第十五节　胸部大血管手术

一、主动脉夹层与主动脉瘤的外科治疗

主动脉夹层是指主动脉内的血流通过动脉内膜上的破裂口冲入动脉的中层，在内外膜之间形成一定长度的假腔并可发展到胸、腹主动脉各段的疾病。常以突发胸背部剧痛为主要表现，有很高的死亡率。高血压、主动脉中层发育不良或发生囊性退行性变如Marfan综合征、动脉粥样硬化和溃疡以及心脏手术或介入治疗等医源性因素等是常见的危险因素。所有累及升主动脉的夹层归为Stanford A型〔图27-57(1)(2)〕，只累及降主动脉的夹层为Stanford B型〔图27-57(3)(4)〕。主动脉CTA、造影及心脏彩超是主要检查手段。

主动脉瘤是指主动脉的局部异常扩张所形成的瘤样结构，其扩张后的直径至少超过原动脉直径的50%，其瘤壁包含有正常主动脉壁的所有层次，也常称为真性动脉瘤，可发生在主动脉各段。

1.急性或慢性A型夹层，内膜破口局限在升主动脉，主动脉弓和主动脉根部病变不严重。

2.升主动脉瘤直径超过5～6cm或主动脉瘤直径以每年大于1cm的速度扩张或有破裂迹象。无主动脉瓣关闭不全，也无主动脉窦或窦管交界明显扩大。

3.对于急性A型夹层合并有急性心、肾或其他脏器供血不足、功能障碍者，虽然预示手术风险加大，但并非手术绝对禁忌证，而是急诊手术指征。有严重脑梗死者手术要十分慎重。

1.高龄、全身情况差，难以耐受手术者。

2.合并严重慢性心、肺、肾、脑功能不全或其他严重疾病者。

1.当确诊A型夹层后，应立即进行血压、心电监测，建立可靠的静脉输液通道。给予充分的镇静止痛。

2.严格控制血压在所能允许的最低水平，可选硝普钠0.5～5μg/(kg·min)或尼卡地平5～10mg/h微量输液泵输入。应用β-受体阻滞剂使心率控制在60～80次/分。

3.如有休克表现，首先要适量补液，升压药物要小心应用。尽快手术。

4.充分准备血细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子等血液制品，术前应用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药品。

5.预防感染。

取平卧位。气管插管，静脉复合麻醉。低温体外循环备术中深低温停循环。

1.动脉插管　在开胸前做好动脉插管更安全。常采用右锁骨下动脉(腋动脉)插管，有利于脑和全身的顺行灌注。如患者危重也可采用股动脉插管，比较迅速。

2.胸骨正中切口，小心切开心包。在动静脉插管和体外循环建立之前，尽量不要在升主动脉上操作。

3.静脉插管　可在右心房插二级腔-房管或上下腔静脉分别插管。

4.心肌保护　可采用经冠状静脉窦插管逆行间断灌注结合切开升主动脉后经左右冠状动脉开口直接间断灌注冷血心停搏液的方法。每20分钟复灌一次。

5.左心引流　经右上肺静脉插管引流有助于保持术野相对无血。

6.开始体外循环，降温至约32℃时，在距无名动脉起始部约3cm处夹阻断钳，开始逆灌冷心停搏液，同时继续全身降温(至18～20℃可以停循环时)。

7.近端处理　纵向切开升主动脉前壁，清除夹层内血栓，找到内膜破口，切除该处及其上下剥离的内膜片，冲洗。如主动脉根部未受累，可以直接与人造血管吻合。如夹层已累及部分根部，有某一交界剥离，则在相应交界处以褥式加垫片缝合将剥离的交界固定到外膜上。主动脉壁可以进一步用Teflon毡条加固或用生物胶封闭假腔〔图27-58(1)〕。

8.深低温停循环和远端开放吻合　当肛温达到18～20℃时，头低位30°，循环流量减为10m l/kg，松开主动脉阻断钳，修剪远端夹层。取相应口径的人造血管，以3-0聚丙烯滑线连续缝合法与升主动脉远断端吻合。如主动脉壁薄弱，也可用毡条加固(三明治法)〔图27-58(2)〕。远端吻合完成后，将人造血管充血、排气、夹闭，恢复体外循环流量，开始复温。

9.近端吻合　用3-0或4-0聚丙烯滑线连续缝合法将人造血管与升主动脉近断端吻合〔图27-58(3)〕。

10.复苏　充分排气后，松开阻断钳。心脏复跳后，仔细检查每个吻合口以确保无出血渗血。血压、心律恢复正常后，按常规停止体外循环，给予鱼精蛋白中和肝素。

11.彻底止血，置入心包、纵隔引流管，逐层关胸。

1.首先要明确A型夹层的手术原则是　①消除内膜破口；②恢复真腔血流灌注；③尽量消灭假腔；④心肌保护；⑤脑和脊髓保护；⑥恢复主动脉瓣功能；⑦严密止血。

2.要准备二根动脉灌注管道(单泵双管)，以确保一旦某一处动脉灌注不良时可以随时改变灌注部位。或在人造血管远端吻合完成后，可以通过人造血管的分支插管更早地进行顺行灌注。

3.夹层内的血栓要彻底清除，剥离的内膜要彻底切除，但未剥离的内膜要仔细保留。

4.外膜可以保留，以备吻合口有出血或渗血时，用外膜包绕人造血管，再与右心房造口吻合，形成内引流，可以避免大出血，提高手术成功率。

5.远端吻合要在深低温停循环下行开放吻合，这样可以仔细检查远端内膜情况，避免遗漏内膜破口，也可以避免阻断钳损伤吻合处的血管壁，减少吻合后的出血、渗血。开放吻合时，患者要头低位，以免发生脑血管气体栓塞。

