15 Ipilimumab和免疫介导的不良反应：1例抗CTLA-4药物诱导回肠炎的报告(消化系统)(手术)
【附】VENDITTI OLGA, DE LISI, DELIA CARICATO, et al. Ipilimumab and immune-mediated adverse events a case report of anti-CTLA4 induced ileitis [J]. BMC Cancer, 2015, 15: 87.
Venditti Olga报道了1例黑色素瘤患者使用Ipilimumab治疗后出现结肠炎的病例。患者接受3周期Ipilimumab治疗后出现发热、乏力、恶心及Ⅰ度腹泻，血培养阴性。静脉注射皮质类固醇激素2mg/kg后症状部分缓解，仍有发热，暂停使用Ipilimumab。口服类固醇2周后患者症状加重，出现3级虚弱，2级恶心和呕吐，Ⅲ度腹泻和脱水。体格检查结果显示皮肤和黏膜的水合作用很差，弥漫性腹痛，尤其是右髂窝；血液检查显示贫血和低蛋白血症。予皮质类固醇（2mg/kg）和白蛋白部分有效，但患者出现消化道出血，腹部CT（图15-1）示结肠黏膜充血和黏膜下水肿。结肠镜见直肠壶腹和乙状结肠中的红细胞，没有黏膜充血和水肿（图15-2）。回肠末端活组织检查证实存在浅表损伤，并且出现富含淋巴细胞和粒细胞的强烈炎性浸润，散发性隐窝脓肿延伸至肌层黏膜。因消化道出血行次全结肠切除术，切除结肠末端和回肠末端，小肠出现坏死，穿孔长度至少40cm（图15-3）。病理报告显示广泛的浅表溃疡和全层炎性浸润，富含淋巴细胞、粒细胞和嗜酸性粒细胞，与急性浆膜炎和血管破裂有关（图15-4）。在结肠肠管中未观察到这些变化，其中已经发现正常的结肠黏膜和腺体没有炎性浸润或溃疡。患者继续用2mg/kg静脉注射进行类固醇治疗，手术后没有腹泻或胃肠道出血反应。
图15-1 静脉期CT轴向图像
A. 显示了回肠末端前水平的标记壁厚度（箭头）；B. 显示回肠壁较厚，空气（箭头）的存在，这是肠气病的典型征象，肠腔增宽。这些发现表明回肠壁存在坏死。
图15-2 结肠镜下活检（见文后彩图）
病理报告描述正常结肠黏膜碎片与结肠腺体，没有炎症浸润或溃疡。
图15-3 图中显示了手术切除的肠道（见文后彩图）
小肠出现坏死并在几个点穿孔长度至少40cm。
图15-4 切除的回肠末端活检（见文后彩图）
病理表现为广泛的浅表溃烂（B）和富含淋巴细胞、粒细胞和嗜酸性粒细胞的全厚度炎性浸润，与急性浆膜炎和血管破裂（A和C）有关。
【精评】由Ipilimumab诱导的免疫系统的失调可能产生严重且致命的免疫介导的不良反应。最常见的irAEs是小肠结肠炎，肝炎，皮炎（包括中毒性表皮坏死松解症），神经和内分泌系统疾病。尽管临床表现类似于炎性肠病（IBD），但病变分布和病理特征不同于克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。用Ipilimumab治疗的患者大多数异常组织学发现位于远端。此外这例患者经手术治疗消化道出血症状迅速控制，结合激素治疗结肠炎有效，因此对于重症消化道免疫不良反应如结肠炎等，必要时的手术治疗是获益的。
参考文献
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（邸明一 倪 军 张 力）