第三节　气管环形切除对端吻合术、隆嵴切除重建

一、气管环形切除对端吻合术

1.气管先天性狭窄；

2.气管后天性狭窄　插管后损伤是气管狭窄最常见的病因。可由经喉插管或气管切开术引发。气管切开术后，狭窄可发生在气管切开处或插管套囊处。包括气管本身的炎症、外伤及上呼吸道灼伤等。

3.气管良性及恶性肿瘤；

4.气管周围的恶性肿瘤压迫或浸润所致气管狭窄；

5.其他　气管先天性畸形，以及更少见的气管软化等。

术前检查包括病史，体格检查，各种影像学以及支气管镜检查。术前精确地估计病变的性质、位置、病变长度，有助于决定手术入路及解剖游离的步骤。

同时应注意：

1.活动性炎症或感染　气管手术属污染性手术，容易继发感染。术前应做痰培养及药敏试验，在术前3天～1周开始应用抗生素。对已有颈部气管切开者，对切口周围的急性炎症，应给予治疗。

2.训练患者在低头、下颌固定的姿势进行咳痰和进食。

3.手术野放疗史会严重影响吻合口的愈合能力。

4.类固醇治疗，特别是大剂量，会延缓愈合并增加感染的机会。在有可能的情况下，术前应停止使用类固醇。围术期需要使用大剂量类固醇的患者，应当使用某种带血管蒂的组织，来保护吻合口，例如心包或胸腺。

5.高龄患者由于组织弹性小，是一个相对危险因素。

6.术前制订出详细的麻醉方案，准备好术中气管远端通气插管，必要时准备好体外循环装置。

气管切除的麻醉处理较困难，需要手术医生与麻醉师的紧密配合。麻醉诱导应仔细计划好。气管切除过程中维持通气的方法很多种：①经典的经口气管插管；②在气管病变远端切开插管；③通过狭窄段后应用高频通气；④体外循环。

1.体位、切口〔图22-45(1)〕。

1)颈部横切口：颈段气管切除，经颈部领式切口可切除气管达5cm，并同时做喉松解术。

2)胸骨正中切口：主动脉弓上的气管切除可用胸骨正中切口，或加用颈部横切口。正中切口可根据手术暴露需要，仅劈开胸骨上半，至第4肋间予以横断。当切除范围有可能延伸至隆嵴或更远时(通常为肿瘤性)，应选择胸骨正中切口。这在恶性肿瘤侵犯隆嵴时尤为合适。

3)后外侧切口：主要用于主动脉弓上缘以下的气管病变，一般多经右胸第4～5肋间或肋床进胸。左胸有主动脉弓阻挡，暴露下段气管和隆嵴都有困难，且有可能发生气管主动脉瘘，所以经左胸者较少。

2.气管解剖和切断　气管充分暴露后，根据病变的部位，先于病变远端0.5cm处切断气管，切开后，向远端气管内插入气管插管。然后在病变上方0.5cm处切断气管。先切除气管前壁，然后紧靠气管壁做环形切除。如果是恶性肿瘤，切缘一定要做冷冻病理检查〔图 22-45(2)〕。

3.气管对端吻合　在两断端前正中线及两侧软骨和膜部的交接处置牵引线，缝针位置离切口约1个软骨环。两端切缘用3-0无损伤可吸收线间断缝合。在颈部吻合先缝合后壁，再缝合前壁；胸段气管可先缝合前侧壁，再缝合膜部。一般先缝合显露较差的一侧。打结时应先将两断端的牵引线交叉拉紧，使两端对合固定，一边缝合一边打结。进针时以垂直进针，缝针由外进入，从内穿出，针距为0.3cm，进针离切缘0.2cm。吻合要求切缘整洁，做到黏膜对合紧密。口径不一致时，可适当加宽大口径一侧的针距，缩小小口径侧针距。线结打在管腔外〔图 22-45(3)〕。

4.吻合口的覆盖　吻合完成后，漏气处予以缝合。吻合口张力应保持最小程度，需要时可加强缝合。可用带蒂胸膜、心包等被覆吻合口，有利于吻合口愈合、减少吻合口漏气〔图22-45(4)〕。

为减小吻合口张力，防止术后仰头牵拉吻合口，可将下颌和前胸皮肤缝吊，使颈部固定于前屈位，10～14天后拆除〔图22-45(5)〕。

1.吻合时要求对合良好，避免吻合口张力，局部血运良好。气管切缘以外环形解剖不要超过1cm以保护血运。

2.缝线结扎不宜过松或过紧，过松不牢靠，过紧影响血运。

3.松解游离气管时，在气管鞘内钝性分离，可避免损伤喉返神经。

4.一般认为气管环状切除最好在4cm以内，超过6cm时重建张力明显增加，需行气管松解。

1.术后排痰困难，呼吸道并发症多，必须加强呼吸道管理，可以用超声雾化吸入防止痂皮形成。必要时用纤维支气管镜吸痰。最好避免气管切开，术后气管切开容易使呼吸道分泌物干燥结痂，频繁吸痰，容易损伤呼吸道及吻合口，诱发感染，甚至出血，造成窒息死亡。因此气管切开利少弊多。

