第5节 血型和输血
考纲要求
①红细胞ABO血型及Rh血型系统检查；②新生儿溶血病检查；③自动化血型分析仪；④人类白细胞抗原检查；⑤血小板血型系统检查；⑥血液保存液；⑦输血与输血反应。
复习要点
一、红细胞ABO血型系统检查
1.ABO血型抗原★★
（1）ABO抗原的遗传 ABO血型系统由3个分离位点的复等位基因所控制，来自父母双方染色体的基因，可组成6种基因型（OO、AA、AO、BB、BO、AB）；遗传时遵循共显性遗传的规律，在子代形成A、B、O、AB 4种表现型，即血型（A、B、O、AB）。
（2）ABO抗原的发生 5～6周胎儿红细胞已可测出A、B、H抗原。新生儿A、B抗原位点较成人少，一般在出生后18个月时才能充分表现出抗原性（此点血型鉴定时应注意），但抗原性仅为成人的20%。此外，ABH抗原频率亦有种族差异性。
（3）血型物质及检测的意义 A、B、H抗原不仅存在于红细胞、白细胞、血小板及其他组织细胞上，也存在于唾液、尿液、泪液、胃液、胆汁、羊水、血清、精液、汗液、乳汁等体液中，但不存在于脑脊液。组织细胞合成并分泌的水溶性的A、B、H半抗原又称为“血型物质”。
（4）血型物质检测的意义 测定唾液中的血型物质，可辅助鉴定血型。血型物质可中和ABO血型系统中的“天然抗体”，有助于检查免疫性抗体，鉴别抗体的性质。检查羊水血型物质可预测胎儿ABO血型。
2.ABO血型抗体★★
ABO血型抗体包括天然抗体和免疫性抗体，天然抗体是在没有可察觉的抗原刺激下产生的抗体，以IgM为主，又称完全抗体或盐水抗体。免疫性抗体有IgM、IgG、IgA，但主要是IgG，又称不完全抗体。A型、B型血中抗体主要为IgM，而O型血中抗体以IgG为主。
3.ABO血型系统的亚型★
亚型是指属于同一血型抗原，在抗原的结构性能或抗原位点数上存在的一定差异。ABO血型系统亚型中以A亚型最多见，A亚型主要有A1和A2，占全部A型血的99.9%，其他A亚型（A3、Ax、An）为数少。做ABO血型鉴定时，应加O型血清，以防对A亚型错误定型。亚型鉴定的意义是防止错误鉴定血型，减少亚型间输血反应。
4.ABO血型鉴定★★★
（1）概述 通常用盐水凝集法检测红细胞上存在的血型抗原，以及血清中存在的血型抗体，依据抗原、抗体存在的情况判断血型。常规血型鉴定的方法包括正向定型与反向定型。正向定型用已知抗体的标准血清检查红细胞上未知的抗原。反向定型用已知血型的标准红细胞检查血清中未知的抗体。结果判定：凡红细胞出现凝集者为阳性，呈散在游离状态为阴性。
（2）鉴定方法 包括生理盐水凝集法和凝胶微柱法。
①生理盐水凝集法 生理盐水凝集法包括玻片法和试管法两种。玻片法操作简单，适用于普查，但反应时间长，灵敏度差，亚型、血清抗体效价低时，则不易引起红细胞凝集，易导致定型错误，此法不适用于反向定型。试管法通过离心加速抗原抗体凝集反应，故反应时间短，适用于急诊定型。因离心增加红细胞凝集，可发现亚型或弱抗原，故为常用的血型鉴定方法。
②凝胶微柱法 是利用凝胶的亲和效应和分子筛效应，红细胞抗原与相应抗体在凝胶微柱介质中发生凝集反应的免疫学检测方法。该抗体为单克隆抗体，特异性高，结果可肉眼观察或用血型仪分析。此法操作标准化、灵敏、准确、特异，适合于微机化管理。
（3）ABO血型定型及结果判断 见表1-11。
表1-11 ABO血型定型及结果判断
