序篇 日本名医论
生活习惯病的预防
上塚郎
原东京女子医科大学循环器内科教授、成人医学中心主任
生活习惯病是什么？翻译成英语的话叫作“life-style related disease”,是与个人的生活，即饮食习惯、运动习惯、劳动环境、压力等密切相关的疾病。以前在日本，人们把生活习惯病称为“成人病”,但是也很难分辨是什么意思，所以到20世纪90年代改成了现在的称呼。
说起生活习惯病，脑子里会浮现出什么病呢？高血压症、糖尿病等是其中的代表。饮食上喜欢吃甜食，体重增加了也不运动等现代人常见的生活习惯都与疾病有关（见图0-1)。从背景来看实际上和遗传也有关联。如果父母患有高血压和糖尿病的话，那么孩子在中年以后也容易发病。但是，只需要注意生活习惯就能预防发病，即使发病也能停留在轻度，因此改善生活习惯是非常重要的。
癌症也可以说是生活习惯病。例如，众所周知，吸烟的习惯和癌症有很深的关联，肺癌自不必说，食道癌和胰脏癌的发病率也很高。像这样，被称为生活习惯病的患者非常多。对于国家来说，不光要抑制医疗费的增加，更重要的是需要降低年富力强的人的死亡率。
一、日本开始的特定体检
生活习惯病是一个世界性的问题，并不仅仅在日本发生。生活习惯病的发病人数逐年增加，厚生劳动省为了减少国民医疗费的增长，也开始关注生活习惯病的预防。
根据2008年4月实施的《关于确保老年人医疗的法律》,以40—74岁的国民医疗保险参加者为对象，开始了以预防和改善代谢综合征（内脏脂肪综合征）为目的的特定健康体检和特定保健指导。
进行这些体检需要很多资源，而且关于预防医学是否会减少国民医疗费的支出这一点，证据还不充分，反而有可能因为增加进行体检的费用，从而增加国家的负担。因此，我们就必须要做点什么，来尽可能地削减医疗费。
为什么特定体检要加上“特定”这两个字呢？因为这不是癌症检查和职业病的体检，而是为了寻找生活习惯病而进行的体检。这种体检必须设置体检中的基准，因为进行特定体检的对象是未治疗的、有生活习惯病的人，所以已经发现问题并接受治疗的人不在对象内。
这个基准是腰围为男性85厘米、女性90厘米以上，而且如果有高血压、糖尿病、高脂血症中的两种的话，在特定体检中会被判断为异常，要接受保健指导。
在美国，生活习惯病被称为代谢综合征(metabolic syndrome)。腰围脂肪多，与其说是皮下脂肪，不如说是内脏脂肪多的人，被称为苹果型肥胖。在特定体检中发现病情的人，在那个时候几乎没有什么症状。但是，如果放任不管的话，几年后患心血管疾病的几率会上升。心血管疾病的代表就是心绞痛、心肌梗塞和脑中风。
二、糖尿病
图0-1 不良生活习惯图
糖尿病是血液中血糖值持续保持较高水平的疾病。已知的有1型糖尿病和2型糖尿病，1型糖尿病多因形成胰岛素的胰脏细胞受到损伤发生，从小儿期开始发病。2型糖尿病是由于吃的多、喝的多、运动不足、压力等导致胰脏功能减弱，胰岛素不能充分发挥作用而发病的类型，是生活习惯病。另外，2型糖尿病有很多是遗传性的，有糖尿病的人需要特别注意。
众所周知，亚洲人比白人更容易患上2型糖尿病。在以前发表的研究中，日裔美国人糖尿病的发病率也比在日本生活的日本人高。这对于一直过着以谷物为中心的饮食生活的日本人来说，只需要少量的胰岛素，胰β细胞也已经适应了。第二次世界大战后，日本人进入了欧美式的饮食生活，变成了以动物性脂肪为中心的高卡路里的饮食，可以认为胰岛素的分泌就跟不上了。这种情况不仅仅限于日本人，可以说是普遍适用于亚洲人。
根据日本糖尿病学会发表的《2019年糖尿病治疗指南》,糖尿病治疗的目标是“改善因高血糖引起的代谢异常，并防止有糖尿病特征性的并发症以及容易引起糖尿病的并发症的发病、恶化，使病人保持和健康人一样的生活质量(QOL),保持和健康人一样的寿命”。
