第五节　相关问题的讨论

一、有关传统直接涂片是否过时问题

传统直接涂片常因受取材因素的限制和临床医师取材方法缺乏培训的影响，部分图片的质量会受到影响，加之一些商家在宣传液基薄层细胞技术时缺乏科学的态度而贬低直接涂片或扩大直接涂片的质量问题，因而引起直接涂片是否过时的辩论。

传统的直接涂片并非一无是处，而是大有可为的，甚至也并非必须由机器代替。直接涂片具有明显的优点：简单、成本低、易学，任何实验室都能做。在诊断上其涂片的背景也有助于诊断，如血性背景、坏死的背景伴有高级别病变强烈提示为浸润性癌病变。由于腺细胞的排列结构特点保存得很完整，有利于腺细胞肿瘤的早期病变的发现。此外，直接涂片中细胞成分常多于液基薄层片。实际上，直接涂片保持形态较好，问题细胞较集中而不是像液基片那样散在和混存的抽样检查，故易于诊断，也容易提示进一步寻找异常细胞。

我国是一个有近14亿人口的发展中国家，国民的生活水平在发达的东部沿海地区和人口众多的西部欠发达地区之间很不一致，就是东部发达地区也有很大的差别。因此在考虑大众的健康问题时，必须要采用卫生适宜技术，把一些经济实用技术进行普及是适合国情的。

如果直接涂片取材正确，涂片操作符合要求，且细胞量多，加之染色合格，一般认为，在阅片方面其优于机制涂片。机制涂片由于强调从取材到阅片的严格规范化要求，使得其阳性检出率较高。且机制片在观察上也具有缺点：散在并在保持细胞构成结构方面差于直接制片；沉降法涂片的细胞不在同一平面，观察时须不停转动微调；膜式法，细胞分布不均，边缘部细胞较多，而中间部有时甚至缺如；染色上两种均有着色不佳的缺点；不易拍摄出清晰而具大集中细胞群体的图像；耗材贵等。建议不要盲目地改为机制片。当然液基制片可以将所取得的细胞分别做几张涂片，可以用于一些新技术和新方法的制片，这是直接涂片所不能媲美的。

二、无论何种制片技术均不能替代医师诊断水平

无论用什么方法，即便是得到一张合格的甚至优良的涂片标本，最后的诊断仍然依靠高水准的病理细胞学诊断医生。细胞学诊断是一项难度很大且又不能短期速成的学科，过去由于低估了细胞学诊断的难度，病理医师在细胞学上投入的时间、精力、学习及思想准备诸方面极少。另外在医院的专业重视度低下，很少有长期坚持细胞学专业的医师，大多则选择其他专业而不再继续坚持细胞学专业工作，经验丰富者更是凤毛麟角。虽然目前需求是大量的，可通过突击培训或加大工作量来改善面临局面，但由于人才需求仍然大于人才供应而不济于事。当务之急应该是提高整体细胞学诊断医师的素质和诊断水平，以解决当前面临的困境。

当前我国的细胞学诊断整体水平仍处于较落后状态，这与专业不被重视和缺乏专业培训不无关系，当然还有其他因素存在。欲要改变这种落后局面，必须加大学历外的专业培训和继续教育。由于细胞学诊断的培训难度大，花费财力、物力较多，因此目前缺乏系统性和规范性的培训。短期培训质量、水平有限，不可能解决长期的、大量的诊断问题，更不用说能够解决疑难问题。

由于细胞学诊断是一项病理诊断技术，也是一项具有一定缺陷的科学，具体表现在取材的不确定性、判断证据的片面性及诊断者的经验值。尽管如此，它仍然是一种病理诊断项目，而病理诊断在法律上具有很重要的地位，不允许出现错误判断。因此，必须规范诊断标准和诊断语言，统一报告内容，才能应对所面临的问题。而进行正规的培训是解决诊断水平的重要途径，也可对民办的培训中心加以专业技术的指导和行政介入，使这些专业技术的培训走向规范化和高水准。

三、建立规范化管理和质量控制体系

质量控制是不可缺少的重要环节。大量的文献和历史长久的证明，细胞学的病理形态的科学性、诊断的敏感度、可重复性及临床应用的可操作性均是不可置疑的，关键在于缺乏对诊断质量的控制系统。

质量控制包括两方面内容，即质量保证（Quality assurance，QA）和质量控制（Quality control，QC）。质量保证包括人员、设备、规章制度等诸方面的硬指标。质量控制则包括标本质量及诊断质量两方面的技术和制度保证。应尽快建立针对细胞学实验室和人员的质控标准，以促进细胞学水平的提高。

由于缺乏应有的管理和质量控制，一些医疗单位甚至一些非医疗实体都引进机器，将技术人员稍加培训甚或不加培训，就开始了临床细胞学诊断。致使大量不规范的报告出现，甚至出现错误的诊断无人复检的现象，这是对患者的不负责任，也是很危险的。重视规范建设、实行准入制度是卫生行政部门应当考虑的问题。

2003年9月在乌鲁木齐召开的中华医学会第五届细胞病理学学术大会上代表们提出了改变我国细胞学诊断无章可循的现状，作为近14亿人口大国，急需组织国内细胞学权威人士，编写两部重要的“规范性”著作。《细胞病理学质控规约》内容从标本收集到制作、染色、镜检、报告语言、档案保存及检索等；对细胞学工作人员的资格审定、考试再教育等；对细胞学诊断的报告形式及要求；关于细胞学准确性统计的标准化等；对细胞学实验室工作的全过程进行规范化管理，做出明确的要求及规定。《细胞学诊断规范语言与标准》对各部位每种细胞学诊断提出简要的诊断标准，并附图片说明。

建立以学科专家为主、行政介入为辅的细胞学诊断质量控制的有效手段，建议有关方面考虑此事。值得关注的是，在2009年在广州举行的第八届全国细胞病理学学术会议上学组负责人向全体与会者介绍了中国病理生理学会细胞学组组织拟定的《细胞病理学技术制作规范及质量控制（草案）》，这是一个很好的做法，但由于未能征集更广泛的意见，尚待进一步修稿。希望广大专业工作者关注此事，并且给予积极协助。