第十四节　冠状动脉旁路移植术

1.不稳定型心绞痛，内科药物治疗无效，伴有冠状动脉造影如下改变者。

2.左主干狭窄>50%。

3.左前降支近侧高位狭窄>50%，无法行PTCI者。

4.二支病变伴左前降支高位狭窄者。

5.三支病变伴有临床症状者。

6.PTCI失败或再狭窄者。

7.急性心肌梗死，应争取在心肌梗死6小时内手术，如心肌梗死已经超过6小时，则应考虑1个月后手术。

8.心肌梗死并发症，室壁瘤；室间隔穿孔；乳头肌破裂，重度二尖瓣关闭不全；左心室破裂。

1.慢性全身性疾病，如严重的高血压、糖尿病，药物无法控制者；严重的肾功能、肺功能或肝功能不全者。

2.冠状动脉弥漫病变细小，<1mm者。

3.左心室心功能低下，EF<20%，左心室舒张末压>20mmHg。

4.广泛心肌梗死后，慢性心力衰竭，心功能低下，而无心绞痛者。

1.参阅体外循环心内直视手术前准备。

2.行冠状动脉造影检查，了解冠状动脉病变位置、范围及程度。确定手术靶血管。

3.了解胸廓内动脉情况。

4.胸部CT检查，明确升主动脉钙化情况。

5.心脏彩色多普勒检查，了解心脏功能及有无心内合并病变。

6.停用血小板抑制剂一周以上。

7.控制原发疾病，如高血压、糖尿病及高血脂等。停止吸烟。

8.对准备取大隐静脉的患者，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病史。

9.对准备桡动脉的患者，对准备获取侧的桡动脉要行Allen试验。

气管内插管，静脉复合麻醉。

仰卧位，两下肢略外展屈曲，由内踝开始切开皮肤，沿大隐静脉走行逐步切开皮肤，或分段切开皮肤〔图27-46〕。显露大隐静脉，小心游离侧支，在距主干1mm处，以细丝线结扎侧支。根据拟做血管桥数，决定取静脉长度。如小腿处的大隐静脉血管无法使用，可以直接取股部的大隐静脉。下肢外展外旋，从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管，在距静脉主干1mm处用细丝线结扎〔图27-47〕。不够可以取对侧大隐静脉。

取下后用肝素盐水冲洗，并检查有无破口或遗漏的侧支，如果有，结扎或以银夹夹闭或以7-0 Prolene线缝合〔图27-48〕。修剪大隐静脉近心端，清理静脉的外膜，剪成楔形，在“脚跟部”再剪小的纵行口。置于肝素盐水中备用。

胸骨正中劈开后，暂不切开心包。用取胸廓内动脉的牵开器，逐渐撑开胸骨，同时，取胸廓内动脉侧的胸骨被拉高，对侧被压低。将胸膜向外推，显露胸廓内动脉。用电凝距胸廓内动脉1cm平行切开筋膜及骨膜，从第3、4肋间开始分离，用电凝小心剥离，大的侧支用银夹或钛夹夹闭。向上取至胸廓内动脉起始部或第一肋间。向下取至第6肋间以远。肝素化后切断远端胸廓内动脉，修整远端并检查流量是否旺盛。必要时可以用导管针向血管腔内注射罂粟碱肝素液〔图27-49〕。

需要注意的是，胸廓内动脉绝对不能有夹层形成，如果发现有夹层，则弃用，以防有灾难性后果。取下的胸廓内动脉蒂用含有罂粟碱的盐水纱布包裹备用。

一般多取左侧，上肢外展。由腕横纹至肘横纹下2cm做直切口，逐层切开，切开筋膜。由腕部开始，置入乳突牵开器。游离桡动脉及其两侧并行的静脉。以银夹夹闭侧支，以见到切断侧支。尽量保护与其相伴的神经分支。桡动脉前半部走行较浅，后半部分走行于肌肉间隙。取至肘关节处，不要断大的分支。在大分支前断下动脉，近、远残端分别结扎并缝扎。立即用含有肝素、罂粟碱的盐水反复冲洗，防止血栓形成。检查有无侧支或破口，以银夹夹闭侧支，用7-0 Prolene线缝合破口。两端修剪成楔形，置于肝素、罂粟碱的盐水中以备吻合用。