患糖尿病的人血糖值会变高，但是血糖值是一个点，这个点会发生很大的变动。也就是说，起床时在早餐前血糖值是很低的，晚饭后当然会上升。正常人也会产生这样的血糖值变动，糖尿病的患者中，既有空腹时血糖值也会很高的人，也有空腹时血糖值并不高而饭后血糖值急剧上升的人。在这种情况下，单凭空腹时的血糖值很难确诊为糖尿病，需要进行葡萄糖负荷测试。这时候测试血红蛋白A1c(HbA1c)值是一种便捷的诊断方式。这个数值可以追溯反映前1至2个月之间的血糖控制情况。通过测量这个数值，可以在一定程度上准确地进行糖尿病的诊断。正常人的HbA1c的基准值是5.9%以下，6.0%—6.4%处于临界区域（糖尿病患者“预备军”),6.5%以上被视为糖尿病患者。
2型糖尿病治疗的推荐方式如图0-2所示。关于2型糖尿病的治疗，在开始使用药物之前，饮食疗法和运动疗法都被认为有很好的效果，这也是2型糖尿病被认为是生活习惯病的原因。尽管如此，在效果还不充分的情况下，可以进行药物疗法，但是最近随着药物的进步，可以进行更多的选择。除了以前就有的血糖硬化剂（磺酰脲类药物SU,即sulfonylurea,双胍类降糖药biguanide等）之外，还有DPP-4阻碍药。DPP-4阻碍药有阻碍血液中酵素工作的作用。这种酵素在短时间内会分解肠促胰岛素，肠促胰岛素有促进胰岛素分泌的作用，分解后血糖就不容易下降。
GLP-1受体激动剂，是一种降血糖新药。一般来说，饭后食物进入消化管，小肠开始分泌GLP-1,其中一部分通过血液流向胰脏，到达胰脏的GLP-1发出分泌胰岛素的指令。如果相应地从胰脏分泌胰岛素的话，血糖值就会下降。这个机能十分有效，不吃饭的时候，也就是血糖值不高的时候，GLP-1不被分泌，胰岛素也不分泌出来。GLP-1受体激动剂在体内和GLP-1的作用相同，所以血糖会下降。
最新的药是SGTL2阻碍药，一种颠覆了以往尿中有糖分是不好的糖尿病常识的新治疗药。其最大的特征是，通过将血液中过剩的糖排出到尿中来降低血糖值，并且很少出现低血糖、体重减少等症状。
此外，血糖控制目标如图0-3所示。据此，预防并发症的目标是控制H b A 1 c在7.0%以下。
图0-2 日本糖尿病治疗推荐方式
资料出处：根据上塚芳郎提供的资料翻译、编辑制作。
三、心脏病（特别是缺血性心脏疾病）
除去先天性心脏病，很多心脏病都会在成人后发病，特别是最近增加较多的缺血性心脏疾病，即心绞痛和心肌梗塞。在被称为冠状动脉的心肌外侧有像王冠一样围绕着的动脉，它有大量供给心脏正常跳动的能量，即氧的供给的作用。当冠状动脉的枝条变得狭窄时，血流变差，爬上坡道、跑步等心肌的氧气需求增加的时候，人会因氧气的供给跟不上而感到疼痛，因为心脏感到被挤压（像被夹住一样痛）,所以叫作心绞痛。心肌梗塞是在冠状动脉完全堵塞时产生的，但这并不像心绞痛那样几分钟内疼痛就会消失，而是在数小时到半天以上的时间内产生非常剧烈的疼痛。冠状动脉变得狭窄被称为粥样硬化，是因为胆固醇等块沉着导致血管内腔变窄。胆固醇的沉积被称为动脉硬化，改善生活习惯可以在一定程度上预防该病。如果发生心肌梗塞，心脏的肌肉会坏死，坏死是指细胞死亡，因此会产生非常强烈的疼痛。坏死后就无法治疗，所以在心绞痛期间扩大狭窄血管的治疗是有效的。这就是很有名的冠状动脉支架治疗。
图0-3 日本糖尿病患者血糖控制
资料出处：根据上塚芳郎提供的资料翻译、编辑制作。
(一）心脏病的危险因子
如此说来，如果能在动脉变得狭窄前预防是最好的。那就让我们来改善造成动脉硬化的危险因子吧。危险因子的代表是高血压症、血脂异常症、糖尿病。
第一，高血压症。
高血压是血压持续保持过高的一种病。血压是指心脏输送的血液按压动脉血管壁内侧的力。如果保持高血压的话，会导致心肌梗塞、脑中风、肾脏病等重大疾病。全日本约有4,000万的患者。