6.在吻合人造血管和主动脉各断端时，进针要准确，针距、边距要均匀，避免不必要的重复。助手牵拉缝线用力要轻柔，尽量避免撕裂内膜。如血管壁很薄弱，可采用三明治法加固。如吻合口有出血，可以用带垫片褥式缝合修补，并且尽量缝合在血管外膜。

1.严格控制血压　应用静脉降压药使收缩压维持在100～120mmHg，以防止吻合口或针眼撕裂出血，同时可以减轻或减少脑部并发症。

2.密切监测外周动脉搏动和脏器功能，如有某血管灌注不良，需及时处理。

3.严密观察和治疗中枢神经系统并发症　停止循环时间越长，脑部并发症越容易出现。一旦怀疑有脑栓塞或脑出血，应及时行脑CT检查，同时应用利尿、脱水、激素及神经营养等药物。

4.注意监测肾功能　如患者有肾动脉夹层并供血不足，可以出现肾衰竭，有时在术后也未恢复，必要时尽早进行腹膜透析或血液透析治疗。有的患者还可能需要行外科手术恢复肾脏供血。

5.注意呼吸道护理，减少呼吸系统并发症。

6.预防感染，注意术前、术后应用抗生素。

1.急性或慢性A型夹层，内膜破口局限在升主动脉，主动脉弓部病变不严重，但主动脉根部病变严重，有左右冠状动脉开口剥离，有主动脉瓣重度关闭不全。

2.升主动脉或主动脉根部瘤直径超过5～6cm或主动脉瘤直径以每年大于1cm的速度扩张或有破裂迹象，主动脉窦或窦管交界明显扩大，主动脉瓣重度狭窄或关闭不全。

3.对于急性A型夹层合并有急性、心、肾或其他脏器供血不足、功能障碍者，虽然预示手术风险加大，但并非手术绝对禁忌证，而是急诊手术指征。有严重脑梗死者手术要十分慎重。

1.高龄、全身情况差，难以耐受手术者。

2.合并严重慢性肺、肝肾及脑功能不全或其他严重疾病者。

1.当确诊A型夹层后，应立即进行血压、心电监测，建立可靠的静脉输液通道。给予充分的镇静止痛。

2.严格控制血压在所能允许的最低水平，可选硝普钠0.5～5μg/(kg·min)或尼卡地平5～10mg/h微量输液泵输入。应用β-受体阻滞剂使心率控制在60～80 次/分。

3.如有休克表现，首先要适量补液，升压药物要小心应用。尽快手术。

4.充分准备血细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子等血液制品，术前应用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药品。

5.预防感染。

取平卧位，气管插管，静脉复合麻醉。深低温体外循环备术中停循环。

1.与上述“(一)升主动脉置换术”步骤 1～6相同。

2.近端处理　纵向切开升主动脉前壁，清除夹层内血栓，找到内膜破口，切除该处及其上下剥离的内膜片，切除病变主动脉瓣叶〔图27-59(1)〕。游离出左右冠状动脉开口，修剪成纽扣样(如左右冠状动脉开口无剥离，也可直接吻合)〔图27-59(2)〕。

3.近端吻合　测瓣环大小，以2-0换瓣线间断褥式加垫片缝合法将相应型号的人造带瓣管道吻合到主动脉瓣环上〔图27-59(3)(4)〕。

4.冠状动脉开口吻合　在人造血管对向左右冠状动脉开口的位置造口，以5-0或6-0聚丙烯滑线连续缝合法将左右冠状动脉开口吻合到人造血管壁上〔图27-59(5)〕。检查吻合口无出血渗血后，可经人造血管向左右冠状动脉灌注心停搏液以加强心肌保护。

5.深低温停循环和远端开放吻合　与上述“(一)升主动脉置换术”步骤8相同。

6.如担心某吻合口有不易控制的出血，可不游离左右冠状动脉开口而直接与人造血管造口相吻合，并保留主动脉外膜，待人造血管置换完成后，将主动脉外膜包绕在人造血管外并与右心房造口相吻合，使吻合口的出血或渗血可以经外膜下腔隙引流回右心房。

7.复苏　同上述“(一)升主动脉置换术”步骤10、11。

在Bentall手术中，要根据左右冠状动脉开口的位置选择不同的吻合方法，以使吻合后局部无张力，不扭曲。如主动脉根部扩张，左右冠状动脉开口移位较高，可以不用游离直接行腔内连续吻合。如左右冠状动脉开口位置正常或无明显移位，可采用游离纽扣技术或用一小段8～10mm的人造血管分别吻合到左右冠状动脉开口。

其余注意事项同“(一)升主动脉置换术”。

Bentall手术要置换主动脉瓣，还要吻合左右冠状动脉开口，因此要在常规华法林抗凝的同时给予抗血小板治疗。

其余术后处理同“(一)升主动脉置换术”。

1.急性或慢性A型夹层，内膜破口在升主动脉，主动脉弓部病变不严重，但主动脉根部剥离严重，有左右冠状动脉开口夹层，可有主动脉瓣交界剥离引起的关闭不全，但瓣环和瓣叶本身无明显异常。

2.升主动脉或主动脉根部瘤直径超过5～6cm或主动脉瘤直径以每年大于1cm的速度扩张或有破裂迹象，主动脉窦或窦管交界明显扩大，主动脉瓣关闭不全，但瓣环和瓣叶本身无明显异常。

