第七章 负荷心电图和负荷影像学检查
负荷心电图和负荷影像学检查是被广泛用于评估心功能和心脏供血情况的无创检查方法。正确运用心脏负荷检查可以经济有效的管理确诊或怀疑冠心病的患者，恰当使用合适的方法可以提供诊断和预后判断信息，从而实施个体化处治。
第一节 心电图运动负荷试验
一、概 述
运动负荷心电图是心电图负荷试验的重要组成部分，通过程序化不断增加患者的运动水平，同时连续心电监测，从而发现心肌缺血和心律失常。临床应用广泛，是目前对已知或可疑心血管病，尤其冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）进行临床评估的最重要和最有价值的无创性诊断试验。虽然和其他高端检查方法，包括影像学检查方法相比，它诊断冠心病的特异性和敏感性都不高（分别是55%和75%），但仍然是广泛应用、相对价廉并且可以提供预后信息的检查方法。通常，平板运动试验是冠心病可能性比较小的患者的一项排查方法，但它也常用于确诊冠心病的患者以评估当前治疗的有效性，确定心脏储备功能并提供一般预后判断。对于先天性心脏病儿童，平板运动试验也可用于心功能的定量检查。
二、运动试验基本要求
1.仔细询问病史，查阅常规心电图和各种临床检查资料，核对适应证及禁忌证。
2.患者至少要禁食4小时。
3.诊断冠心病的敏感性取决于运动中心率能达到的水平。试验前通常要停用影响心率的药物（如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物至少停用48小时，洋地黄类药物至少停用1周）。
三、运动方案
运动在平板或阻力蹬车上进行，特殊情况下也可以用手臂或手阻力器进行。有几种不同的运动方案。所有方案都有一个起始的速度和倾斜度，然后不断同时增加或只增加其中之一以达到目标心率或患者能耐受的程度。通常运动要持续到患者达到最大预计心率的85%［220－年龄±（10～12）］。多数证明心电图变化和冠心病相关的试验都达到了这样的目标心率。患者达到目标心率后，通常还要持续运动到疲劳或有症状体征出现。有时候也把心率乘以收缩压达到25 000作为一个目标值。如果患者没有达到至少5个代谢当量，试验的强度可能不够。血流动力学不稳定、显著心电图改变或者患者出现明显症状，也是终止试验的指征。
试验结束时，患者应逐渐减少运动强度。高强度运动导致四肢的血流量增多，“渐停”（低水平运动）可以让患者在停止运动之前达到再平衡。运动停止后，患者应平卧并继续进行心电监测直到其心率低于100次/分。更重要的是，对于那些运动过程中出现心电图变化或症状的患者，必须监护到这些问题得到解决，即使心率和血压已经恢复到可以接受的水平。运动后监护也可能发现提示缺血性心脏病的心律失常或ST段变化。
四、运动试验阳性标准
心电图的解释必须加上某些警示说明语。虽然标准12导联心电图是可用的，但很多情况下都用模拟12导联心电图代替。这包括肢体导联更靠近心脏（比如放置在肩膀上而不是在手臂上）。这种变化导致ST段变化更明显，更易于被检查出来。这也可能导致运动心电图的基准和仰卧位的标准导联心电图不同。
如果连续3个导联原先正常的ST段水平或下斜行压低超过1mm，提示心肌缺血。心电图的变化也可以由运动引起的呼吸加快引起。因此运动前后都应做过度通气心电图，以和呼吸加快引起的心电图变化进行鉴别。
平板运动试验提供的预后信息通常十分重要。对于一个特定的患者，这些预后信息对下一步的诊断和治疗也很有用。有好几种运动方案可用，但最常用的还是杜克平板运动。运动时间的长短、ST段的变化和症状的出现都是影响预后的因素。