取胃网膜右动脉时，术前应做胃肠减压置入胃管。术中将正中切口向下延长5cm，打开腹膜，将胃提出来。显露胃大弯，将大网膜前层的胃网膜右动脉连同脂肪一起游离出来。从胃大弯中部开始，向两侧游离，逐支结扎并切断其分支。血管蒂尽可能长一些，但游离不能超过胰十二指肠上动脉。肝素化后，切断贲门侧，观察血流量后，用动脉夹夹闭。于肝左叶的前方造孔，或根据吻合位置切开膈肌，将血管蒂送入心包。吻合结束后缝合膈肌，固定血管蒂。

建立体外循环，如果没有心内直视操作，多采用升主动脉插管，右心耳插腔——房二级管。停搏液经主动脉根部灌注，也可同时应用冠状静脉窦逆行灌注。

采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块盐水纱布垫在左后方略向右垫起，以显露左前降支〔图27-50〕，助手将心向上向左翻起，可以显露由冠状动脉主干或后降支及左心室后支。将心尖搬向右侧可显露左回旋支。

(1)确定冠状动脉靶血管，选择适当的部位，如血管比较直，外径比较粗，尽可能避免在硬化斑块上做切口。用冠状动脉切开刀纵行切开冠状动脉，再用剪刀扩大长度，一般3～5mm〔图27-51〕。如果血管切口有血液流出，可用注射器去掉针头后喷洒盐水冲洗。如出血量较多影响操作时，可用无创血管夹或用粗丝线缝绕切口的两端控制，以阻断血流。

(2)大隐静脉桥的吻合：将大隐静脉倒置，使其近心端于冠状动脉远端吻合，以免静脉瓣阻碍血流。桡动脉桥则不必。吻合口基本为连续缝合，偶尔吻合口小的时候也可用间断缝合。但多数采用连续缝合。一般现在吻合口的“足根部”先缝合三针，将血管桥落下。先缝合一侧，由静脉桥外进针，由冠状动脉腔内向外缝出。缝到超过“足尖部”后，在开始一侧的缝合。由冠状动脉外向内缝，从静脉桥内缝出。连续缝合到两线会合打结。吻合时一定要内膜对内膜，既要紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。打结后用含血盐水经血管桥注入，检查是否有漏血需要加针，以及吻合口是否通畅〔图27-52〕。

(3)胸廓内动脉的吻合：胸廓内动脉的内径为2～3mm，与冠状动脉内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端-侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需要作一个吻合口。现胸廓内动脉已经成为冠状动脉手术的首选血管桥，一般用于与左前降支吻合。吻合前先要测量到前降支的距离，决定胸廓内动脉的长度，确保心脏复跳后不造成张力。胸廓内动脉的近端吻合与大隐静脉桥的吻合大致相同〔图27-53〕。

但是要注意的是，胸廓内动脉比较脆，容易损伤撕裂，特别是容易形成夹层。所以做吻合时一定动作要轻柔，切勿损伤，避免引起术后严重后果。吻合结束后，开放胸廓内动脉排气打结。然后再次用血管夹夹住胸廓内动脉，待与主动脉一同开放。于吻合口两侧分别缝合两针将血管桥固定到心肌表面，避免心脏跳动时吻合口有张力引起出血或扭曲，影响吻合口流量。沿胸廓内动脉桥的走行松解心包对血管桥的压迫。

(4)桡动脉桥的近端吻合与大隐静脉桥的近端吻合相同。胃网膜右动脉的吻合与胸廓内动脉的吻合大致相同。

(5)序贯吻合：当血管病变位置较多，需要多个吻合口时，可以做血管吻合，即一支桥做两个以上与冠状动脉的吻合。一般先设计血管长度、走行，在保证血管走行顺畅，无扭曲的条件下，选择吻合的位置。先做靠近主动脉根部的吻合口，然后再做末端的吻合口。吻合口可选择角对角吻合，缝合方法与单支吻合相同〔图27-54〕。

复温后，开放主动脉，使心脏复跳。切除要做吻合部位的主动脉外膜，待循环稳定后，用主动脉侧壁钳夹住部分主动脉前壁。在被钳夹的前壁用尖刀切一小口，插入打孔器，在主动脉壁上按需要打孔〔图27-55〕。

通常可做三个血管桥，充水选择合适的长度和走行，使血管桥走行平顺无扭曲，无张力。斜行修整血管桥的端，再于“脚跟部”孔纵行用剪刀剪一个小口。从血管桥角部开始，血管外膜进针，再由主动脉内缝向外缝出。先连续缝3～5针，落下血管桥，拉紧缝线，由一侧缝到“脚尖”，再由另一侧缝到“脚尖”。用6-0 Prolene线连续缝合。缝合时，血管桥的边距小一些，一般1～1.5mm，主动脉的边距大一些，一般3mm左右，并且缝线要呈放射状〔图27-56〕。

