第七节　突出物与神经根的关系

目前腰椎间盘突出临床分型主要依据突出物的部位，即中央型、旁中央型、椎间孔型、椎间孔外型和游离型5 种。随着影像诊断学的发展，对突出物的大小、形态、部位及毗邻关系有了更确切的了解，胡有谷等在此基础上提出了腰椎间盘突出的区域定位的概念［11］，为内镜治疗术前个性化靶点的确定和穿刺路线的选择提供更精确的依据。

一、突出物区域定位的划分［11］

依据腰椎间盘突出的病理和程度，突出的椎间盘组织可在椎管内、椎间孔及椎间孔外口到椎旁软组织间任何部位。从三维立体来表达，即突出椎间盘组织在矢状位、水平位和冠状位均有相应的位置（图3-7-1）。

椎间盘层面。

椎间盘上层面，即上一椎体的椎弓根下切迹椎体水平至椎间盘上界。

椎间盘下层面，即椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹平面。

以椎体后缘为界分为1～4 区。

为两侧椎弓根内界，将此分为三等份，中1/3 为1 区即中央区，左、右1/3 为左、右侧2区即旁中央区。

椎弓根内、外界之间，即外侧区。

椎弓根外侧以外，即极外侧区。

从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢状径，将此矢状径分为四等份，分别命名为a域、b 域、c 域和d 域。

二、突出物压迫神经根的部位及方式

腰骶神经根从脊髓或脊髓圆锥发出后在硬膜囊内近乎垂直下行一段距离，出硬膜囊后斜向背侧脚侧绕椎弓根下出各自的椎间孔。基于腰骶神经根的行径及上述突出物的区域定位，腰骶神经根在椎管内、椎间孔及椎间孔外侧均可被突出物压迫。因硬膜囊内有脑脊液，腰骶神经根在硬膜囊内有一定的活动空间，相对不容易受压；而由于椎管内Hoffmann韧带、椎间孔内韧带及椎间孔外口的椎间孔横韧带协同固定神经根，促使神经根从起始部到出椎间孔的活动空间较小，易受突出物压迫。突出物压迫腰骶神经根不仅受神经根的起始与变异及对应椎间孔大小等影响，更受突出物所在区域的影响。一般情况下，当L_4/5 椎间盘突出时，多侵及L₅ 神经根，少许侵及L₄ 神经根；L₅/S₁ 椎间盘突出时，可侵及L₅ 神经根，也可侵及S₁ 神经；而L_1/2、L_2/3、L_3/4 腰椎间盘突出常影响下一个椎间孔的神经根，甚至更下一个椎间孔的马尾神经，不是出同一椎间孔的神经［11］。

（樊碧发　程亮）