第十六章　冠状动脉旁路移植术

心血管疾病是全人类，特别是发展中国家的主要死亡原因。急慢性冠心病导致了心肌的氧供应不足，随之引起氧代谢紊乱。冠状动脉血流对心肌细胞的灌注不足引起心绞痛发作，如果持续时间较长，将可能导致心肌细胞的坏死。解决冠状动脉血流中断最简单有效的方法是建立另一条通路作为替代途径，以绕过阻塞的冠状动脉，达到供应心肌血液的目的。正是基于这种认识，就产生了冠状动脉旁路移植术（CABG）。

一、适　应　证

对于急性冠状动脉综合征（ACS）来说，CABG只适合于那些血管解剖上不能行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或者PCI风险太高的患者，在这种情况下，CABG被广泛证明能减少死亡率、减少再住院率、改善生活质量。对于多支血管病变适合行PCI的患者来说，PCI和CABG都是合理的，多数研究均证实了PCI和CABG在住院期间死亡率和再梗死率是无显著差异的，但PCI术后再狭窄率显著高于CABG。CABG的适应证有：①药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。②冠状动脉造影（CAG）证实左主干或类似左主干病变、严重三支病变。③稳定型心绞痛患者如存在包括左前降支近端狭窄在内的两支病变，若左心室射血分数（LVEF）＜50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也推荐行CABG。④不稳定型心绞痛患者在进行正规的抗凝、抗血小板及抗心肌缺血药物治疗后仍不能控制心肌缺血症状，且患者冠状动脉病变不适合行PCI或反复出现再狭窄者；如发生持续性胸痛或胸痛恶化，可行急诊CABG。⑤PCI不能进行或失败，当出现危险的血流动力学改变，患者有明显的心肌梗死的危险或导丝、支架误置到关键部位、导丝穿出、冠状动脉破裂者。⑥急性心肌梗死患者如在静息状态下有大面积心肌持续缺血和（或）血流动力学不稳定，非手术治疗无效者。⑦心肌梗死后出现急性机械性并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或游离壁破裂等）者，应急诊行CABG或全身状态稳定后行CABG。⑧室壁瘤形成可行单纯切除或同时行CABG。⑨陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、LVEF＜40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应行CABG。

二、技　　术

一旦明确了外科血运重建治疗的适应证，重点就集中在时机选择（紧急、限期或者择期）和手术方法的选择上。关于急性心肌梗死何时行CABG目前尚无定论。急诊CABG是相对于常规的CABG来说的，通常指患者在明确有手术指征后数小时内完成手术。急诊CABG死亡率高，特别是发病6小时内手术者，可高达17.4%。但有些患者，如心肌梗死后并发机械并发症、行PCI失败或者出现意外，只有行急诊CABG才能挽救生命。对于那些CAG证实为冠状动脉闭塞并伴有血流动力学不稳定和（或）强化药物治疗后仍反复发生心肌缺血的患者，可以考虑紧急CABG术。对于那些稳定型心绞痛、血流动力学稳定、病变程度较轻的患者，可考虑择期手术。多因素分析显示：LVEF＜0.30、年龄＞70岁、心源性休克及低心排状态均为CABG患者死亡的独立危险因子。因此，心内科医师和心外科医师应组建“心脏小组”，针对每个患者手术时机进行商讨，共同决定冠心病患者的最佳治疗策略，以确保CABG能获得最大疗效。

CABG的金标准是实现完全的再血管化，这一点也是与PCI的重要区别。CABG的手术方式主要有传统的心脏停搏、体外循环支持（CPB）和非体外循环的CABG（OPCABG）。一般搭桥的顺序是先做心脏背侧，即左侧边缘支，再做右冠状动脉，最后做前降支。如果先做前降支，再做其他吻合，可能会损伤前降支；但如果用非体外循环，则可能先解决左心室缺血区域，即做完前降支，再做边缘支或右冠状动脉。桥血管分为动脉桥和静脉桥，前者主要有乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉和腹壁下动脉，后者主要是大隐静脉、小隐静脉和上肢头静脉。乳内动脉是最常用的动脉桥，吻合前降支年通畅率可达95.7%，10年通畅率在90%以上，显著优于静脉桥。大隐静脉是最常用、最易取的静脉，长度长、口径大，但其10年通畅率在50%左右，长期效果不如乳内动脉。CABG的核心是选择和找到正确的靶血管并在病变远端合适位置上做好端端吻合，高质量的血管吻合是保证近期和远期通畅率的最重要条件。