3.对于急性A型夹层合并有急性心、肾或其他脏器供血不足、功能障碍者，虽然预示手术风险加大，但并非手术绝对禁忌证，而是急诊手术指征。有严重脑梗死者手术要十分慎重。

1.高龄、全身情况差，难以耐受手术者。

2.合并严重慢性肺、肝、肾及脑功能不全或其他严重疾病者。

1.当确诊A型夹层后，应立即进行血压、心电监测，建立可靠的静脉输液通道。给予充分的镇静止痛。

2.严格控制血压在所能允许的最低水平，可选硝普钠0.5～5μg/(kg·min)或尼卡地平5～10mg/h微量输液泵输入。应用β-受体阻滞剂使心率控制在60～80 次/分。

3.如有休克表现，首先要适量补液，升压药物要小心应用。尽快手术。

4.充分准备血细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子等血液制品，术前应用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药品。

5.预防感染。

取平卧位，气管插管，静脉复合麻醉。深低温体外循环备术中停循环。

1.与上述“(一)升主动脉置换术”步骤 1～6相同。

2.近端处理　纵向切开升主动脉前壁，清除夹层内血栓，找到内膜破口，切除该处及其上下剥离的内膜片，切除病变主动脉窦壁，沿主动脉瓣环保留约5mm的主动脉壁组织，保留瓣叶。游离出左右冠状动脉开口，修剪成纽扣样〔图27-60(1)(2)〕。

3.近端吻合　估测主动脉根部直径或瓣环大小，取相应直径的人造血管，根据三个交界的位置和高度，修剪人造血管成三片扇叶状。以3根4-0聚丙烯滑线悬吊3个交界至人造血管的分叉顶端，可靠结扎后，再沿着3个瓣环将人造血管的扇形边缘和主动脉根部剩余的动脉壁连续缝合法相吻合〔图27-60(3)〕。

4.冠状动脉开口吻合　在人造血管对向左右冠状动脉开口的位置造口，以5-0或6-0聚丙烯滑线连续缝合法将左右冠状动脉开口吻合到人造血管壁开口上〔图27-60(4)〕。检查吻合口无出血渗血后，可经人造血管向左右冠状动脉灌注心停搏液以加强心肌保护。

5.深低温停循环和远端开放吻合　与上述“(一)升主动脉置换术”步骤8相同。如升主动脉远段血管质量很好，则可不必深低温停循环，直接在阻断钳近端与人造血管吻合即可。

6.如担心某吻合口有不易控制的出血，可保留主动脉外膜，待人造血管置换完成后，将主动脉外膜包绕在人造血管外并与右心房造口相吻合，使吻合口的出血或渗血可以经外膜下腔隙引流回右心房。

7.复苏　同上述“(一)升主动脉置换术”步骤10、11。

在本手术中，要根据主动脉瓣交界的位置和其距瓣环的距离来设计人造血管末端剪裁的形状，务必要确保各瓣叶在手术后有充分的对合高度，这样才能保证术后无残余关闭不全。人造血管的直径不能过大，否则容易使各瓣环深度不足，也将造成术后瓣叶对合不充分。

其余注意事项同：“(一)升主动脉置换术”。

同“(一)升主动脉置换术”和“(二)Bentall手术”。

1.急性或慢性A型夹层，内膜破口累及主动脉弓部或头臂干各分支严重受累或弓部明显扩张。

2.主动脉弓部瘤直径超过5～6 cm或主动脉瘤直径以每年大于1cm的速度扩张或有破裂迹象。

3.对于急性A型夹层合并有急性心、肾或其他脏器供血不足、功能障碍者，虽然预示手术风险加大，但并非手术绝对禁忌证，而是急诊手术指征。有严重脑梗死者手术要十分慎重。

1.高龄、全身情况差，难以耐受手术者。

2.合并严重慢性心肺肾脑功能不全或其他严重疾病者。

1.当确诊A型夹层后，应立即进行血压、心电监测，建立可靠的静脉输液通道。给予充分的镇静止痛。

2.严格控制血压在所能允许的最低水平，可选硝普钠0.5～5μg/(kg·min)或尼卡地平5～10mg/h微量输液泵输入。应用β-受体阻滞剂使心率控制在60～80 次/分。

3.如有休克表现，首先要适量补液，升压药物要小心应用。尽快手术。

4.充分准备血细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子等血液制品，术前应用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药品。

5.预防感染。

6.仔细评价中枢神经系统功能，必要时做脑CT检查。

取平卧位，气管插管，静脉复合麻醉。深低温体外循环，术中停循环。

1.动脉插管　在开胸前做好动脉插管更安全。常采用右锁骨下动脉(腋动脉)插管，有利于脑和全身的顺行灌注。如无名动脉有夹层压迫或患者危重可采用股动脉插管，比较迅速。

2.胸骨正中切口，上段向左颈根部适当延长。开胸后仔细止血。游离无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，分别套阻断带。小心切开心包。在动静脉插管和体外循环建立之前，不要在升主动脉上操作。

3.静脉插管　可在右心房插二级腔-房管或上下腔静脉分别插管。

4.心肌保护　可采用经冠状静脉窦插管逆行间断灌注结合切开升主动脉后经左右冠状动脉开口直接间断灌注冷血心停搏液的方法。每20分钟复灌一次。

5.左心引流　经右上肺静脉插管引流有助于保持左心室不胀及术野相对无血。

6.开始体外循环，降温至约32℃时，在距无名动脉起始部约3cm处夹阻断钳，开始逆灌冷心停搏液，同时继续全身降温(至18℃可以停循环时)。

7.近端处理　纵向切开升主动脉前壁，清除夹层内血栓，找到内膜破口，切除该处及其上下剥离的内膜片，冲洗。如主动脉根部未受累，可以直接与人造血管吻合。如夹层已累及部分根部，有某一交界剥离，则应在相应交界处以褥式加垫片缝合将剥离的交界固定到外膜上。主动脉壁可以进一步用Teflon毡条加固或用生物胶封闭假腔〔图27-58(1)〕。如主动脉瓣不能保留并有冠状动脉开口剥离，则需行 Bentall手术〔图27-59〕或 David手术〔图 27-60〕。