踏车运动试验是和平板运动试验相关性很好的方法，可以提供相似的信息。患者以恒定的或逐渐增强的踏车频率不断增加运动强度进行试验。在达到相同心率的情况下，踏车运动比平板运动需要消耗更多的体力。然而，比较这两种运动试验的数据非常有限。必须谨慎评估这两种运动试验提供的不同信息。
五、禁 忌 证
运动试验的禁忌证包括不稳定的冠状动脉综合征、失代偿的心力衰竭、严重的瓣膜狭窄、肥厚型心肌病、未控制的致命性心律失常和高度的房室传导阻滞（某种情况下，在严格控制下，运动试验也用于主动脉狭窄的患者以评估主动脉置换的适用性）。禁忌证还包括严重高血压（＞220/120mmHg）、大的动脉瘤、其他系统性疾病如急性肺栓塞和主动脉夹层。对于植入了心脏除颤器的患者，特别是当心电图提示QRS波增宽时，也要特别谨慎，因为在这种情况下，除颤器可能会把宽QRS波的心动过速当成是室速。基线心电图就有ST段异常的患者应该做负荷影像学检查，因为这种心电图变化对诊断冠心病没有特异性。有显著左心室肥厚或正在服用地高辛的患者有同样的ST段异常问题。有些心律失常，比如未控制的房颤的运动心电图解释也面临困难甚至不能解释，这样的患者也应该考虑做负荷影像学检查。
第二节 负荷影像学检查
心脏负荷试验（cardiac stress test）通常分为运动负荷试验和药物负荷试验两类，即把平板运动或注射多巴胺或冠状动脉扩张剂（最常见的是双嘧达莫或腺苷）和心脏影像检查相结合的一种诊断方法。最常用的是心脏超声和核素显像，其次是磁共振和CT。其基本原理是冠状动脉狭窄远端的动脉代偿舒张，使正常的冠状动脉血流具有一定的储备功能，其负荷后的最大血流量可达到基础血流量的4～5倍，因此在患者休息时可以保证基本足够的心肌血流量，而在负荷试验时却能引起灌注异常，狭窄冠状动脉储备血流则按狭窄的比例降低。以下几种情况常用到负荷影像学检查：①心电图变化难以用心肌缺血来解释（比如左束支传导阻滞、洋地黄作用等）；②患者不能做运动负荷（但可以做药物负荷影像学检查）；③当一个低危的患者运动试验阳性时，负荷影像学检查优先于心导管检查。由于负荷影像学检查的高敏感性和特异性，很多医师更喜欢此项检查而不仅仅是负荷心电图检查。尽管还有很多其他检查方法，负荷影像学检查当前还是一个高效有价值的评估心肌缺血和功能的方法。
一、超声心动图负荷试验
为了明确冠状动脉循环的储备能力，通常可以通过增加心脏负荷的方法诱发心肌缺血，将各种负荷试验方法与超声心动图检查相结合组成超声心动图负荷试验。目前应用最广的是通过二维超声观察负荷状态下节段性室壁运动改变来了解节段性收缩功能指标和左心室整体收缩功能指标的变化，是一项具有较高敏感性和特异性的方法。临床上依据负荷方法分为3类：运动超声心动图负荷试验，药物超声心动图负荷试验和其他超声心动图负荷试验。运动超声心动图负荷试验包括不同体位的踏车运动负荷试验及活动平板负荷试验；药物超声心动图负荷试验主要用多巴酚丁胺、腺苷和双嘧达莫等药物，其他如异丙肾上腺素、阿布他明等也有应用；其他超声心动图负荷试验包括冷加压负荷试验、等长握力试验、经食管心房调搏负荷试验以及心肌声学造影及在此基础上发展起来的多巴酚丁胺负荷心肌声学显像等。
二、负荷核素心肌灌注显像
为了提高心肌缺血诊断的敏感性和特异性，常常需要进行负荷核素心肌灌注显像。心肌负荷试验通常分为生理运动负荷试验和药物负荷试验两类。两类方法的效果基本相同，目的均是为了增加心脏的代谢需求，测试冠状动脉循环随着心脏血流需求不断增加的适应或储备能力以及是否能诱发心肌缺血，使正常冠状动脉供血区与有明显狭窄的动脉供血区之间的心肌血流产生不一致，提高正常供血区与病灶区血流分布的差别，并通过心肌显像显示出来。在心肌灌注成像（MPI）过程中，放射性示踪剂在患者达到运动峰值时注射。运动负荷更受临床医师喜欢，因为其能够提供更多的预后信息。同样，运动也提高了示踪剂的图像质量，伪影少且敏感性和特异性提高。
