第3章 产后身体的变化
孕妇产后身体会发生一系列的变化，如肌肉松弛、肥胖臃肿、乳房下垂等。产妇分娩后身体的这些变化恢复到怀孕前水平的时期成为产褥期，产褥期一般要经过约6周的康复时间。
产褥期母体有哪些变化呢？
胎盘和胎膜从蜕膜海绵层外部与子宫壁分离而娩出。留下来的海绵层则厚薄不一，遗留的蜕膜组织的表面部分经过玻璃样及脂肪性变，然后从恶露中排出，基底部则经过再生而形成新的子宫内膜功能层。在产后10天时，宫腔内其他部分均有新生的子宫内膜生长。
子宫颈在分娩结束时前壁较薄，皱起如袖口，松弛，水肿，呈紫色，1cm厚，3～6cm长。18小时内很快缩短，变硬，内口关闭。产后四周外口关闭。宫颈外口分娩时发生轻度裂伤，因裂伤多在宫颈3点及9点处，使初产妇的宫颈外口由产前的圆形（未产型）变为产后的“一”字形横裂（已产型）。
第二节 会阴的变化
女性盆底主要由会阴浅筋膜、球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、韧带、肛门括约肌及神经组成。盆底内层是由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。盆底肌肉中层由一对会阴深横肌、筋膜及尿道括约肌组成。会阴中心腱由会阴浅横肌、部分肛提肌、筋膜、球海绵体肌和肛门外括约肌的肌腱组成。阴道分娩时无论是会阴切开，还是会阴自然裂伤，均会对盆底肌纤维及神经有一定程度的损伤，使会阴张力下降，神经传导时间延长，从而降低盆底收缩能力。因而在分娩过程中，产妇会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和肛提肌，均受到不同程度的损伤。
阴唇和肛门之间的部位是会阴，通常只有2～3cm，但生产时可以拉伸至约10cm。初次分娩时，拉伸会阴是相对较困难的。因此，产妇在自然分娩的过程中，会阴部位的切开和自然裂伤是最为常见的伤口。会阴裂伤诊断标准：Ⅰ度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度指撕裂已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜；Ⅲ度指撕裂向下扩展，肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道隔，直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露。部分产妇会因为在分娩时伴有巨大儿、早产儿、外阴阴道炎症和会阴体短等情况，为防止第二产程中出现盆底裂伤，临床便会采取会阴切开术。会阴切开术不仅包括侧切，还可以正中切，可以防止产妇会阴撕裂，保护盆底肌肉，且外科切开术容易修补和愈合更好。但相对自然裂伤，会阴切开有出血多、疼痛剧烈、愈合较慢等不良影响，临床上也不乏产后会阴切口愈合不良的病例，多种因素可能导致切口愈合不良，主要原因为切口感染、局部血肿、肠线吸收不良、组织层次不对齐、缝合不佳等，远期影响如术后瘢痕形成导致术后性交疼痛及会阴疼痛的发生率也更高。
盆底组织在分娩过程中，由于胎儿先露部长时间的压迫，使盆底肌肉和筋膜过度伸展致弹性降低，且常伴有盆底肌纤维的部分撕裂，变得松弛而脆弱，产褥期应避免过早进行重体力劳动。在产后尽快运动紧缩与放松这些肌肉，增强血液循环，可促进愈合过程，但骨盆肌肉和韧带过度扩张很少能恢复到妊娠前的状态。若能于产褥期坚持做产后康复锻炼，盆底肌可能在产褥期内即恢复至接近未孕状态。顺产产妇的外阴，阴道分娩后阴道腔扩大，阴道黏膜及周围组织水肿，阴道黏膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失，致使阴道壁松弛及肌张力低，处女膜撕裂呈数个瓣状。阴道分娩后1周左右，阴道内恢复到原来宽度，此前已经有过分娩经历的，阴道则无法恢复，要比分娩前略宽些。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动；或者分娩次数过多，且间隔时间短，盆底组织难以完全恢复正常，成为导致盆腔器官脱垂的重要原因。阴道壁肌张力于产褥期逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道至产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。且处女膜撕裂呈瓣状却不能恢复原形，而成为经产妇的特征。阴道口不再被大阴唇覆盖，阴道口裸露在外阴部。
