第一章 绪论
第一节 医疗质量评价的相关理论
一、医疗质量的相关定义
质量（quality）这个词来源于拉丁文的“qualis”，意思就是本性。在工业社会中，质量主要是指产品的品质，其含义不同于物理学上与重力相关的质量的概念，也不同于哲学上质与量的概念。
质量一词，在20世纪被引入医疗领域，此后其内涵逐渐丰富起来。早在1918-1928年，美国外科学会的沃德（Ward）和庞顿（Ponton）就提出并建立了病例质量的评价方法。在1966年，美国医疗管理学大师多那比第安（Avedis Donabedian）首次提出医疗质量的三维内涵，即结构—过程—结果。该理念已成为医疗质量管理学的经典理论(1)。随后，他在1980年的专著中提出了医疗质量的概念，并且在1988年发表的文章中指出，医疗质量就是使用合理的方法（通过医疗服务的各个方面）来实现患者期望的目标（恢复健康）的能力。同在1988年，美国国会技术评估局（Office of Technology Assessment，OTA）也提出，医疗质量是指利用现有的医学知识和技术，在增加病人期望结果的同时，减少病人非期望结果的程度。美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）于1990年提出，医疗质量就是在当今的医学条件下，对患者提供医疗照护，在增加有利结果的同时，减少不利于患者的结果出现的可能性的程度。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）也于1990年提出，医疗质量是增加个人或群体理想照护结果可能性的程度，并且此程度应该与现有的医学专业知识相一致。
多那比第安认为医疗质量是两个因素的产物：一是医疗卫生科学技术；二是医疗卫生科技在实际工作中的应用。因此，医疗质量具有如下方面的特性：有效性（effectiveness）、效率（efficiency）、最优性（optimality）、可接受性（acceptability）。这些特性组合起来，构成了医疗质量的内涵，当以某种方式对其进行测量，其测量结果就表示医疗质量的高低程度(2)。
（一）有效性
实际上，有效性是指现在可以实现的健康改善的程度。医疗卫生科学技术在不同条件下所能达到的效果之间的区别，如图1-1所示。
假设有某种类型的患者有上呼吸道感染，但不严重，而且是自限性的。在纵轴上，有一个衡量其健康状况的指标，例如呼吸系统的功能。横轴表示时间。
如图1-1所示，患者从接近“健康”的特定健康水平开始，当疾病发作时，如图1-1中的实线所示，健康状况恶化一段时间后，由于疾病被假定为自限性，其健康状况又开始好转，最终达到了与开始时相似的水平。
图1-1 病程示意图
在这种情景下，图1-1中的A区表示治疗效果。A区和B区的结合表示了最佳医疗实践的治疗效果。有效性就可以用分数A/（A+B）来表示，这是在实际操作中实现的健康改善与给予最佳医疗实践可以实现的健康改善的比值。因此，有效性是一个相对概念。
在这方面，必须注意到一些额外的考虑。
（1）有效性只与医疗科技所能达到的目标有关。在任何时候，它都受到这种能力的限制；随着这种能力的提高，判断有效性的标准也会随之提高。因此，“持续改进”的概念已经被置入模型之中。
（2）有效性的意义和度量取决于人们如何定义和衡量健康。
（3）这个模型代表的是概率，而不是确定性。衡量医疗护理的有效性，不是根据特定的病例或少数病例发生的情况，而是根据足够的病例样本来评估医疗护理的有效性。
（4）要完全实现这个模型，需要具备大量的信息。例如，对健康状况的衡量标准；未经治疗的疾病的自然病程；“最佳医疗实践”的具体疗效；在实际医疗实践中，该类型患者的整体情况的完整记录。
（二）效率
效率是指医疗机构在不影响患者健康改善的情况下降低医疗费用和医疗资源消耗的能力。这意味着，如果在给定资源和成本的情况下，提高患者健康改善的程度，或者如果以较少的资源消耗和成本获得相同程度的健康改善，那么效率就会提高。因此，除非患者健康改善程度不受影响或不降低，否则仅仅降低成本和资源消耗并不意味着效率的提高。由此可以推导出提高医疗卫生效率的三种方法。