如果患者由于心功能限制、肢体运动障碍或其他原因不能耐受运动，可以选择药物负荷MPI。多巴胺可增加心率和心肌收缩力，类似于运动的效果。双嘧达莫和腺苷通过扩张冠状动脉起作用。双嘧达莫通过阻断内源性腺苷的代谢而提高其水平导致血管扩张。在冠状动脉显著狭窄的部分，双嘧达莫诱导的血管扩张不能实现，这样其供血区域的MPI信号相对减弱。比较负荷和静息时的图像特点，就可以显示是否有负荷时相对缺血的区域。这种可逆性的心肌灌注缺损提示该区域的供血冠状动脉存在严重狭窄。如果某区域在负荷和静息都存在灌注缺损，提示该区域可能已经没有存活心肌。通常，这种不可逆的灌注缺损提示心肌梗死。腺苷也可以直接注射而且在很多临床中心比双嘧达莫更常用。腺苷注射比双嘧达莫注射产生的腺苷浓度更加恒定，从而冠状动脉的腺苷浓度也更稳定。然而腺苷注射产生的不良症状比双嘧达莫多，但这些症状持续时间很短，因为腺苷的半衰期非常短。
使用腺苷和双嘧达莫的禁忌证包括支气管痉挛性疾病、没有安装起搏器的高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征。另外，正在服用氨茶碱或茶碱的患者必须停用这些药物，因为这些药物会拮抗腺苷的作用。同样道理，任何摄入咖啡因的患者12小时内也不能进行药物负荷影像学检查，因为咖啡因也能够阻断双嘧达莫和腺苷的作用。如果患者确实因注射双嘧达莫或腺苷出现了气管痉挛或其他副作用，可静脉注射氨茶碱或茶碱对抗。因为腺苷的半衰期非常短，通常无须用药物拮抗其副作用。
如果患者有能力做次极量的运动负荷试验，则可以联合使用药物负荷。这种方案有时也被称为腺苷运动负荷试验，它的优点是可以减少腺苷的副作用，同时通过减少内脏的示踪剂蓄积，从而提高图像质量。药物运动联合方案可以使运动能力受限的患者达到目标心率。但是，对于运动和药物都有禁忌证的患者同样不适合联合方案。另外，对于有脑血管和（或）颈动脉疾病的患者，联合方案也不适用；由于药物和运动导致的脑血管窃血现象，导致的迅速意识丧失或倒在平板上的事件已有报道。如果患者既不能做血管扩张的药物负荷试验，也不能做运动负荷试验，还可以选择多巴胺药物负荷试验。多巴胺起始剂量5～10μg/（kg•min），逐步增加到40～50μg/（kg•min），直到患者达到目标心率。如果多巴胺已经用到最大剂量而心率还没有达标，可以考虑用阿托品来增加心率以使心率达到85%目标心率。有一点很重要，就是收缩压的升高、降低和多巴胺的剂量相关，这和运动负荷试验相类似；但心率的变化和多巴胺的相关性不像运动负荷试验那么明显。有些症状，如疲乏，在运动负荷试验中有意义，但在多巴胺负荷试验中基本无意义。多巴胺和阿托品药物负荷试验最主要的禁忌证是闭角型青光眼、前列腺肥大和尿路阻塞性疾病。