2.术后颈部前屈固定时间不少于2周。拆线后颈部活动避免突发性后仰，只能平视，不能抬头，时间不少于3个月。

3.术后很快即可恢复正常饮食。但是喉松解术后，患者可出现明显的吞咽困难，而且会出现误吸。因此术后可给予鼻饲或静脉高营养。

4.术后为减轻吻合口水肿，抑制肉芽组织生长，松解气管痉挛，可适量给予小剂量皮质激素。

气管手术有关的早期并发症有感染、气道梗阻、漏气、出血、误吸、吞咽功能失调、暂时性或永久性喉返神经损伤、吻合口裂开等。

晚期并发症包括吻合口肉芽形成吻合口再狭窄、吻合口瘘、气管食管瘘、气管无名动脉瘘。需特别提出的是气管无名动脉瘘可引起致命性的大出血，可发生于吻合口在主动脉弓上方，未加保护，缝线磨破动脉壁者。术中可在吻合口处覆以心包、胸膜等。

术前的正确判断和精良的吻合技术，外科与麻醉科医生的密切配合，术后积极呼吸道管理，是保证气管环形切除对端吻合术安全成功的关键。

二、隆嵴切除重建术

隆嵴切除重建术多用于隆嵴原发性良、恶性肿瘤。肺癌距气管隆嵴1cm者。此外其他涉及隆嵴的病变是结核、外伤。本章仅以肿瘤为重点。

纤维支气管镜可以了解腔内肿瘤的情况，CT可以了解肿瘤外侵情况。同时均应行肺功能检测，可以了解患者能否耐受隆嵴切除术及可能的肺切除术。术前患者存在肺炎，应行痰培养及药敏试验，给予有效抗生素。

麻醉要求较高，双腔管在隆嵴切除中作用不大。一般隆嵴切除后，对侧支气管插管，接上通气管道供氧，控制呼吸。有些复杂手术，需要体外循环。

隆嵴切除术或右主支气管肺癌或右上肺癌侵及隆嵴，通常采用右后外侧切口。左主支气管肺癌或左上肺癌侵犯隆嵴采用左胸后外侧切口。左开胸暴露困难，需游离主动脉，及切断1～3条肋间动脉(可能出现脊髓缺血症状)以暴露隆嵴。隆嵴切除术也可采用胸骨正中切口。

(1)通常沿右后外侧切口经第4肋间进胸。先切断并结扎奇静脉。

(2)游离气管下端、隆嵴及两侧主支气管，并用牵引线分别牵起〔图22-46(1)〕。

(3)切断左主支气管，经手术术野插入气管导管通气〔图22-46(2)〕。

(4)将原气管插管退至气管肿瘤以上，距肿瘤上下1cm切断右主支气管，主支气管，切除隆嵴〔图22-46(3)～图 22-46(8)〕。

(5)重建隆嵴的方法大致有三种类型：①左、右主支气管侧-侧吻合，气管与左右主支气管端-端吻合〔图22-47(1)〕。②气管与右或左主支气管端-端吻合，气管再与另一支气管端-侧吻合〔图22-47(2)〕。③气管与右或左主支气管端-端吻合，再行主支气管与对侧主支气管端-侧吻合〔图22-47(3)〕。吻合时为减轻张力，患者头向前屈曲。用3-0可吸收缝线进行吻合，进针要穿过或绕过软骨环，针距及切缘为3mm。线结打在腔外。

(6)吻合后试漏，若漏气，可加针。并用周围组织覆盖吻合口。

(7)术毕颈部前屈固定2周。

(1)右后外侧切口，经第4肋间进胸。

(2)游离隆嵴，切除右上肺。

(3)气管与左主支气管端-端吻合，再行左主支气管与右中间支气管端-侧吻合。或右中间支气管与左主支气管行侧-侧吻合，形成新隆凸，再行气管端-端吻合。或气管与左主支气管端-端吻合，在行右中间支气管和气管端-侧吻合。

(1)右后外侧切口，经第4肋间进胸。

(2)游离隆嵴及右主支气管，切除隆嵴及右全肺。

(3)气管与左主支气管行端-端吻合〔图22-48〕。

(1)左后外侧切口，经第4肋间进胸。先切断1～3条肋间动脉，游离主动脉弓，并用纱布向前下翻转，右主支气管及食管亦应当适当游离，才能充分暴露隆嵴。

(2)切除左全肺，切断气管、右主支气管，行气管与右主支气管吻合。

1.游离气管时，切口上端的侧方勿游离过长，以免造成气管缺血。术中注意保护喉返神经。

2.隆嵴切除手术成败的关键是吻合口张力问题。最简单方法是颈部屈曲。切断下肺韧带使肺门上移减张。气管断端缝吊牵引线，吻合时牵拉牵引线，使吻合口对拢起到减张的作用。

3.吻合口对合要避免扭曲、成角，吻合先易后难。若口径不一，口径小的一侧可斜行切断。打结以腔外打结为宜。

4.隆嵴切除长度的安全性与肿瘤切除的彻底性之间的平衡。

1.隆嵴切除的患者咳痰反射减弱，应加强呼吸道管理，必要时行纤支镜吸痰，同时可以观察吻合口情况。有些患者可行微型气管切开。气管切开弊大于利。

2.短期内可使用少量激素，减轻吻合口水肿。

3.术后防止牵拉吻合口，术毕保持颈部前屈位固定2周。

主要并发症有吻合口感染、漏气、暂时性或永久性喉返神经损伤、吻合口狭窄、吻合口瘘、气管食管瘘、气管无名动脉瘘。

隆嵴切除重建手术扩大了手术适应证，可避免全肺切除。选择合适的患者，细致的手术操作，做好围术期工作是减少手术并发症和死亡率的关键。

(孙兵　李继良　赵磊)