产后会阴水肿属于临床常见的阴道分娩后并发症，主要由于产妇在分娩过程中受外力作用影响或局部长期受压导致会阴局部出现血液循环受阻现象，对会阴静脉回流造成影响，使会阴组织因缺氧缺血出现组织水肿。部分会阴水肿严重产妇会导致血液循环不畅，影响会阴伤口愈合。助产人员如果在助产的过程中过度保护会阴，在缝合过程中过紧且过密，会使得会阴高张力明显，此时会阴会出现水肿状态。如果产妇本身合并有糖尿病、妊高症或贫血等情况，均可能使得机体的抵抗力下降，此时合并感染不同病菌的概率增大，使得产妇容易出现水肿现象。表现为阴部充血、水肿、触痛、波动感，轻者经常规消毒、高锰酸钾坐浴、硫酸镁湿敷、红外线照射等干预后可在产后2～3天内逐渐消退，经常规干预无效或病情严重者则会诱发便秘、尿潴留、产褥期感染等不良反应，影响产妇下床活动、伤口愈合、母乳喂养。
产妇在产后常会表现为不同程度的伤口疼痛，严重者表现为疼痛难忍、活动困难、哺乳和睡眠受到影响。产后会阴部疼痛和6～8周随访的会阴不适可能与部分神经受损及缝合术中解剖部位复位不精确，产妇个人心理改变如侧切术后恐惧有一定有关系。会阴疼痛程度评估标准按产妇主观感觉分级。轻度为疼痛不明显，仅刺激和按压切口疼痛；中级为疼痛明显，喂奶、行走等活动时切口疼痛，可忍受；重级为疼痛剧烈，不能忍受，卧床及翻身均感觉疼痛，影响休息和睡眠，需要使用镇痛剂。疼痛评分：产妇疼痛程度采用视觉模拟评分法，分值为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分值越高表示疼痛越严重。
产后急性外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤导致感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或会阴切开伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织发炎。
产后要严密观察产妇的病情、体温、伤口情况，若有感染则要及时治疗，预防会阴伤口愈合不良。护理人员要定期对会阴进行清洁消毒，每天用碘伏擦洗外阴2次，冲洗掉伤口上的残留血迹。注意调理饮食，进食清淡、易消化的高维生素、高蛋白类食物，增加营养，预防便秘。围生期对产妇进行反复健康宣教。叮嘱产妇要保持心情舒畅，注意休息、合理饮食、保证营养及睡眠。教会产妇学会自我护理，如及时更换会阴垫、健侧卧位、保持会阴干燥等。
（陈芸）
第三节 泌尿系统的变化
体内在妊娠期潴留的多余水分主要经肾脏排出，故产后最初数日尿量增多。由于怀孕时增大的子宫压迫了盆腔内的脏器，可导致输尿管、肾盂扩张，约需要4周恢复正常，这是产褥期发生泌尿道感染的主要内在因素。在分娩的过程中，胎儿先露部常对膀胱形成压迫，使得膀胱黏膜充血、水肿及肌张力降低。另外，会阴的肿痛亦能引起尿道括约肌反射性痉挛，增加排尿困难，产妇容易发生尿潴留。
预防的方法如下：
①产后4小时，即起床排尿1次。以后每隔4～5小时起床排尿1次。因为定时排尿反射可刺激膀胱肌肉收缩。
②锻炼腹肌：产后24小时就起床活动，并逐日增加起床时间和活动范围，多做抬腿运动、仰卧起坐运动以锻炼腹肌。
③宜多喝开水、鸡汤以增加尿量，清洁尿道，预防尿潴留，但已发生尿潴留者则应少喝汤水，尽量减少膀胱负担。
第四节 骨盆肌肉的变化
顾名思义，骨盆是由骨骼构成的盆状物，位于脊椎的下方，与骶髂关节相连接。骨盆骨有两大块，前方连接处称耻骨联合。在脊椎骶骨下方有4块小骨骼构成尾骨。骨盆的主要功能是支撑身体结构，保护子宫、膀胱，怀孕初期保护成长的胚胎。构成盆状底部的是一层肌肉骨盆肌，分为内部层和外表层，由耻骨连至尾骨，并穿过两边的髋骨。
盆骨肌肉群中有3个出口：
1.由膀胱延伸出来的尿道出口。
2.由子宫延伸出来的阴道出口。
3.由大肠延伸出来的肛门出口。
怀孕期间，骨盆支撑胎儿、胎盘、宫内额外液体的重量；分娩时这些肌肉极度扩张，产后非常脆弱。因此，要尽量运动这些肌肉，使其恢复正常。有时胎儿过大，分娩时用力过猛，会造成撕裂伤或施行会阴切开术，术后缝上几针。此时会感到疼痛的发生，这是因为用力紧缩、放松这些肌肉所致。但这样做可增强局部血液循环，有利于促进愈合和康复。只要当运动对这些伤口不会造成伤害时，就应当大胆地进行运动。运动这些肌肉群的最好方法还是收缩、放松，反复操练。