心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）是心肌显像中最常用的一种，也是核心脏病学中最重要的检查方法。其利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性阳离子或核素标记化合物（如201 Tl、99m Tc-MIBI、13 N-NH3、15O-H2O、82Rb等）的作用，通过注射一种放射性物质后应用γ照相机，单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）和正电子发射断层成像术（positron emission tomography，PET）进行心肌平面或断层显像。SPECT或PET/CT是核医学的两种CT技术，由于它们都是对从患者体内发射的γ射线成像，故统称为发射型计算机断层成像术（emission computed tomography，ECT）。放射性物质在心肌的分布取决于冠状动脉的血流。在运动的高峰和静息时分别获得影像。放射性物质的分布可以反映血流的不同：负荷时血流比静息时减少（提示负荷诱发心肌缺血），或者负荷和静息时血流都减少——和心肌梗死相关。负荷和静息时左心室功能、射血分数和左心室大小也可分别测定，从而达到诊断心肌疾病和了解心肌供血情况的目的。负荷核素显像诊断冠心病的敏感性为85%～90%。对于低到中度危险的患者，其阴性预测值也很出色。
（1）201铊：氯化亚铊是钾的放射性模拟剂，是近几十年来最常用的心肌灌注示踪剂。自从99m锝的应用以来，铊的应用有所下降，但仍是临床双放射性核素方案和变异影像的一部分。铊相对低能量导致分辨率较差，然而，它相对于锝剂的较高的心肌分布使它能继续在临床使用。
（2）最常用的两种锝剂是甲氧基异丁基异腈（MIBI）和替曲膦。这两种锝剂获得的图像具有较高的可比性，且都比铊剂获得的图像分辨率高。MIBI的摄取分数较替曲膦略高，因此也更常用。但是其放射剂量较替曲膦高。以前用过的teboroxime比前面提到的两种锝剂的摄取分数都高，但因为从心肌中洗出太快而限制了它的临床应用。
（3）PET放射药剂是用正电子发射成像。82铷是正电子放射钾模拟剂，它是可用的摄取分数最低的PET放射药剂（60%），但也比MIBI或替曲膦高。82铷的半衰期非常短，大约只有75秒，是理想的可以在静息和负荷状态下重复注射的示踪剂。虽然不用回旋加速器来产生82铷，但产生器仍然非常昂贵，正是如此，82铷PET成像仅在少数中心应用。
还有一些其他PET示踪剂，但都没有像82铷那样普遍用于心肌显像。13氮氨摄取分数高，大约83%，半衰期大约为10分钟。它可用于运动负荷核素显像。15氧水的半衰期是2分钟，摄取分数很高，大约95%。不过，由于水的自由弥散特性，15氧水也会分布到心肌周围组织，包括肺和心血池。这样，图像就变得复杂，需要背景减影技术。虽然13氮氨和15氧水都有较高的空间分辨率，但它们都需要在回旋加速器中产生。而且由于它们的半衰期很短，只能在有加速器的机构内进行检查。正是由于这些原因，多数PET心肌成像机构都选择82铷作为放射性示踪剂。
更新型的18氟标记灌注示踪剂可以用于运动负荷显像，而且不需要现场加速器。18氟示踪剂摄取分数很高，是评估冠心病很有前景的示踪剂。
99m Tc-MIBI和替曲膦是最常用的两种SPECT放射性药物。几种成像方案已经比较成熟。其中一种常用的方案为一天静息负荷方案：先在静息时给予患者一个低剂量，大约261M～370MB q。30分钟的平衡期后完成第一次成像。第二步给予患者负荷（运动或者药物），在负荷达峰时给予三倍于静息时剂量的示踪剂，然后至少等15分钟再进行第二次成像。
对一些低危的患者，有些核医学中心对上述方案作出调整，称为一天负荷静息方案。就是先做负荷成像。如果负荷成像完成正常，则省略静息成像。这种方法的缺点是示踪剂的剂量较低，成像质量可能受到影响。