目前普遍使用的体外循环系统包括一个转动泵（大多是滚压泵）、一个膜氧合器和一个开放的贮存池。在停搏的心脏上操作允许术者仔细地检查病变血管，将移植血管与直径小到1.5mm的冠状动脉进行精细地吻合。传统的外科血运重建技术需要放置一个主动脉阻断钳在升主动脉上来控制手术区域。为了最大限度的减少心肌损伤，通常采用心肌灌注液和降低心脏温度以减少代谢的方法来保护心肌。在完成主动脉夹闭和灌注液的引导后，首先进行的是远端血管的吻合。最先吻合的是心脏下面的血管（右冠状动脉、后降支、左心室支），然后以逆时针方向依次吻合后缘支、中间的缘支、前面的缘支、中间支、对角支，最后为左前降支；最后进行左乳内动脉与前降支（或者其他最重要的远端血管）的吻合。按照动脉血管吻合方式，使用4mm开孔器吻合桥血管与近端主动脉。如果升主动脉有严重动脉粥样硬化病变，则不主张放置主动脉阻断钳夹进行近段血管吻合，从而降低血栓或粥样斑块脱落的风险。许多外科医师在近端主动脉吻合口放置一个不锈钢垫圈（能被荧光透视法显像），以便于以后的CAG导管操作。近远段吻合都完成后，再次充盈主动脉和移植血管，随即去除阻断钳。此时，心肌开始得到再灌注，可以准备结束体外循环。常规体外循环下行CABG，术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，是大多数外科医师常用的手术技术，尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。

随着CABG技术的发展与手术器械的改进，OPCABG逐渐被推广。与传统的CABG手术相比，OPCABG可以免除体外循环对患者的不利影响，如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活和释放、心肌顿抑、对肺功能和肾功能处于边缘状态患者的打击、出血和血栓形成等并发症；同时，还能减少手术创伤，缩短手术、气管内插管、术后监护和住院时间，节省医疗费用。但OPCABG的选择具有一定的局限性，病变冠状动脉一般局限于前降支、对角支或右冠状动脉，也可以为多支病变。对于那些心脏显著扩大、心律失常、冠状动脉管腔小、管壁硬化严重或同时要做其他心脏手术的患者，宜行传统的CABG。一项Meta分析结果表明，接受OPCABG患者的死亡率、脑血管意外和心肌梗死发生率低于接受常规CABG患者。近期的PRAGUE-6研究结果表明，对于高危患者（EuroSCORE评分≥6分），OPCABG比传统停跳CABG近期获益更多。

无论在体外循环下还是非体外循环下行CABG，围术期的处理、术中麻醉和体外循环均很重要，要维持好血压和心率。停体外循环和心脏复跳后，要密切观察血流动力学变化和心电图改变，必要时采用左心辅助措施，如及早使用主动脉内球囊反搏（IABP）等。由于OPCABG应用时间尚短，与常规体外循环下的CABG的长期疗效比较有待继续观察随访。

微创外科手术是近年来另一种常用的技术。简单地说，这种方法就是OPCABG和小切口技术的结合。采用左前侧切口从第4肋间进入而不需切开或切除肋骨。打开心包后，将靶冠状动脉与周围的组织分离，将吻合口前后一小段血管缝住后悬吊至一片心包组织上，使血流暂时中断。如果心功能保持稳定，可在不应用体外循环的情况下进行吻合，用稳定装置固定吻合口局部。这种方法手术视野小，不适用于血流动力学不稳定和多支血管病变的患者。因为移植血管只能取自胸内的动脉，一般只用于单支病变血管，特别是左前降支的血运重建。