（4）质量控制 标准血清均采自健康人，并符合以下条件：一是特异性高，只能与相应的红细胞抗原发生凝集，无非特异性凝集；二是凝集效价（人血清ABO血型抗体）抗A>1∶128，抗B>1∶64，人ABO血型单克隆抗A（B）效价均>1∶128；三是抗体亲和力高，稳定性强；四是冷凝集素效价应在1∶4以下；五是保持清洁无菌；六是应灭活补体。
5.交叉配血★★★
（1）目的 受者和供者是否存在血型抗原和抗体不符合的情况。交叉配血以ABO血型间的交叉配血尤为重要，坚持同型血交叉配血无凝集时才能输血。
（2）原则 主侧加受血者血清与供血者红细胞；次侧加受血者红细胞与供血者血清，观察两者是否出现凝集。
（3）方法
①盐水配血法 经济、简便、快速，但不能检出不完全抗体。
抗球蛋白配血法又称Coombs试验，是经典的检测不完全抗体的方法。其中直接抗球蛋白法可检查受检者红细胞是否已被不完全抗体致敏；间接抗球蛋白法可用于鉴定Rh血型及检测血清中是否存在不完全抗体。
②酶介质配血法 可检测IgG抗体，但酶容易失活，可破坏MNSs和Duffy血型系统的抗原，应用有一定的局限性，所以该法作为配血的初筛试验。
③聚凝胺配血法 可以检出IgM与IgG两种性质的抗体，能发现可引起溶血性输血反应的几乎所有的规则与不规则抗体，故本法已逐渐推广使用。
④凝胶配血法 又称微管（板）凝胶抗球蛋白试验，此法以凝胶为介质，保持了传统抗球蛋白试验的准确性、具有简便、可靠的特点，可用于全自动血型分析仪的交叉配血。
（4）质量控制 标本新鲜，用试管法做交叉配血。配血管出现溶血现象，为配血不合。有输血和妊娠史患者不能使用盐水法配血。
6.ABO血型鉴定及交叉配血中常见错误★★
（1）血清方面的原因 血清抗体效价太低，亲和力不强；患者凝血因子Ⅰ增高或为异常蛋白血症，新生儿脐血中含有华顿胶或操作中使用了质量差的玻璃管（瓶），误认其脱下的胶状硅酸盐为串钱状凝集；患者输入了高分子血浆代用品或静脉注射对比剂等药物可引起红细胞聚集；血清中存在的不规则抗体可干扰血清鉴定和交叉配血的结果，造成假性不凝集；婴儿尚未产生自己的抗体或有从母亲获得的血型抗体，新生儿不宜用血清做反向定型；老年人血型抗体水平下降可出现反向定型错误。
（2）红细胞方面的原因 用近期内输过血的患者血液做对照红细胞；患者红细胞被大量抗体包被；红细胞膜有异常；抗原变异；血清中有高浓度血型物质；红细胞被细菌污染；存在嵌合体等现象。
（3）操作方面的原因 玻璃器皿不洁或使用了严重污染的血清、红细胞，可出现假阳性；红细胞与血清比例不当，过度离心或离心不足可引起假阳性或假阴性，误认为溶血现象为阴性结果；实验温度过高会造成假阴性，如ABO血型系统的IgM抗体最适温度为4～22℃，如若37℃凝集力即下降；信息记录差错。
7.ABO血型系统主要临床意义★★
输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前进行血型鉴定、交叉配血，结果完全相合才能输血。母婴血型不合引起的新生儿溶血病，主要依靠血型血清学检查作出诊断。器官移植要求受者与供者必须ABO血型相符才能移植。另外，血型鉴定在亲子鉴定、法医学、疾病调查等方面也有一定的意义。
二、红细胞Rh血型系统检查
1.Rh血型系统的命名★
Rh血型系统的命名起源于1940年，Landsteiner和Wiener发现用恒河猴（Rhesus monkey）的红细胞免疫家兔所得抗血清能与约85%白种人红细胞发生凝集反应，认为这些人红细胞含有与恒河猴红细胞相同的抗原，为此以恒河猴前两个英文字母命名该血型抗原为Rh血型抗原。