8.深低温停循环脑灌注　当肛温降至18℃时，如是腋动脉插管，循环流量减到10ml/(kg·min)，收紧头臂血管的套带。如是股动脉插管，则需停循环，再经无名动脉、左颈总动脉插管行选择性顺行脑灌注。

9.远端处理　沿前壁切开主动脉直达弓远侧，检查内膜破口位置，切除内膜，检查头臂干开口及胸主动脉近段夹层情况，确定真腔位置。取相应直径的人造血管，套叠后将其放入胸主动脉真腔内(象鼻子技术)，以3-0聚丙烯滑线连续全层缝合将胸主动脉壁与人造血管(折叠缘)吻合。如血管壁薄弱，可在外侧加毡条加固。吻合完成后，将折叠在内的人造血管拉出来，继续行弓部吻合〔图27-61〕。

10.主动脉弓部吻合　如果头臂干未受累或周围血管壁条件较好，可将头臂血管起始部呈岛状剪下，边缘用5-0滑线连续缝合以消除夹层，再以3-0或4-0滑线连续缝合将其与人造血管上的开口相吻合〔图27-62(1)～(3)〕。吻合完成后，松开头臂干上的阻断带，逐渐恢复循环流量，经人造血管充分排气后，在无名动脉近侧夹闭人造血管，开始复温。之后将升主动脉和主动脉弓与人造血管的断端相吻合。

如果弓部内膜撕裂严重、头臂干受累严重，无法将头臂干整片吻合，则需将无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉分别游离切断，近侧端缝合扎死，远断端分别与4分叉人工血管分支吻合〔图27-63(1)〕。在主动脉远端吻合完成后，钳夹各人造血管分支，经人造血管的灌注分支充分排气，在无名动脉近侧夹闭人造血管，恢复主动脉灌流，减少脏器缺血时间并开始复温〔图27-63(2)〕。依次将左锁骨下动脉、左颈总动脉及无名动脉与人造血管分支吻合，每完成一支就开放一支，尽量减少脑缺血时间〔图27-63(3)～(5)〕。吻合完成后停止经腋动脉灌注。

11.复苏　待各吻合完成后，充分排气，松开阻断钳，恢复心脏血流。心脏复跳后，仔细检查每个吻合口以确保无出血渗血。血压、心律恢复正常后，按常规停止体外循环，给予鱼精蛋白中和肝素。最后结扎切断人造血管的灌注分支〔图27-63(6)〕。

1.在全弓置换手术中，因为手术时间特别长，需要特别注意缩短体外循环时间，尽量在体外循环开始前分离好主动脉及头臂干各分支。远端吻合完成后及时恢复全身灌注并及时复温。

2.要特别注意脑保护，尽量采用右锁骨下动脉插管或在弓部吻合时采用选择性脑灌注，以避免脑组织完全缺血。要控制好停循环时间，根据停循环时间的长短来确定降温的深度。因为停循环时间越长，脑并发症越多。术中头部可加冰帽，术野可充CO₂。还要配合应用激素等药物。

3.在游离主动脉弓远端和头臂血管时，要注意避免损伤迷走神经和喉返神经以及胸导管。

4.在全弓置换手术中包含了从大动脉到中小动脉的吻合，对术者缝合技术要求非常高。要在体外循环停止前检查各吻合口，如有活动性出血要耐心仔细修补。在彻底复温后(肛温≥36.5℃)才能停止体外循环。各吻合口用纱布压迫包裹后，给予鱼精蛋白中和肝素，药量要充分〔1∶(1.2～1.5)〕，注药过程要慢。同时快速输入血小板和新鲜冰冻血浆，有的患者还要输入冷沉淀、纤维蛋白原以及抗纤溶止血药等。

1.严格控制血压　应用静脉降压药使收缩压维持在100～120mmHg，以防止吻合口或针眼撕裂出血，同时可以减轻或减少脑部并发症。

2.密切监测外周动脉搏动和脏器功能，如有某血管灌注不良，需及时处理。

3.严密观察和治疗中枢神经系统并发症　停循环时间越长，脑部并发症越容易出现。一旦怀疑有脑栓塞或脑出血，应及时行脑CT检查，同时应用利尿、脱水、激素及神经营养等药物。

4.注意监测肾功能　如患者有肾动脉夹层并供血不足，可以出现肾衰竭，有时在术后也未恢复，必要时尽早进行腹膜透析或血液透析治疗。有的患者还可能需要行外科手术恢复肾脏供血。

5.注意呼吸道护理，减少呼吸系统并发症。

6.预防感染，注意术前、术中以及术后应用足量适当抗生素。

1.急性或慢性A型夹层行升主动脉和主动脉弓置换术后，有胸主动脉明显扩张(直径≥6.0cm)或每年直径扩张≥1cm或有破裂迹象。

2.B型夹层或胸主动脉瘤致胸主动脉明显扩张(直径≥5.0cm)或有破裂迹象。

3.假性动脉瘤或创伤性动脉瘤，无论其直径多少，都应尽早手术。

4.有器官灌注障碍、夹层或动脉瘤进展、血压和疼痛难以控制、保守治疗无效的。

1.高龄、全身情况差，难以耐受手术者。

2.合并严重慢性心肺肾功能不全或其他严重疾病者。

3.近期发生严重的脑梗死或脑出血病变。

1.当夹层患者确诊后，应立即进行血压、心电监测，建立可靠的静脉输液通道。给予充分的镇静止痛。尽快完善术前准备，尽早手术。

2.严格控制血压在所能允许的最低水平，可选硝普钠0.5～5μg/(kg·min)或尼卡地平5～10mg/h微量输液泵输入。应用β-受体阻滞剂使心率控制在60～80 次/分。