两天方案是把负荷和静息成像分开两天做，而用的示踪剂量较大（1110MB q）。这种方案可以获得比较好的图像质量，特别是对肥胖患者。如果第一天做的负荷成像结果是正常的，对于低危的患者，静息成像就没有必要再做了。这个方案的不足之处是放射性物质剂量较大，另外，让患者第二天再次进行试验也给患者带来不便。
另外还有一种双放射性核素方案：先用201铊做静息成像，再用99m锝做负荷成像。然而，因为201铊和99m锝空间分辨率不同，有时会带来图像解读的困难。因此，并不推荐使用这种方法。也可以只用201铊成像。由于201铊的局限性，只能采取负荷静息方案。这种方法的好处是只需一次性注射示踪剂，可以同时提供生理和预后信息（比如肺摄取），同时还评估心肌灌注的变化。然而，由于放射物剂量高、耗时较长，且图像分辨率低，这种方法也不常用。
SPECT-CT、PET-CT杂交成像加做CT对于SPECT和PET的灌注缺损的解剖定位都有作用（对PET灌注更有用，特别是对肥胖患者）。由于用于PET成像的核素能量高、性能好，和99m锝的SPECT示踪剂相比，PET成像用于肥胖患者的冠心病成像更优越。PET成像也可能量化评估心肌血流和冠状动脉血流储备。还可以用于内皮功能不全的检测和多支血管缺血的评估，而这些情况如果用SPECT评估的话，由于缺血是普遍而且均衡的，其结果可能是正常的。冠状动脉CT造影（CTA）使杂交成像成为可能：SPECT和PET提供灌注和代谢信息，而CTA提供结构信息。这种方法在评估动脉硬化血管的范围和严重程度以及其对心肌灌注的影响方面有潜在优越性。
SPECT核素的图像有3种方法可以分析。原始图像解读是非常重要的一步，可以评估患者是否移动，并且要考虑弱化伪影（如乳房重叠、膈肌干扰或其他因素）。偶尔也会发现心脏以外的病变，如乳房或肺部的肿块，甲状腺或甲状旁腺的结节，淋巴结病等。第二步是重建图像，心肌被分成不同的切面。根据这一系列切面图，可以评估从心尖到心底，从前壁到下壁，从室间隔到侧壁的心肌灌注情况，从而评估冠状动脉血流情况。缺血或梗死心肌的范围可以量化。通过把心脏分成不同的节段，然后根据不同节段缺血的范围和程度进行评分，结果和病变严重程度显著相关。比较静息和负荷时的总分。第三步，门控电影也可以获得和评估。这些影像可以用来评估室壁运动异常、心室的容量及左心室射血分数。分析室壁运动情况也可以评估明显的灌注缺损和确定梗死、缺血或者假性灌注异常（表7-1）。评估PET结果和上述评估SPECT结果大致相同。重建和门控成像结果的评估是相同的，但PET没有原像。重要的一点是要考虑发射和反射的校准。PET重建的校正功能较弱。两次成像之间如果不校准，可能造成严重的伪影。但是通常都可以通过手动校准来获得正确的图像，偶尔也需要重新扫描来获得正确的数据。
多门控采集（MUGA）扫描是一种评估左、右心室功能的方法，其成像的基础是99m锝标记的红细胞。用已经商业化的产品来标记，其过程可以在体外进行，也可以在体或半体外进行。体外标记的方法标记效率最高，图像质量最好，但是费时费力且价格昂贵。一旦循环中的红细胞被标记达到一定的比例，室壁运动异常、左心室容量和射血分数都可以被检测出来。这些检查结果精确、可重复，常被用来随访药物的心脏毒性，特别是化疗药物。MUGA的一个优势是可以做首过图像，可以评估右心室功能及分流量。后者现在主要是用超声波来做，前者在某些患者中可以和标准的心肌灌注扫描结合来评估右心室功能。负荷MUGA扫描可以通过多巴胺或踏车运动试验来进行。它可以提供实时射血分数，也可以检查出试验过程中出现的任何室壁运动异常。即使在极度肥胖的患者中也可以应用。
