第四节　经双侧切口开胸术

心脏直视手术和心包剥脱术可用这种切口，显露比较满意。但因双侧胸腔术中对呼吸功能影响较大，对麻醉的要求较高，术后伤口疼痛也较重，且因两侧胸腔均需安置胸腔引流管，使患者难以翻身，更增加患者痛苦。因此近年来多数外科专家作心脏手术时，已改用胸骨正中切口。

仰卧位，两肩后垫一小枕，两臂向外侧伸开，放在上肢架上(如切口不太大，可放于体侧)。

根据手术需要，切口可作在第3、4或第5肋间；也可两侧切口不在同一肋间(如右侧在第3肋间，左侧在第4肋间)。女性患者的皮肤切口应在乳房下缘。从一侧腋中线沿肋间经过胸骨到对侧腋中线，切开皮肤和皮下组织后结扎、止血。

切开胸大肌和胸小肌，显露预定的肋间隙。再切开两侧肋间肌和胸膜，进入胸腔。

在胸骨两侧缘附近结扎和切断胸廓内动、静脉，用胸骨剪或线锯横断胸骨〔图21-10(1)〕。胸骨骨髓腔用骨蜡止血，骨膜出血点用电凝止血。然后，用手指分离胸骨后疏松组织，使胸骨与纵隔组织分开。垫好纱布垫，用两个胸腔自动拉钩将两侧肋间扩张，即可进行胸内操作〔图21-10(2)〕。

插入胸腔引流管后，在胸骨上、下断端用骨打孔器(或粗针)各打2个孔，穿上中号钢丝。用中号丝线将两侧肋间肌和胸膜一并间断缝合，先不结扎。待安置肋骨合拢器，拉拢上、下肋骨后再拧紧钢丝，逐一结扎肋间缝线。间断分层缝合胸大肌、胸小肌和皮下组织及皮肤〔图21-10(3)〕。

1.胸廓内动、静脉结扎必须牢靠。手术结束时应再次检查结扎线有无松脱出血后，才能关闭胸腔，以免术后出现致命性出血。关胸前放松胸腔自动拉钩后，胸壁肌肉切缘常有多处出血，应一一结扎止血。

2.钢丝必须牢固拧紧，以免胸骨断端滑动，术后不愈合，造成不适。为此，有时可将胸骨分两次剪断，使断端成角，减少缝合后滑动。在拧紧钢丝后，将胸骨骨膜对位缝合，更可减少胸骨滑动。

图21-10　经双侧切口开胸术