3.如有休克表现，首先要适量补液，升压药物要小心应用。

4.充分准备血细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子等血液制品，术前应用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药品。

5.注意检查患者有无冠心病、糖尿病、肝肾功能不全、呼吸功能不全以及颈动脉狭窄等。

双腔气管插管，静脉复合麻醉，上下肢分别监测动脉压。

1.体位与切口　根据动脉瘤或夹层需手术的范围选择合适的体位和切口。单纯胸主动脉置换手术，可选用右侧卧位，左胸后外侧切口，经第4或第5肋间进胸。如需扩大显露，可切断上或下一肋骨的后端。如需行胸-腹主动脉置换，则采用右侧胸部垫高60°～80°，髋部垫高 30°卧位〔图 27-64(1)〕，左胸后外侧切口越过肋弓至上腹正中旁再向下延伸。

2.如需置换的是胸主动脉上段，则经第4肋间进胸。如需要置换的胸主动脉很长或已经进入腹腔，则需在第4肋间入路之外，再经第7肋间进胸，以方便远端血管吻合。

3.游离胸主动脉或动脉瘤　分离动脉壁与周围组织的粘连，游离动脉瘤的上下端直至能放下阻断钳。如肋间动脉易于分离，可先游离结扎，也可在剖开动脉壁后再直接缝合肋间动脉开口。

4.肝素化　在阻断胸主动脉前，给予肝素1.5mg/kg(简单阻断法)或3mg/kg(辅助转流法)。应用硝普钠或尼卡地平注射液将动脉压降至80～90mmHg，同时给予利尿剂、激素等以保护脊髓。动脉阻断后给予碳酸氢钠预防酸中毒。

5.简单阻断法胸主动脉置换　如心脏动脉瘤范围不大，近端距左锁骨下动脉较远，二断端血管条件好，估计较易吻合，同时心功能较好，能承受主动脉阻断后的严重高血压的情况下，可在距动脉瘤约2cm处直接阻断其近远侧的胸主动脉，纵行切开动脉瘤壁，清除可能存在的血栓或内膜碎片，逐一缝闭肋间动脉开口〔图27-64(2)〕。如动脉瘤切除范围没超过第8肋间，可不必做肋间动脉重建。取相应直径的人造血管，以3-0或4-0滑线连续缝合法依次吻合近端及远端。注意针距和边距要均匀，缝线张力适中。吻合完成后先开放近端阻断钳，充分排气，再根据动脉压逐渐开放远端阻断钳并及时补血补液，以防止突然松开阻断钳后血压严重下降〔图27-64(3)(4)〕。当血压平稳后，注入鱼精蛋白中和肝素。充分止血，常规关胸。

6.辅助转流法胸主动脉置换　适合于累及范围广、分支血管情况复杂的胸主或胸腹主动脉瘤。根据需要置换的胸主动脉的不同位置和心功能状况可以选择不同的循环辅助方法，如主动脉瘤近远端导管分流、左心房-股动脉左心转流、股静脉-股动脉转流等。应用辅助转流法可以减少脊髓、腹腔脏器和远端肢体缺血时间，适当降低患者体温甚至可以进行深低温停循环，平衡上下半身血流灌注，提供更好的脊髓和全身脏器保护，延长手术安全时限，减少手术并发症。

在术中先游离好左股动脉和左心房(左肺静脉)以备插管。仔细游离主动脉瘤。如需置换部分腹主动脉，则要切开膈肌，在腹膜后游离腹主动脉。肝素化后，行股动脉和左心房插管，连接离心泵(或转子泵)开始左心转流。在胸主动脉瘤近端1cm以上夹近端阻断钳，同时在胸₄～胸₇间夹远端阻断钳，注意调整转流量以维持正常的近端动脉血压和静脉充盈压。纵行切开心脏动脉瘤前壁，8字缝合各肋间动脉开口。取相应直径的人造血管，以3-0或4-0聚丙烯滑线连续缝合法吻合主动脉断端和人造血管〔图27-65(1)〕。松开近端主动脉上的阻断钳，将其移到吻合口以远的人造血管上。仔细检查吻合口，如有渗漏可用带毡片的褥式缝合修补加固。松开胸主动脉中部的阻断钳，延长动脉瘤前壁切口至腹主动脉远端，暴露腹腔动脉、肠系膜上动脉和左右肾动脉开口，分别插入球囊导管维持血流灌注。选择低位肋间动脉(胸₈～胸₁₂)呈片状与人造血管侧开口吻合，其余肋间动脉开口逐一缝闭〔图27-65(2)〕。于腹腔动脉开口近端水平再夹闭人造血管后，松开人造血管上端的阻断钳，重新恢复脊髓供血。将腹腔动脉、肠系膜上动脉和左右肾动脉开口成片或分别与人造血管吻合，再将人造血管远断端与腹主动脉远端正常部分相吻合，松开近端的阻断钳，恢复腹腔脏器和下半身的供血，就完成了全部胸腹主动脉瘤人造血管置换。残余的动脉瘤壁可以切除或包绕在人造血管外周〔图27-65(3)〕。鱼精蛋白中和肝素后依次拔出左心房和股动脉插管。仔细止血，放置腹膜后引流管和胸腔闭式引流管，缝合膈肌，逐层关腹、关胸。

1.在胸腹主动脉人造血管置换手术中，因为手术时间特别长，需要特别注意缩短体外转流时间，尽量在体外转流或体外循环开始前分离好主动脉及各分支。每一阶段近端吻合完成后及时恢复部分灌注并及时复温，尽量减少脊髓和腹腔脏器缺血时间。