围术期处理的中心是心肌保护，术前心肌保护主要在于保护心肌储备，包括减少活动、控制血压和心率、防治心律失常，对于危重患者可行IABP。术中正确控制好心肌缺血的时间。术后维持好血压和心率，保护好心功能。

一旦决定行CABG，应就地开始准备，维持循环稳定。术前或者术中循环不稳定者应及时放置IABP或使用正性肌力药物。IABP能增加冠状动脉血流和心排血量，改善其他脏器灌注，同时降低心脏前负荷和心肌氧耗量。

应予以阿司匹林100～325mg/d，可持续到术前。通常在术后6小时内即开始使用阿司匹林，这可以提高大隐静脉移植物的通畅率。剂量＜100mg的阿司匹林虽然对冠状动脉疾病患者有效，但维持大隐静脉通畅的效果较差。对于稳定、择期的患者，最好在CABG前5天停用P2Y12受体阻滞剂，如氯吡格雷和替卡格雷；但对于血栓前状态和需要接受急诊手术的不稳定患者，可持续到术前24小时；普拉格雷则应在术前至少7天就停用。所有患者在围术期都应该接受他汀类药物治疗。研究表明，没有接受他汀类药物治疗的患者CABG后出现心血管并发症的几率较高。围术期使用β受体阻滞剂可以降低CABG相关房颤的发生率及其影响。短期或长期使用β受体阻滞剂还能降低缺血和死亡风险。

糖尿病患者术后应接受胰岛素持续输注，以便将血糖控制在10mmol/L以下。就目前而言，还不太清楚将血糖控制在7.8mmol/L目标水平的价值到底有多大。

术后常规送ICU加强监护，积极防治并发症，包括控制感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。急诊CABG比择期CABG术后行机械通气时间长，因此，应注意呼吸道管理，避免肺部感染。对于所有CABG患者，只要符合条件均要进行心脏康复指导，包括早期步行等适当锻炼、家庭宣教等。

CABG对手术操作要求轻巧、快捷，吻合要精确、严密。同时手术本身带来创伤较大，并发症多，如处理得好，绝大多数患者可顺利康复。CABG术后常见并发症如下：

CABG术后最常见的心律失常是心房纤颤，发生率可达20%～30%，多发生在术后1～3天，常为阵发性。术前不停用及术后尽早应用β受体阻滞剂可有效减少心房纤颤的发生。治疗的原则是先控制心室率，然后进行复律。可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮等。

是CABG术后最常见的并发症之一，发生率1%～5%，常发生在术后24小时内。当胸腔引流量＞200ml/h，并持续4～6小时，24小时＞1500ml，或者出现心包填塞时，应尽早转回手术室开胸探查。同时应检测ACT，防止凝血功能障碍引起的出血。

CABG术后发生低心排的原因主要有：低血容量、外周血管阻力增加导致的心脏后负荷过重和心肌收缩不良等。表现为低血压、心率快、四肢厥冷、少尿或无尿等。应用温血停跳液及正性肌力药物可减少术后低心排综合征的发生。如由于心肌收缩不良引起，可使用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等。当正性肌力药物剂量过大，血压仍偏低者，可行IABP植入。

CABG患者本身血管条件差，术后可再发心肌梗死，发生率2.5%～5.0%，原因可能有：心肌再血管化不良、术后血流动力学不稳定、桥血管出现问题等。通过心电图及心肌酶谱可及时诊断。应采用及时的血流动力学支持、药物治疗以及维持水、电解质、酸碱平衡，必要时可采取急诊介入治疗或外科手术。

CABG术创伤大，感染几率较高，纵隔感染的发生率为1%～4%，是CABG术后死亡的主要原因之一。研究表明，术前使用抗生素可明显降低CABG术后感染。在胸骨深部感染尚轻时，应积极外科清创，并采用肌瓣移植覆盖创面，早期恢复血运。