通过首过技术，MUGA扫描已经被用来计算分流分数，特别是在先天性心脏病的儿童当中。但由于心脏超声的优越性和其作为一线心内分流的无创性检查，MUGA扫描已经较少使用。
由于心脏病诊疗水平的提高，越来越多的心肌梗死患者存活下来，检测存活心肌也变得越来越重要，尤其是对血管重建的决策很重要。201铊是钾类似物，因此它的透膜交换是存活心肌的一个标志。利用201铊的存活心肌检测方法包括基线图像、随后的再分布图像的获取，通常还有可能追加剂量注射示踪剂。存活心肌会持续24小时摄取201铊。较新的方法是给患者服用硝酸酯类药物以提高心肌灌注，从而提高心肌摄取。理论上，这种方法能使基线时缺血区域的血管扩张，结果导致示踪剂摄入增加。如果使用硝酸酯类药物后原缺损区出现填充，则表明心肌存活，如果不摄取，可认为无心肌存活。如果心肌部分摄取但计数减低，则认为心肌部分存活，此类患者在预后改善上有很大差异。
虽然对于有存活心肌的患者，数据已经显示血运重建可以减轻病死率及死亡率，但并不是所有存活心肌都能被挽救。因此评估存活心肌必须结合临床情况和冠状动脉解剖。
除了灌注缺损，还有非灌注的异常，包括左心室的大小异常、左心室短暂缺血扩张、右心室摄取和右心室大小异常，此外还包括肺摄取异常以及其他心外异常。短暂性缺血性扩张表现为左心室腔明显增大，负荷时多见。心腔增大的程度取决于显像方式，双核素可以使暂时缺血性扩张显示的更清楚。有短暂缺血性扩张的患者可能患有更严重和范围更广的冠状动脉疾病。
在已确诊为冠心病的患者，负荷心肌灌注显像对于估计进一步心脏事件发生的危险性是非常有效的，冠状动脉病变越严重，运动心肌灌注显像异常越明显。通常高危冠心病的心肌灌注影像具有如下特征：①在两支以上冠状动脉供血区出现多发性可逆性缺损或出现较大范围的不可逆性灌注缺损；②定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损；③运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加；④运动后左心室立即呈暂时性扩大或右心室暂时性显影；⑤左冠状动脉主干分布区的可逆性灌注缺损；⑥休息时LVEF降低。在有慢性冠状动脉疾病的患者，出现上述征象均提示有较高的心脏事件发生率，这种高危图像对多支冠状动脉病变有较高的特异性（约95%），但敏感性仅为70%左右。因此，当缺乏上述征象时也不能排除多支血管病变。Bateman等的研究表明，在高危和低危患者，SPECT心肌显像结果可以帮助合理选择冠状动脉造影患者，避免不必要的心导管检查，因此可以作为冠状动脉造影检查的“筛选试验”。
心肌灌注图像应该先进行一个整体的分析，然后再结合临床资料分析，这样比较客观。为了减少可疑的诊断，常用5分评分法（正常、可能正常、可疑、可能异常、异常），此方法除了依据节段评分外，还要考虑异常影像与冠状动脉走行的匹配关系、短暂缺血性扩张、肺摄取、负荷心率等因素。
由于心脏MRI（CMRI）和CT血管造影（CTA）近年来临床应用的快速增长，很有必要比较其和SPECT和PET的各自的优缺点。心脏MRI可以提供出色的高分辨率心脏结构成像，而且没有电离辐射。它也可以用于存活心肌检测。心脏CTA可以提供高分辨率的冠状动脉和其他一些心脏的病理结构改变，而目前核素成像还不能做到，其辐射量和SPECT相当而高于PET。心脏CTA检测冠状动脉病变的阴性预测值很高，而对病变严重程度的阳性预测值相对较低。可以期待，随着成像技术的改进，心脏CTA对冠状动脉的解剖结构的检测会提高。它也可以在合理的时间和合适的放射剂量范围内同时提供负荷成像、心肌存活性评估和冠状动脉成像。然而这些成像技术也有一些局限性。对于发生肾脏并发症高危的肾功能不全患者，核素示踪剂更优越。MRI对于植入心脏起搏装置的患者是禁忌。