2.要特别注意脊髓保护，适当采用低温或深低温技术，尽量重建低位肋间动脉的供血，尽早恢复肋间动脉的供血。还要配合应用神经营养、激素等药物。

3.在游离胸主动脉上端和头臂血管时，要注意避免损伤迷走神经、膈神经、喉返神经以及胸导管，以免术后发生声音嘶哑、呛咳或乳糜胸等。

4.在胸主动脉置换手术中对术者缝合技术要求非常高。要在左心转流或体外循环停止前检查各吻合口，如有活动性出血要耐心仔细修补。在彻底复温后(肛温≥36.5℃)才能停止辅助循环。各吻合口用纱布压迫包裹后，给予鱼精蛋白中和肝素，注药过程要慢。同时快速输入血小板和新鲜冰冻血浆，有的患者还要输入冷沉淀、纤维蛋白原以及抗纤溶止血药等。

5.注意防止损伤肺和食管　有的患者动脉瘤巨大，瘤壁与肺及纵隔组织常有粘连，术中要用电刀仔细分离，注意止血，避免损伤肺和食管。

6.注意防止动脉栓塞　动脉瘤瘤壁或夹层的假腔内常有大量的血栓或钙化斑片，在手术中容易脱落而引起远端动脉栓塞，因此要在手术中仔细清除，彻底清洗。还要注意选择最上端阻断钳放置的位置应在动脉壁组织比较正常的部位，每处吻合完成后都要再仔细冲洗，最远端的吻合可采用开放吻合法，避免钳夹主动脉壁。

1.严格控制血压　应用静脉降压药硝普钠或尼卡地平等使收缩压维持在100～120mmHg，避免高血压，以防止吻合口或针眼撕裂出血，同时可以减少脑和脊髓并发症。但也要避免低血压，因为血压过低可以发生缺血性并发症，主要有术后肾衰和截瘫。

2.密切监测外周动脉搏动和脏器功能，如有某血管栓塞、灌注不良，需及时处理。

3.严密观察和治疗脑和脊髓神经系统并发症辅助循环和停循环时间越长，脑和脊髓并发症越容易出现。一旦怀疑有脑栓塞或脑出血，应及时行脑CT检查，同时应用利尿、脱水、激素及神经营养等药物。

4.注意监测肾功能　如患者有肾动脉夹层并供血不足，可以出现肾衰竭，有时在术后也未恢复，必要时尽早进行腹膜透析或血液透析治疗。有的患者还可能需要行外科手术恢复肾脏供血。

5.注意呼吸道护理，减少呼吸系统并发症。一旦发生呼吸功能不全，则死亡风险明显增加。有的患者术后出现肺内出血，主要是因为手术时肝素化以及胸内操作时可能损伤肺组织所致，一般在术后应充分吸引气管和支气管内的血液或凝血块，以免导致肺部感染或肺不张。

6.因为手术非常复杂，切口特别长，损伤特别大，又需要辅助循环，一旦感染，常危及生命。要特别注意无菌操作，术前、术中以及术后要足量应用适当抗生素。

胸主动脉瘤或胸主动脉夹层的手术疗效依据动脉病变的性质、范围、患者性别、年龄、术前心功能、合并疾病等，以及手术方式、范围、辅助循环方法等而有较大的差异。

升主动脉瘤手术死亡率大多在3%～5%，主要致死原因有心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭和脑梗死。升主动脉瘤术后5年、10年、15年的生存率分别为66%～82%、54%～73%和50%～67%。

主动脉根部瘤的手术危险性明显大于升主动脉瘤，手术死亡率大多在7%～15%，术后脑并发症的发生率在5%～15%。影响手术疗效的主要因素是高龄、体外循环时间过长、深低温停循环时间以及是否为主动脉夹层。

单纯胸降主动脉的手术死亡率为4%～10%，而胸腹主动脉瘤的手术死亡率为12%～20%。术后肾衰竭发生率为5%～15%，术后截瘫的发生率为5%左右。降主动脉瘤手术后的远期疗效主要取决于动脉瘤的性质、大小、范围、手术方式以及有无合并高血压、心脏病等。

二、主动脉缩窄纠正术

主动脉缩窄是胸主动脉峡部及其远端的先天性异常狭窄，狭窄程度多在2～5mm。通常可分为动脉导管前型(婴儿型)和动脉导管后型(成人型)。前者较少，病变范围广，动脉导管不闭合而给下半身供血，侧支循环少，常累及主动脉弓和左锁骨下动脉，较常合并其他心血管畸形，预后不良。后者多见，病变范围局限，动脉导管大部分已闭合，侧支循环多，较少合并其他畸形，预后较好。还有少数患者缩窄可发生在胸主动脉或腹主动脉的其他部位。

成人型主动脉缩窄典型表现为上半身高血压，下半身低血压，常有头痛、眩晕、心悸、气短、心前区疼痛以及下肢疲软、间歇性跛行等。一旦确诊即需手术治疗。常用的手术方式有：缩窄段切除端-端吻合术、缩窄段切除人造血管移植术、缩窄段成形术及人造血管架桥术。

1.婴幼儿缩窄严重，症状明显，经积极内科治疗效果不佳者应立即手术。

2.单纯主动脉缩窄的患儿，症状不十分严重，病变较局限(短于2.5cm)，可在4～8岁手术。

3.合并主动脉瓣狭窄或动脉导管未闭时应同期手术矫正。合并室间隔缺损时，如为新生儿合并大室间隔缺损，应先解除主动脉缩窄同时行肺动脉带缩术，再二期手术修复室间隔缺损；如是大儿童，可同期手术。