急性肾衰竭是CABG术后常见的并发症，为CABG死亡的独立危险因素。

患者高龄、脑动脉硬化或狭窄，或有高血压、脑梗死病史，手术时肝素化和体外循环对动脉压力和血流量的影响，都可加重脑组织损害；术中循环系统气栓以及各种原因的脑血栓、栓塞或脑出血，均可引起术后患者昏迷，应对症处理。个别患者有精神症状，如烦躁、谵妄等，口服奋乃静治疗，一般3天内可恢复。良好的麻醉和体外循环技术是避免脑部并发症的关键。

1）手术死亡率：目前在西方发达国家，CABG死亡率降到2%以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术技术的影响，而且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功能不全、左主干病变、冠心病严重程度等因素有关。尽管我国患者就医和手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多，但是如能提高手术技术，可获得同发达国家相近的疗效。

2）心绞痛缓解：CABG可有效缓解心绞痛，疗效肯定，已被全世界所公认。90%～95%的患者心绞痛完全缓解，5%～10%的患者症状明显减轻或减少用药。症状缓解与否的相关因素为：手术技术、是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件。

1）远期生存率：不同研究组的报告大致相似，1个月生存率为94%～99%，1年为95%～98%，5年为80%～94%，10年为64%～82%，15年以上为60～66%。这不仅与患者年龄、病情轻重、术后自我保护意识增强与否有关，还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管是否发生再狭窄等因素的影响。手术6年后死亡率逐渐增加，患者多死于心脏原因，其他原因死亡者约占25%。近期研究表明，对于不需要急诊治疗的多支血管病变的老年患者，CABG治疗会比PCI治疗得到更长的生存期。

2）症状缓解：CABG术后，患者心绞痛症状缓解，心功能改善，生活质量提高；1年后，除年老体弱者外，大部分患者均可恢复工作能力。手术后3个月和4年是心绞痛可能复发的两个关键时期，远期心绞痛缓解率为90%左右。

3）再手术：静脉桥由于在取材过程中受到牵拉、内膜损伤等原因易造成内膜增厚，10年通畅率较动脉桥显著降低，发生再狭窄的几率显著增高，静脉桥狭窄或阻塞5%～10%发生于1年内。吻合不良、血管损伤、血流量低、病变进展都会引起血管狭窄，静脉瓣对此可能亦有影响；静脉桥长度不够或过长，导致血管扭曲、内皮损伤，引起血栓形成，这些情况都需要再手术治疗。根据不同的报告，97%的患者5年内免于再手术，90%和65%的患者分别在10年和15年内免于再手术。乳内动脉的使用使再手术率有所下降，但年轻患者再手术率增加。再手术危险性是第1次手术的2倍，冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄和左心室功能不全是最重要的危险因素。

4）再梗死：除了发生围术期心肌梗死外，有学者报告96%的患者术后5年和64%的患者术后10年不会发生再梗死。

5）左心室功能：65%的患者术后左心室功能明显改善，缺血心肌得到血液供应，顿抑和冬眠心肌功能恢复，节段心肌收缩能力增强，左心室舒张功能在手术后改善更快。1年后，这些疗效会更明显。但是如果再血管化不完全或吻合口不通畅，将会影响心功能恢复。

三、展　　望

人工智能技术、非体外循环下多支血管旁路移植术以及不开胸的CPB技术的不断发展使得人们开始尝试远程CABG技术。一项研究比较了PCI和小切口OPCABG治疗左前降支近段病变患者的疗效，结果显示了这种微创杂交技术的优势。智能CABG的最终目标是在不切除胸骨甚至是小切口开胸条件下运用不停跳技术实现多支血管的血运重建。这种手术要求移植血管的分离和准备，靶血管的准备、控制，以及吻合均由术者在控制单元内远程操作。在欧洲虽然已成功地用这种方法实现了两支血管的旁路移植，但仍存在着很多局限。要真正实现可视智能多支血管的CABG，需要发展更方便的吻合装置、综合的实时影像系统和指导控制系统。

（汤成春　王栋）

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