痫等。
硬脑膜修补最常用的方法是切取一块切口附近的骨膜游离片，或作带蒂的帽状腱膜瓣、颞肌筋膜瓣覆盖于缺损处缝合，也可选用人工硬脑膜。切口附近的硬脑膜外层翻转修复术分离困难，只限于缺损在2cm以内者使用。修复硬脑膜时均不应有张力，如有脑水肿或脑膨出，更应松弛缝合，以利减压。
颅骨锁或钛钉固定颅骨瓣。
颅外软组织缝合的关键是帽状腱膜缝合要牢靠。一般用丝线间断缝合，针距约1cm×1cm。皮肤缝合时应注意使边缘对合良好，切勿使皮缘上下错位或内翻，影响切口愈合甚至导致感染。缝线结扎要松紧适当，太紧可引起皮肤坏死，太松则达不到头皮止血的目的。
为了防止术后形成颅内血肿及感染，自硬膜内(病变部位)、外置皮片或硅胶导管引流，自最低位的颅骨孔引至颅外，经切口的最低位另戳小切口引出，引流管外接灭菌塑料或胶皮管，以收集引流液并记录引流流量，于术后24～48小时内拔除。