Rh系统有Fisher-Race、Wiener、Rosenfield三种命名法。Fisher-Race命名法又称CDE命名法，该方法简单明了，临床上最为常用。常见Rh抗原有C、D、E、c、d、e，虽从未发现过d抗原及抗d活性，但仍保留“d”符号，以相对于D。因此，Rh抗原只有5种，有相应5种抗血清，可查出18种Rh表现型。临床上，习惯将有D抗原者称Rh阳性，而将虽有其他Rh抗原而无D抗原者称为Rh阴性。Rh阴性人中最常见的基因型为ccdee。
2.Rh的抗原与抗体★
（1）Rh抗原 已发现40多种Rh抗原，D、E、C、c、e 5种抗原与临床疾病关系最为密切，这5种抗原中D的抗原性最强，对临床更为重要。
（2）Rh抗体 免疫性IgG为主，常见的主要抗体有抗D、E、C、c、e，该抗体在盐水介质中可致敏RBC，但肉眼观察不到凝集使结果判断错误，易引起输血反应。但用Coombs、蛋白酶、胶体介质、聚凝胺法可检测Rh抗体阳性。
3.Rh系统血型鉴定★★
Rh抗体属IgG，不能在盐水介质中与红细胞发生凝集，因此需采用以下鉴定方法。
（1）低离子强度盐水试验 可提高抗D抗体与D阳性红细胞结合率，并提高其灵敏度。
（2）酶介质法 木瓜酶或菠萝蛋白酶可以破坏红细胞表面的唾液酸，使红细胞膜失去电荷，缩小红细胞间的距离；同时酶还可以部分地改变红细胞表面结构，使某些隐蔽的抗原得以暴露，增强红细胞的凝集性；且对IgG的作用大于IgM，故有利于检出不完全抗体。
（3）聚凝胺法 聚凝胺是带有高价阳离子的多聚季铵盐，溶解后能产生很多正电荷，可以中和红细胞表面的负电荷，减少细胞间的排斥力，缩小了细胞间的距离，有利于红细胞产生凝集。
（4）Coombs试验 抗人球蛋白抗体作为第二抗体，通过交联使致敏的红细胞积聚，呈现凝集现象。
（5）人源盐水介质抗D 以二硫苏糖醇作为IgG的变性剂，使小分子的IgG变性成大分子的IgM，从而快速进行血型鉴定。
4.Rh交叉配血★★
Rh血型系统的交叉配血的原则与ABO血型系统的交叉配血相同。由于此系统的抗体为不完全抗体，故应选用酶介质法、抗球蛋白法、聚凝胺法或凝胶配血法等进行交叉配血。
5.质量控制★★
①保证试剂质量，严格设定阳性和阴性对照系统。
②严格控制试验介质、浓度、温度、离心、反应时间等反应条件。
③受检者红细胞必须洗涤干净，以免血白蛋白中和抗球蛋白抗体，出现假阴性。
6.Rh血型系统临床意义★★
①输血前的检查，避免由于Rh抗体所致的溶血性输血反应。
②应用于新生儿溶血病的诊断。
三、新生儿溶血病检查
1.新生儿溶血病的发病机制与临床表现★
新生儿溶血病（hemolytic disease newborn，HDN）主要因胎儿或新生儿期母婴血型不合，胎儿RBC进入母体，刺激母体产生IgG，该抗体通过胎盘，破坏胎儿RBC引起溶血、贫血、高胆红素血症、肝脾大、组织水肿、肌张力减低等一系列溶血病的症状。
本病的血型抗体以抗A、抗B、抗D等为多见，按病情程度从重到轻依次为抗D抗体、Rh系统其他抗体、ABO血型抗体。HDN类型及特点见表1-12。
表1-12 HDN类型及特点
2.新生儿溶血病实验室检查及诊断依据★