第五节 腹部皮肤的变化
腹部皮肤受妊娠子宫增大的影响，部分弹力纤维断裂，怀孕期间腹部白线开始变软、扩张，使腹直肌两层肌肉分开，这种现象称为腹直肌分离。分娩后3～4天，由这种分离形成的间隙有2～4个手指宽。当肌肉力量开始增强时，这个间隙可回缩至1个手指的宽度，所以产后妇女的腹部变化最明显的是腹壁松弛，腹部皮肤表层变薄。
当腹部在快速膨胀的情形下，超过肌肤的伸张度，就会导致皮下组织所含的纤维组织及胶原蛋白纤维经不起扩张而断裂，产生妊娠纹。妊娠纹的形成以腹部最多，乳房周围、大腿内侧、臀部也较常见。一旦妊娠纹形成，它的痕迹是不会消失的，产后2～3个月，会逐渐淡化成银白色。
产后通过及时的康复训练和康复治疗可有效地让肌肉恢复到原来的水平和力量，腹壁恢复至孕前的紧张度。
第六节 乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳。分娩后2～3天乳房增大，变坚实，局部温度增高，开始分泌乳汁。产后母亲体内激素发生变化，雌激素和孕激素水平骤降，泌乳素增加，使乳腺开始分泌乳汁。凡触动乳头、婴儿啼哭声，一定的时间及其他与哺乳相结合的条件等，都能成为泌乳的条件刺激因素。所以新生儿在出生后半小时内要母婴裸体皮肤接触，并让婴儿吸吮乳头，这样有利于乳汁早期分泌。吸吮乳头还可以反射性地刺激母亲神经垂体，释放出缩宫素。缩宫素具有使乳腺泡周围的肌上皮细胞收缩的功能，使乳汁从腺泡、小乳导管进入输乳导管和乳窦，进而排出乳汁，此过程又称为喷乳反射。一般来说，产妇的乳汁分泌量与乳腺的发育成正比，但也与产妇营养、睡眠、情绪、健康和精神状况密切相关。因此，保证产妇营养充足、生活规律、睡眠充足、精神愉快至关重要。产后7日内分泌的乳汁，成为初乳，初乳色偏黄是由于含有较多β-胡萝卜素的缘故。
为了保证母子的健康，在有些情况下是不宜母乳喂养的。如母亲患有严重的心脏病、肾炎、结核病、重症肝炎；或母亲产时、产后出血过多，有严重的贫血；母亲患有其他急性传染病等。
上述情况下，母亲如坚持喂乳，既影响婴儿健康，又会加重产妇机体的的负担，不利于疾病的痊愈，甚至引起严重的并发症。若母亲患感冒发热，婴儿呕血、便血或喂奶后严重呕吐者，也应暂停哺乳。尤其值得注意的是妊娠合并心脏病患者，产后1～3天内，由于回心血量增加，容易发生心力衰竭，哺乳时，胀大的乳房会压迫心脏，更加重心脏负担，所以不宜哺乳。
在停止哺乳期间，要注意按时将奶汁吸出来，不要使乳房过胀，不然就会反射性地引起泌乳分泌减少或回奶。
第七节 呼吸、消化系统的变化
在呼吸方面，分娩后腹腔压力的消失使横膈恢复正常运动，故在孕期的胸式呼吸，现又转变为腹胸式呼吸。在消化系统方面，产褥期胃、小肠及大肠恢复正常位置，功能恢复，但肠蠕动减缓，常有中度肠胀气。在产褥初期产妇一般食欲欠佳，由于进食少，水分排泄较多，因此肠内容物较干燥，加上腹肌及盆底松弛以及会阴伤口疼痛等，容易发生便秘。如果有便秘现象，应多食蔬菜，早日起床活动，必要时服轻泻剂或灌肠。
第八节 血液循环系统的变化
产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织间液会吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%～25%，应注意预防心衰的发生。循环血量于产后2～3周恢复至未孕状态。
产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原凝血酶、凝血酶原于产后2～4周内降至正常。血红蛋白水平于产后1周左右回升。白细胞总数于产褥早期较高，可达（15～30）×109/L，一般1～2周恢复正常。淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。
分娩后，巨大的妊娠子宫施加于下腔静脉的压力消除，静脉血回流增加，以致产后第1天血容量即有明显增加，血细胞压积相应下降；此后血容量即渐渐减少，血细胞压积基本保持稳定。在产褥第1周内，中性白细胞数很快下降，妊娠末期下降的血小板数在产褥早期迅速上升，血浆球蛋白及纤维蛋白原量增加，促使红细胞有较大的凝集倾向。