1.主动脉缩窄段特长，有严重硬化或钙化。

2.合并严重心肌损害、心肺肾功能不全或其他严重疾病者。

如患儿有一般性充血性心衰，应予吸氧及强心利尿治疗。如心衰严重伴酸中毒及体循环灌注不足，可输入碳酸氢钠并给予呼吸机辅助呼吸。试用前列腺素 E₁[0.1μg/(kg·min)]以扩张未闭的动脉导管，改善体循环灌注。如有肾衰竭，术前应行透析治疗。

双腔气管插管，静脉复合麻醉，上下肢分别监测动脉压。要注意麻醉迅速平稳，防止高血压危象。如需要在左心转流下手术，应取右侧75°～80°卧位，左下肢稍屈，以显露左腹股沟区。如不需左心转流，可用右侧90°卧位。

1.根据病变类型选用合适的脊髓和远侧脏器保护方法。

(1)单纯低温法：全麻后将患者降温至32℃，以防止术中缺血对脊髓和其他内脏的损害。主要适用于成人、侧支循环发育不良、狭窄段动脉有瘤样扩张以及二次手术患者。

(2)缩窄段近-远端主动脉临时搭桥法：分别在缩窄段的近、远端的主动脉上双层荷包缝合后插一导管，以保证主动脉阻断后能有效地灌注远侧动脉，效果良好。

(3)左心转流法：左心房-左股动脉插管，建立左心转流，既能保护脊髓和腹腔脏器，又能调节上半身血流量，避免上半身高血压意外。主要适用于缩窄段范围长、侧支循环发育不良、有多对肋间动脉要结扎、缩窄段附近动脉壁有瘤样扩张或术中阻断降主动脉后上半身血压急剧升高达200mmHg者。

2.左胸后外侧切口，经第4肋间进胸。沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜，充分显露缩窄段近远端、动脉导管、左锁骨下动脉、及肋间动脉〔图27-66(1)(2)〕。

3.游离缩窄段上下端降主动脉及动脉导管，分别绕带。游离动脉导管时注意避免损伤喉返神经。双重结扎动脉导管或动脉韧带。

4.游离、结扎及切断缩窄段附近的1～2对肋间动脉，以利于缩窄段切除后的上下断端吻合。有的肋间动脉也可在缩窄段切断后再结扎切断〔图27-66(3)(4)〕。

5.缩窄段切除及端-端吻合　在缩窄段上下正常部分的主动脉上各夹血管钳，切除缩窄段。以4-0滑线行间断缝合或连续缝合法吻合二断端。打结时注意排气。先后开放远近端阻断钳。检查无渗漏后常规关胸〔图27-66(5)(6)〕。

1.缩窄范围较长，程度严重，估计切除狭窄段后无法做端-端吻合者。

2.手术中主动脉壁有损伤难于缝合修补或发现主动脉壁质量差，不宜做张力较大的端-端吻合者。

合并严重心肌损害、心肺肾功能不全或其他严重疾病者。

同“(一)缩窄段切除端-端吻合术”。

1.根据病变类型选用合适的脊髓和远侧脏器保护方法　同“(一)缩窄段切除端-端吻合术”。

2.左胸后外侧切口，经第4肋间进胸。沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜，充分显露缩窄段近远端、动脉导管、左锁骨下动脉及肋间动脉。

3.游离缩窄段上下端降主动脉及动脉导管，分别绕带。游离动脉导管时注意避免损伤喉返神经。双重结扎动脉导管或动脉韧带。

4.游离、结扎及切断缩窄段附近的1～2对肋间动脉，以利于缩窄段切除后的上下断端吻合。有的肋间动脉也可在缩窄段切断后再结扎切断。

5.缩窄段切除及人造血管端-端吻合移植　在缩窄段上下正常部分的主动脉上各夹血管钳，切除缩窄段。选择口径和长度合适的人造血管，以4-0滑线连续缝合法吻合近、远二断端。先开放远端阻断钳，在人造血管上扎针孔排气。然后开放近端阻断钳。仔细止血。检查吻合口无渗漏后常规关胸〔图27-67〕。

患儿小，缩窄范围不太长，程度较严重，估计切除狭窄段后无法做端-端吻合或做端-端吻合不利于远期主动脉周径增长者。

狭窄范围较长、合并严重心肌损害、心肺肾功能不全或其他严重疾病者。本术式在个别患儿可引起左上肢肌肉发育不良、臂丛神经损伤甚至左上肢坏死。

同“(一)缩窄段切除端-端吻合术”。

1.左胸后外侧切口，经第4肋间进胸。沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜，向上达椎动脉起始部，向下达缩窄远端3～4cm。充分显露缩窄段近远端、动脉导管、左锁骨下动脉、主动脉弓及肋间动脉。

2.游离缩窄段上下端降主动脉及动脉导管，分别绕带。游离时注意避免损伤喉返神经。双重结扎切断未闭动脉导管或动脉韧带。

3.游离、夹闭缩窄段附近的1～2对肋间动脉，以利于缩窄段切开后与左锁骨下动脉垂片吻合。

4.在椎动脉起源处结扎左锁骨下动脉和椎动脉〔图 27-68(1)〕。

5.在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间夹闭主动脉弓。距缩窄段远端3～4cm处再夹闭降主动脉。

6.在椎动脉的近端切断左锁骨下动脉。纵行切开主动脉缩窄段并向上延伸至左锁骨下动脉断端〔图27-68(2)〕。

7.切除缩窄段血管腔内的内膜皱褶，以6-0聚丙烯滑线行连续缝合法将反垂下来的左锁骨下动脉片吻合到主动脉缩窄切开口上。打结时注意排气。先后开放远近端阻断钳。吻合完成后测量吻合口近远侧动脉内压力差，应<10mmHg。

