第十节　意识障碍

一、意识障碍的定义

意识障碍是指人体对内、外环境不能认识，是高级神经系统功能处于抑制状态的结果。引起意识障碍的疾病很多，有颅内疾病引起的，也有颅外病变引起的。

二、意识障碍的发生机制

意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态是否正常取决于大脑半球功能的完整性。急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导路径及脑干网状结构。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害可发生不同程度的意识障碍。

三、引起意识障碍的疾病

（1）中枢神经系统疾病

①局限性病变：常见于脑卒中、脑脓肿、脑血肿、脑肿瘤、脑血栓形成、脑栓塞。

②弥漫性病变：常见于脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病。

（2）全身性疾病　常见于糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、脑缺氧、脑缺血、一氧化碳中毒、二氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷农药中毒等。

（3）其他　有物理因素的损害，如电击、中暑、溺水等。还有因脑外伤致意识障碍。

四、意识障碍的临床表现

（1）嗜睡　是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再入睡。

（2）意识模糊　是意识水平轻度下降但较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

（3）昏睡　是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。

（4）昏迷　这是高度的意识障碍，意识完全丧失，呼唤或强力刺激时不能清醒，体格检查不能合作，按程度分为轻度、中度、重度、极重度。

①轻度：各种反射存在，呼吸、循环功能正常。

②中度：各种生理反射低下，可有病理反射，呼吸异常，循环正常。

③重度：生理反射消失，病理反射存在，呼吸、循环皆异常。

④极重度：生理反射、病理反射均消失，呼吸、循环明显异常。

（5）谵妄　是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现有意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍及中枢神经系统疾病。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。

五、意识障碍的诊断要点

1．病史

尽可能向陪送者询问下述情况。

①起病缓急。

②有无头颅外伤史。

③有无经常服用安眠药物史，有无残留毒物或药物。

④有无饮酒。

⑤室内有无火炉及通风情况。

⑥有无糖尿病及降糖药物使用情况，有无慢性肾炎、肺源性心脏病、高血压、肝病、癫痫等。

⑦有无传染病史。

⑧发生障碍前，患者曾说什么，情绪如何。

2．体格检查

应做全面系统检查，对下述检查更应注意。

①神经系统检查。

②眼底检查。

③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤，呼出气体有无特殊气味。

④生命体征：呼吸、脉搏、体温、血压。

3．实验室检查

①需做血常规、尿常规检查，需测血糖、二氧化碳结合力、血尿素氮、血钾、血钠、血氯等。

②考虑为全身性疾病引起者，检查肝肾功能、血气分析、尿毒物分析及一氧化碳定性。

③考虑为颅内疾病引起者，做头颅X线片、头颅CT、脑电图、脑血管造影、脑脊液检查。若有颅内压高者，则在脱水药物治疗后再做腰穿较为安全。

六、昏迷程度的鉴别要点

昏迷程度的鉴别要点见表1-6。

七、昏迷的鉴别诊断

（1）精神抑制状态　对外界无反应，见于癔症或严重精神创伤之后，神经系统检查正常。

（2）闭锁综合征　由于血管病引起脑桥损害，神志清楚，除眼球及眼睑能活动外，其他皆不能活动。

八、昏迷原因的鉴别方法

1．有神经系统定位体征

（1）锥体束征阳性　见于脑出血、脑血栓、脑栓塞形成、颅内血肿、脑肿瘤等。

（2）脑膜刺激征阳性　①伴有高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、结核性脑膜炎等；②不发热者，见于蛛网膜下腔出血。

2．无神经定位体征

①在原有疾病基础上发生者，见于肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、甲亢危象、肾上腺皮质危象等。

②无原发病，有感染者，见于感染中毒性脑病。无感染者，见于安眠药、农药及一氧化碳中毒等。

九、根据伴随症状诊断昏迷的方法

（1）伴有抽搐　见于癫痫、子痫、尿毒症、高血压性脑病、感染中毒性脑病、肺性脑病。

（2）伴有高血压　见于高血压脑病、脑卒中、子痫、嗜铬细胞瘤危象。

（3）伴有低血压　见于各种类型的严重休克、低血糖、肾上腺皮质危象、甲状腺功能低下危象、心肌梗死、有机磷农药中毒等。

（4）伴有高热　见于各种感染、甲状腺功能亢进症等。

（5）伴有深大呼吸昏迷者　见于各种原因引起的代谢性酸中毒，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。

（6）伴有浅而慢的呼吸　见于有机磷农药、巴比妥类药物、吗啡中毒。

十、根据呼出气味判断昏迷原因的方法

（1）氨味　见于尿毒症。

（2）烂苹果味　见于糖尿病酸中毒。

（3）酒味　见于酒精中毒。

（4）大蒜味　见于敌敌畏（DDV）中毒。

（5）肝臭味　见于肝性脑病。