高血压症的定义，是根据血压数值进行分类的。根据最新的高血压治疗指南，被诊断为高血压的基准是140/90mmHg(问诊室血压）。但是，以前被认为是正常高值血压的130—139mmHg/85—89mmHg被分类为“高值血压”,基准值也下降到130—139mmHg/80—89mmHg,扩张压的基准降低了5mmHg。同样，至今为止的“正常血压”(120—129mmHg/80—84mmHg)改为“正常高值血压”(120mmHg—129/80mmHg以下）,“最适血压”(120/80mmHg以下）改为“正常血压”(血压值不变）。这是因为在各种各样的研究中，与不足120/80mmHg相比，血压上升的时候，脑血管病的发病风险就会上升。
该指南对降压目标值也进行了重新评估，根据年龄分类，年轻人、中年人、前期老年人从140/90mmHg更新到130/80mmHg,后期老年人从150/90mmHg更新到140/90mmHg,数值大幅度降低。像这样，每次更新都会更严格地制定高血压症的治疗指南。
第二，血脂异常症（以前称为高脂血症）。
血脂异常症是指血液中脂质过多的状态，特别要关注中性脂肪、胆固醇等的数值。中性脂肪也被称为甘油三酯(triglyceride)，特别是过量饮食、高卡路里的饮食和过量饮酒是大部分的致病原因。皮下脂肪和内脏脂肪是由这个中性脂肪构成的。其实，中性脂肪本来就是为了积蓄能量所必需的。但是，如果太多的话就会引起血脂异常症。空腹时（从前一天晚上开始就什么都不吃的状态，在早饭前采血）的值达到149mg/dl是基准值。胆固醇有被称为坏的胆固醇的LDL和被称为好的胆固醇的HDL。LDL胆固醇的基准值是139mg/dl, HDL胆固醇的基准值是40mg/dl以上。HDL胆固醇可以回收体内多余的胆固醇，将多余的胆固醇运送到肝脏中处理掉，所以被称为是好的；但是LDL胆固醇在血液中被氧化，变成了氧化LDL,是沉积在血管内壁上引起动脉硬化的主要原因，所以被认为是坏的。
第三，糖尿病。
前文已经详细介绍了糖尿病，这是动脉硬化症的风险因素（如图0-4)。
图0-4 动脉中活性氧与糖的情况示意图
资料出处：根据上塚芳郎提供的资料翻译、编辑制作。
(二）缺血性心脏疾病的治疗
首先是心绞痛的治疗。
最近，作为扩张被堵塞的血管的方法，心脏导管的PTCA(如图0-5)和冠状动脉内支架被广泛使用。
图0-5 心脏导管的PTCA和冠状动脉内支架示意图
资料出处：根据上塚芳郎提供的资料翻译、编辑制作。
其次是急性心肌梗塞的治疗。
急性心肌梗塞是冠状动脉被血栓完全堵塞的状态，如果能在短时间内溶解血栓，症状就会得到改善。患者到达医院(door)到介入治疗PCI(balloon)的时间对治疗效果有很大影响。把进门至球囊扩张(door-to-balloon)的时间控制在90分钟以内，有助于提高治疗成效。
四、脑中风
脑中风是指脑梗塞和脑出血两方面。最近的病例中，脑出血的出现频率降低，脑梗塞变多。脑卒中分为脑出血、蜘蛛膜下腔出血、脑梗塞三种。脑梗塞又分为三种，被称为腔隙性脑梗塞、动脉硬化性脑梗塞、心源性栓塞症（心源性脑中风）(见图0-6)。
图0-6 脑中风示意图
资料出处：根据上塚芳郎提供的资料翻译、编辑制作。
最近病例增加较快的是心源性脑中风，心脏中的小血块会飞到脑动脉里造成堵塞。从某个地方有什么东西飞到另一个地方叫作栓塞症，这种情况下血块会从心脏中飞出来。已知这是心房颤动这一脉律不齐的合并症。心源性脑卒中与急性心肌梗塞一样，如果让堵塞的血管早点开通的话，梗塞范围可能会变小。在心源性脑卒中发病后的4.5小时以内的急性期，要使用TPA(抗凝血药）这个能溶解堵塞的血栓的药剂。而对于其他的脑梗塞，如腔隙性脑梗塞、动脉硬化性脑梗塞，TPA是无效的。
以上是关于生活习惯病的说明，说到底是和生活习惯相关的疾病，通过改善饮食习惯、运动习惯、工作方式等，有可能预防和改善症状，这是很重要的一点。为了不得生活习惯病，让我们加油吧！