8.检查无渗漏后常规关胸。

1.左胸后外侧切口，经第4肋间进胸。沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜，向上、向下达缩窄段近远端3～4cm。充分显露缩窄段近远端、动脉导管、左锁骨下动脉、主动脉弓及肋间动脉。

2.游离缩窄段上下端降主动脉及动脉导管，分别绕带。游离动脉导管时注意避免损伤喉返神经。双重结扎切断未闭动脉导管或动脉韧带。

3.游离、夹闭缩窄段附近的1～2对肋间动脉，以利于缩窄段切开后与补片吻合。

4.在左锁骨下动脉以远夹闭主动脉。距缩窄段远端3～4cm处再夹闭降主动脉。

5.纵行切开主动脉缩窄段，使上下切缘到达正常血管壁。切除缩窄段血管腔内的内膜皱褶〔图27-69(1)、图 27-69(2)〕。

6.剪取相应长度和宽度的涤纶补片(或加自体心包片)，以5-0聚丙烯滑线行连续缝合法将补片吻合到主动脉缩窄切开口上。打结时注意排气。先后开放远近端阻断钳。吻合完成后测量吻合口近远侧动脉内压力差，应<10mmHg〔图27-69(3)〕。

7.检查无渗漏后常规关胸。

这种方法操作较简单，不需广泛游离胸主动脉，不需牺牲左锁骨下动脉和肋间动脉，减少了血管损伤，再缩窄发生率低。但个别患者可在晚期并发动脉瘤。

1.成人主动脉缩窄患者，缩窄远端主动脉发育尚可。

2.已经做过某种手术后，再次发生明显主动脉缩窄，有明显临床表现，如上半身高血压、下肢动脉搏动减弱或消失、间歇性跛行等。

1.患者年龄小，人造血管口径不适合术后其主动脉的发育增长。

2.合并严重心肌损害、心肺肾功能不全或其他严重疾病者。

双腔气管插管，静脉复合麻醉，上下肢分别监测动脉压。要注意麻醉迅速平稳，防止高血压危象。根据各段主动脉及其大分支的直径不同、缩窄段长度以及侧支循环血管的情况，可选择多种不同的旁路移植位置，如升主动脉-降主动脉、主动脉弓-降主动脉、左锁骨下动脉-降主动脉以及升主动脉-腹主动脉等，从而再选择相应的患者手术体位。下面以左锁骨下动脉-降主动脉人造血管移植为例说明。

1.选用右侧90°卧位，左胸后外侧切口，经第4或第5肋床进胸。

2.分离胸膜与肺的粘连，纵行切开纵隔胸膜，显露缩窄段及其近远侧胸主动脉以及明显增粗的左锁骨下动脉。

3.分离结扎未闭的动脉导管。

4.在左锁骨下动脉下侧部分夹动脉侧壁钳。切开侧壁钳内的主动脉，切口直径应和胸主动脉、人造血管直径相近(成人一般应在16mm以上)。以5-0聚丙烯滑线连续缝合法将人造血管端-侧吻合到锁骨下动脉切开口上。夹住人造血管远端，松开锁骨下动脉上的侧壁钳，检查有无渗漏，仔细予以修补。

5.在缩窄以远的正常降主动脉壁上夹侧壁钳，在其上做相应大小的纵切口。以5-0聚丙烯滑线连续缝合法将人造血管端-侧吻合到降主动脉切开口上。松开锁骨下动脉上的侧壁钳，排气并检查有无渗漏，仔细予以修补〔图27-70〕。最后松开夹住人造血管的阻断钳。吻合完成后测量吻合口近远侧动脉内压力差，应<10mmHg。

1.主动脉缩窄的患者大都伴有丰富的侧支循环，进胸时必须仔细止血，各出血点都要仔细结扎。

2.在显露缩窄段及其上下的主动脉时，要小心避免损伤背面发出的异常分支、肋间动脉等。不是必须结扎的分支可以暂时夹闭阻断血流，待其他吻合完成后再恢复血流，以减少脊髓缺血损害。

3.如术中发现缩窄以远侧支供血不足、手术较困难，应及时建立左心转流，以保护脊髓和腹腔脏器。

1.严密观察上下肢血压　部分患者术后可能发生反常性高血压，可导致吻合口或针眼撕裂出血，同时可以增加脑和脊髓并发症。可应用静脉降压药硝普钠或尼卡地平等使收缩压维持在100～120mmHg，避免高血压。但也要避免低血压，因为血压过低也可以发生缺血性并发症，主要有术后肾衰和截瘫。

2.预防出血　因为大量侧支循环血管扩张，血管壁薄弱，易出现缝线割裂、结扎脱落等术后出血现象，一旦发生，多难以自止，要及时开胸探查止血。

3.注意预防和治疗脑和脊髓神经系统并发症阻断主动脉时间越长，脑和脊髓并发症越容易出现。大多与侧支循环发育不良、脊髓血管变异、肋间动脉结扎过多以及未建立有效的转流供血有关。一旦怀疑有脑和脊髓神经系统并发症，应及时行脑、脊髓CT或MRI检查，同时应用利尿、脱水、激素及神经营养等药物治疗。

4.注意观察腹部并发症　有的患者在术后出现腹部疼痛不适，常在数天后逐渐好转。少数需要禁食、补液和胃肠减压。严重者可能因肠系膜动脉炎导致肠坏死或腹腔内出血，应立即剖腹探查。

主动脉缩窄的外科治疗效果良好，手术死亡率为2%～4%。术后患者症状迅速减轻或消失，婴幼儿可获得正常的生长发育。手术方式对远期疗效有明显影响。在婴幼儿行缩窄段切除端-端吻合者再狭窄发生率可高达33%～54%；而行补片成形或左锁骨下动脉垂片成形者再缩窄发生率较低。

(赵鲁宁)