毕竟，联合这些成像方法可以为心脏病患者提供最佳的信息。CT或MRI提供的解剖信息和PET或SPECT提供的功能信息联合用于肥胖患者的评估已是目前的重要进展。
在过去的十年中，心脏核医学经历了大量的革新。重要的进展包括直立式相机，它可以提高患者的舒适度、通过缩短探测器和患者之间的距离提高图像分辨率；高效、固态探测器和心脏为中心的准直器使得成像时间缩短。对老的核素相机的改进包括多针孔SPECT和风扇光栅准直器，可以分开购买而不必要买进全新的机器。同样，图像分析方面也有很大改进。交互重建分辨率恢复技术的应用减少了伪影，而且在不牺牲图像质量的情况下缩短成像时间。这些进展同时也促进了示踪剂的更新，以适应快速成像。
已证实对肿瘤患者的诊断和预后有用。联合使用高分辨率的生理/功能成像方法对评估冠状动脉同样有吸引力，而且已有研究正在进行中。
双心室起搏已证实可以通过改善左心室收缩的非同步性减轻进展期心力衰竭患者的症状。然而，并不是所有的患者都能得到改善。理论上认为能够最大获益的是那些能够最大程度恢复左心室收缩同步性的患者。这引起很多学者的兴趣，促使他们使用核素成像技术探索起搏电极在左右心室的不同位置对治疗的结果影响。比较基线时和起搏后的心室同步性可以优化电极放置位置，从而改善双心室起搏的预后。
脂肪酸成像已经成为检验近期发生缺血症状的患者是否真正发生缺血事件的敏感且特异的方法。虽然一些心肌标志物，如肌酸激酶、肌钙蛋白等是心肌坏死的敏感指标，但目前还没有试验证实一个不严重的近期缺血事件是否能导致这些标志物升高到能测出的水平。
在禁食、缺血或缺氧状态下，脂肪酸代谢被抑制，葡萄糖氧化成为心肌能量代谢的主要供能物质。这一发现提示脂肪酸代谢功能的检查可能是反映心肌缺血的敏感指标。放射性物质β-甲基对碘［123碘］苯代十五烷酸（BMIPP）是脂肪酸的类似物，可被当做示踪剂。即使缺血已经改善，心肌代谢异常通常也持续较长时间，所以这种示踪剂可以显示心肌低灌注区域，即使心肌血供已经恢复，患者心绞痛症状已经缓解。11碳软脂酸盐，一种PET示踪剂也可以用来做心肌脂肪酸代谢成像，但缺点是必须要有回旋加速器。FDG也是可以用来检测近期缺血的示踪剂。
在某些心脏疾病时，心脏的神经受体可能发生变化。放射性碘标记的间碘苄胍（MIBG）是一种去甲肾上腺素的类似物，可以用来标记心肌细胞受体的变化，这些细胞可能机械功能正常，但对儿茶酚胺的反应特别敏感且易致心律失常。目前在原发性室速、室颤、致心律失常性右心室发育不良和一些家族性自主神经发育不良，包括糖尿病性心肌病、药物性心肌损害等方面已有研究。MIBG和EF值、脑钠肽等结合，可以准确预测ICD受益患者。这是在EF值之外的另外一项很有前景的指标来决定患者是否能从昂贵的ICD植入中获益。
99m锝焦磷酸盐成像曾被用来评估心肌梗死。目前这种方法已经很少用，因为有其他一些更好的替代方法，比如MRI。更新型的示踪剂，如99m锝的葡萄糖二磷酸盐正被研究用于检测更早期的心肌梗死。这些信息将来可能对介入治疗决策的确定具有辅助作用。
另外一个完全不同的问题是可否检测心肌凋亡，这是心脏移植排斥的早期事件。放射性标记的膜联蛋白V正在被研究用于心肌凋亡的检测，期待这一敏感的影像学检查今后可以替代心内膜心肌活检。
（朱建）
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