HDN的诊断应注意产妇的妊娠史、分娩史、输血史及健在子女的血型和健康状况。患婴确诊的依据如下。①红细胞直接抗球蛋白试验阳性，证明胎儿红细胞有不完全抗体吸附，胎儿RBC受累。②从红细胞上释放了具有血型特异性的抗体；血清中存在与患婴红细胞上抗原相对应的游离抗体。③辅助诊断依据：高胆红素血症，出生时脐血胆红素超过85.8μmoL（50mg/L），24h血清胆红素超过102.6μmo/L（60mg/L），且以未结合胆红素为主；孕母血清内查到与胎儿红细胞不相合的完全抗体。
四、自动化血型分析仪
1.自动化血型分析仪的原理★
（1）凝胶微柱法 在凝胶微柱介质中，红细胞抗原与相应抗体结合，经低速离心凝集的红细胞悬浮于凝胶中，未和抗体结合的红细胞则沉于凝胶底部。
（2）玻璃柱法 微柱中装有细小的玻璃柱，利用离心力将凝集的红细胞阻于微柱的上端，未凝集的红细胞通过微柱间的缝隙到达微柱的底部。
2.自动化血型分析仪的主要用途★
ABO血型鉴定、Rh血型鉴定、交叉配血、抗体筛检、抗体鉴别。
3.自动化血型分析仪的检测特点★
①操作规范标准，简便省时安全。
②灵敏度高、准确性好。
③结果直观稳定、易于保存。
④数据可电脑管理。
4.自动化血型分析仪的质量控制★
①标本应及时检测，否则应贮存于2～8℃，并在规定的时间内检测。标本溶血会出现假阴性。标本存在纤维蛋白或凝块、蛋白量异常或有自身抗体会出现假阳性。
②试剂应保存于2～25℃，不能冷冻。微柱破裂和产生气泡会出现假阳性。
③操作器材污染可出现假阳性。加样必须准确，使用3%～5%红细胞悬液。
五、人类白细胞抗原（HLA）检查
1.HLA的抗原和抗体★
人类白细胞上有三类抗原，即红细胞血型抗原、白细胞特有抗原、人类白细胞抗原（HLA）。HLA抗体大部分是IgG，少数是IgM。
2.HLA分型方法★
HLA分型方法有淋巴细胞毒试验、混合淋巴细胞培养、HLA基因测序。
3.HLA检测的临床意义★★
HLA已用于疾病的诊断、器官移植、人类遗传学及成分输血等方面。
六、血小板血型系统检查
1.血小板表面抗原★
①非特异性抗原或血小板相关抗原，与ABO血型系统和HLA有关。
②血小板特异的抗原只存在于血小板上，人类血小板特异性抗原（HPA）有5个血型系统和10个抗原正式命名，如HPA-1（Zw）、HPA-2（Ko系统）、HPA-3、HPA-4、HPA-5。
2.血小板抗体★
①血小板同种抗体，由输血或妊娠等同种免疫产生，多为IgG。
②自身抗体，多在原发性血小板减少性紫癜中检出，抗体以IgG为主。
3.检测方法★
血清学法和分子生物学法。
4.临床意义★★
选择与患者血小板和HLA相配的供血者，可提高输注浓缩血小板效果，有助于新生儿同种免疫血小板减少性紫癜及原发性血小板减少性紫癜的诊断。
七、血液保存液的主要成分与作用
1.ACD保存液★★
ACD保存液包括：A（acid）枸橼酸，防止葡萄糖焦化并稳定ATP；C（citrate）枸橼酸钠，抗凝，防止细胞溶解；D（dextrose）葡萄糖，提供营养，保护RBC免受破坏和溶血。
ACD液pH较低，且放氧能力下降迅速，对保存红细胞不利，血液只能保存21d。
2.CPD保存液★★ CPD保存液包括：C（citrate）枸橼酸盐、P（phosphate）磷酸盐、D（dextrose）葡萄糖。血液保存期28d。在CP的基础上加用腺嘌呤，即为CPA-1保存液，腺嘌呤使红细胞活力显著延长，因此可延长红细胞的保存期达到35d，并使红细胞放氧功能增强。
3.血液保存液的贮存温度和时间★★
见表1-13。
表1-13 血液保存液的贮存温度和时间
八、输血与输血反应
1.输血适应证、输血种类与选择★
