5 1例隐匿性肠神经疾病揭示的Ipilimumab诱导的吉兰-巴雷综合征：Ipilimumab诱导的结肠炎的鉴别诊断（神经肌肉）（Infliximab，他克莫司，血浆置换）
【附】GAUDY-MARQUESTE C, MONESTIER S, FRANQUES J, et al. A severe case of Ipilimumab-induced guillain-barre' syndrome revealed by an occlusive enteric neuropathy: a differential diagnosis for Ipilimumab-induced colitis[J]. J Immunother, 2013, 36(1): 77-78.
Gaudy-Marqueste等报道了1例罕见的以消化道症状为首发表现的Ipilimumab诱发的多发性神经根神经炎致死的病例。患者因黑色素瘤接受2周期Ipilimumab治疗后出现腹胀和恶心，后逐渐出现肠梗阻。腹部CT示结肠和小肠扩张伴气液平面，原发病稳定。通过结肠镜解除阻塞。肠壁活检示黏膜轻度水肿和大量淋巴滤泡，诊断Ipilimumab诱发的免疫性结肠炎。排除了甲状腺炎和垂体炎。予甲泼尼龙（375mg）冲击治疗和1次Infliximab注射（5mg/kg）。患者结肠镜检查后出现了呼吸衰竭伴严重感染表现，病情恶化，伴急性贫血、低血压、意识模糊。再一次结肠镜检查不再显示任何结肠炎的征象，但显示结肠已经完全无张力。患者呼吸衰竭恶化及神经功能缺损迅速发展，出现四肢对称性无力、轻度感觉减退、腱反射消失以及运动觉受损。脑脊液（CSF）分析显示蛋白质水平升至1.6g/L（正常<0.4g/L），无细胞学变化。肌电图显示急性全身性对称性感觉运动神经病变。由于肢体水肿严重，无法区分是轴突性还是脱髓鞘性病变。诊断为多发性神经根神经炎。予他克莫司（0.15mg/kg）与静脉注射冲击剂量类固醇（甲泼尼龙1g/d）治疗，持续5天无改善，行血浆置换，但患者因多脏器衰竭死亡。
【精评】患者由于四肢对称性无力的快速发作伴轻微意识障碍，CSF分析显示蛋白质水平升高而细胞计数没有增加，肌电图为急性全身对称性感觉运动神经病变，拟诊吉兰-巴雷综合征。回顾患者病程中出现的消化系统及呼吸系统症状考虑均为吉兰-巴雷综合征的表现：腹胀和结肠无张力是多发性神经根神经炎累及肠道自主神经系统的首发症状。但由于结肠活检取样过浅，无法发现免疫介导的肌间神经丛受累。目前对这种消化系统的炎性神经病变的发病机制知之甚少。分子拟态可能在免疫细胞的募集中起作用，并且炎症过程可能导致功能性损伤，表现为胃肠动力障碍。最初局限于肌间神经丛的淋巴细胞／浆细胞浸润可导致进行性神经元变性。由未知的抗神经元自身抗体介导的免疫过程可导致神经病变的进行性延伸。临床医生需重点将其与免疫介导的结肠炎相鉴别。当患者以腹胀、结肠无张力甚至是肠梗阻而不是腹泻为主要症状时，应仔细检查以发现神经功能障碍。迅速开始血浆置换或静脉注射免疫球蛋白，以避免更广泛的神经元变性，因为通常用于免疫相关结肠炎中的大剂量静脉注射类固醇在这种神经病变中没有效果。
参考文献
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（邸明一 倪 军 张 力）