近端吻合全部结束后，在各血管桥上夹上小血管夹，用胰岛素注射器的针头在血管桥上靠近主动脉一侧扎几个针眼，使有血喷出，排气，去掉血管夹。

复温结束，循环稳定后，逐渐停机，依次拔管。止血后，缝合主动脉前的脂肪。不要缝合心包，避免压迫血管桥。经剑突下两侧安放引流管，纵隔引流管放在主动脉前的脂肪前，不要接触血管桥，放置心包引流管时，注意摆放离开血管桥，为了防止心脏跳动引起引流管移位，可以在膈肌切缘上做一小口，将引流管经小口摆在膈面固定。钢丝固定胸骨5～6道，逐层缝合切口。

非体外循环下冠状动脉搭桥术需要在熟练掌握常规体外循环下冠状动脉搭桥手术技术的基础上逐渐开展。切开心包后，轻轻搬动心脏探查靶血管，让心脏逐渐适应搬动。在左肺静脉旁心包及心包靠近膈肌返折处缝合三针长线，放入粗线绳或纱布，用于把心脏拉浅，套上硅胶管防止线切割心肌。同时显露不同靶血管时，摇动手术床以利于显露和操作。应用非体外循环搭桥手术的专用牵开器和固定器固定冠状动脉，切开冠状动脉后，置入直径合适冠状动脉分流栓，确保吻合口无血或很少的血，如果放入最合适的分流栓仍然出血，可以在吻合口两端缝两个橡胶阻断带控制吻合口的出血。吻合时用注射器去掉针喷水使吻合口清晰。吻合方法与体外循环搭桥手术相同。

主动脉夹侧壁钳，吻合方法与体外循环搭桥手术相同。

1.获取血管时尽量避免对血管的损伤，如电刀灼伤，过度牵拉，镊子夹伤，血管内注水时过度压力过大，对血管的损伤将影响血管的远期通畅率。

2.吻合冠状动脉时，冠状动脉缝合边距尽量小一些，尤其是前后角，如果边距太大影响吻合口通畅。主动脉处吻合同样避免静脉缝合的边距过大，同时主动脉的缝合一定要全层。

3.血管桥的长度要合适，过长容易打折阻塞血管桥，过短在心脏涨满时引起吻合口出血或血管桥变瘪影响血管桥通畅。

4.夹主动脉侧壁钳时，尽最大可能避免夹到钙化斑块。

术后应用去甲肾上腺素、硝酸甘油维持血压，使血压维持在保证组织灌注，有充足尿量。

术后常见的心律失常是室性心律失常和心房纤颤，首选应用胺碘酮。

术后应用人工呼吸机辅助呼吸，当患者已经充分苏醒，呼吸有力，循环稳定，血气分析正常时，可停用呼吸机。

术后继续治疗高血压、糖尿病等原发疾病。

长期应用血小板抑制剂，应用β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、降血脂药物。

术中应仔细止血，术后如果引流较多，引流量>200～300ml/h且引流液浓稠，有血块形成，可以考虑尽早剖胸止血。如引流不畅，引流液突然减少，同时患者有低心排出量表现如心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷，则高度怀疑有心脏压塞的可能，立即剖胸探查止血。

应用去甲肾上腺素维持血压保证组织灌注，应用多巴胺改善心功能，必要时引用体外球囊反搏。

术后常规查心电图，当血压、心功能下降伴有心电图ST段改变，应考虑血管桥可能，应用钙拮抗剂处理动脉桥痉挛，如仍不能改善，且病情进一步恶化，则高度怀疑血管桥阻塞，尽早剖胸探查，如确系血管桥阻塞，则重新搭桥。

术后早期心律失常多为室上性心动过速、频发室性期前收缩。窦性心动过速时，先考虑是否麻醉变浅，或血容量不足，对症处理，此外可应用β-受体阻滞剂。室性期前收缩，首选胺碘酮。早期房扑或房颤药物无效时，应考虑使用电复律，并应用胺碘酮维持治疗。

多为年龄大的患者，可能术前肺功能差，且有吸烟史，术后可能出现呼吸功能不全、肺不张、支气管痉挛或合并肺感染。应加强呼吸道管理，同时积极处理气道痉挛与肺部感染。

术后患者如不能及时清醒，继续应用人工呼吸机，同时加强综合、营养及支持治疗，如果超过一周仍不能清醒，应做气管切开。

多数为老年人。对于胸骨比较脆弱的患者，引流管不要拔出过早，避免心包或胸骨后积液，术后使用胸带，及时处理频繁咳嗽。

(骆铁波)