（1）输血适应证 出血、严重贫血、低蛋白血症、严重感染、凝血障碍。
（2）种类与选择 全血输注，可用于急性大量失血、进行体外循环手术和换血（特别是新生儿溶血病换血）；成分输血，包括红细胞输注、粒细胞输注、血小板输注、血浆输注、血浆蛋白输注和自身输血。
2.输血不良反应★
输血不良反应包括免疫性不良反应和非免疫性不良反应。
（1）免疫性不良反应 溶血反应、非溶血性发热反应、变态反应、荨麻疹、非心源性肺水肿、移植物抗宿主病、输血后紫癜，对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异体）免疫等。
（2）非免疫性不良反应 高热、充血性心力衰竭、理化性溶血、空气栓塞、出血倾向、枸橼酸钠中毒、钾中毒、血液酸化、高血氨、含铁血黄素沉着症、血栓性静脉炎、传染性疾病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染等）。
3.输血传播性疾病及预防★
常见输血传播性疾病有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒、疟疾、弓形虫病等。献血者有EB病毒感染、黑热病、丝虫病、回归热感染时，均有可能通过输血传播。此外，如血液被细菌污染，可使受血者由此引起菌血症，严重者可致败血症。在由输血引起的疾病中，以肝炎和艾滋病危害最大。
考题回顾与同步练习
【例1】关于血型天然抗体哪项是错误的
A.以IgG为主 B.可被相应抗原中和 C.不能通过胎盘 D.以IgM为主 E.无可察觉的抗原刺激
【例2】抗A标准血清的效价要求在
A.1∶64以上 B.1∶256以上 C.1∶16以上 D.1∶32以上 E.1∶128以上
【例3】1940年谁用恒河猴的红细胞免疫家兔发现了Rh血型
A.Lvine B.Stetson C.Landsteiner和Wiener D.W.H.Coulter E.Landsteine
【例4】直接Coombs试验在临床中常应用于以下哪种疾病的检测
A.新生儿溶血症 B.巨细胞性贫血 C.营养不良性贫血 D.缺铁性贫血 E.地中海贫血
【例5】常用于凝血象检查和血液保养液中的抗凝剂是
A.EDTA B.肝素 C.枸橼酸钠 D.草酸钠 E.双草酸盐
【例6】临床器官移植选择供体，可不必做下列哪种试验
A.HLA配型 B.HLA交叉配型 C.ABO血型配型 D.组织配型 E.供着血清HLA抗体测定
【例7】ABO血型系统的分型是根据
A.血清中存在的抗体 B.遗传基因 C.免疫抗体不同 D.天然抗体不同 E.红细胞上存在的抗原
【例8】血库中全血和红细胞保存的温度范围是
A.2～6℃ B.0～4℃ C.22℃ D.37℃ E.0℃以下
【例9】下列细胞中，可用于作用间接血凝试验的载体是
A.人O型红细胞 B.人A型红细胞 C.人B型红细胞 D.人AB型红细胞 E.以上都可以
【例10】HLA交叉配型方法应属于
A.免疫沉淀反应 B.凝集试验 C.混合淋巴细胞培养 D.淋巴细胞毒试验 E.荧光免疫反应【例11】以下哪些属于人类白细胞抗原
A.A、B、C B.DR C.DP D.DQ E.以上都是
【例12】ACD保养液对红细胞的保存时间是
A.1周 B.2周 C.3周 D.4周 E.5周
参考答案
1.A 2.E 3.C 4.A 5.C 6.E 7.E 8.A 9.A 10.D 11.E 12.C