（1）让医疗卫生从业者剔除有害、无用或不太有效的治疗处置方案，即临床效率的提升。这取决于医疗卫生从业者的临床知识和技能水平。
（2）更高效地提供医疗卫生服务。例如，如果医院以较高的入住率为运营原则，若不考虑别的因素，那么运营成本就会降低，效率就会得到提高。此外，还可以通过医疗流程优化（如药物的制备和给药程序），以减少给药错误的频率，从而降低管理成本。这种效率的提升称为生产效率或管理效率的提升，因为它取决于组织和管理决策，而管理者在这些决策中起决定性作用。然而，我们应该认识到，如果没有临床工作者的认同和参与，其中一些变革措施将很难被落实。
（3）以与预期健康改善相称的方式，在不同类别的病人（以年龄、性别、疾病种类等为分组特征）中分配医疗护理服务。换言之，资源被分配给可能病情更重或更可能从医疗护理中受益的人群亚组，即提升医疗资源分配的效率。
（三）最优性
最优性是指在患者健康改善与医疗成本优化之间取得最佳的平衡。这意味着医疗卫生服务的成本和效果之间存在着最佳平衡点。
为了理解这个概念，首先，假设我们有一位理想状态下的医生，他对健康改善和医疗成本都有很好的了解。这位医生是一个从不采取不必要的医疗护理措施的人，同时这位医生在医疗卫生方面具有足够多的资源。如果这个医生不采取任何措施，则患者的健康改善不会归因于医疗护理。但是，随着这个医生采取更多的措施，患者可以逐步实现更多的健康改善。相应地，医疗护理的成本也在上升，只是健康改善比成本上升的速度更快。然而，随着越来越多的措施被使用，健康改善的上升幅度变得越来越小。最终，无论医生采取什么措施，患者都无法获得进一步的健康改善。
为了尝试将健康改善与优化成本进行比较，必须用相应的计量单位，当健康改善转化为相应的等价物时，它们被称为益处。如何进行这种转换，以及如何精确地比较益处和成本，是卫生经济学要讨论的话题。为了进一步简化问题，本研究将从益处中减去成本，来表示最佳性。因此，最佳性会从小到大延伸到一个高点后开始下降。只要额外的收益超过额外的成本，它就会上升。当额外收益小于额外成本时，它就会下降。最佳性则代表了该曲线的拐点。由于健康改善的增长速度和成本的增长速度并不一致，因此最佳性的拐点一般不在健康改善的极大值处。最佳性对应着最适宜的医疗护理，健康改善的极大值对应着最有效的医疗护理措施。因此，该选用这两个标准中的哪一个来定义医疗质量？这取决于是个人利益还是社会利益要得到维护。如果选择最优性作为质量标准，那么任何超出达到最优性所需的支出都将被视为浪费。换言之，选择健康改善的极大值作为质量标准，任何未达到极大值的，都将被认为医疗质量低下。
这又衍生出另一个问题：成本是不是医疗质量的内涵？或者说医疗质量的定义应该独立于成本来考虑吗？换言之，成本是医疗质量的一个组成部分，还是仅仅是购买医疗质量的价格？在这一点上各方的意见并不统一。若是要同时评估成本和医疗质量，那么采取什么立场也无关紧要。但一般而言，成本应该是医疗质量定义的一个组成部分。
（四）可接受性
可接受性是指医疗卫生服务对患者及其家庭成员的愿望和期望的遵从性。它涉及五个方面的内容：无障碍性，医患关系，医疗卫生设施，患者对治疗效果、风险和费用的偏好，公平性。
无障碍性是指人们获得医疗卫生服务的容易程度。这取决于空间因素，如与医疗卫生服务来源的距离以及交通的便利性和成本；也取决于组织因素，如医疗卫生机构开放接收病人的时间；还取决于经济因素，如患者的收入和医疗保险的水平；还取决于社会和文化因素等。
一般认为，在医患关系中，同理心、尊重、愿意花时间、努力解释、关注患者的偏好、礼貌是基本的要素。首先，这些属性本身就是必要的。它们体现了医疗卫生行业所珍视的价值观。此外，当这些属性出现时，患者不仅感到高兴，而且感到安心。因此，当患者有选择权，并且允许医疗服务提供者之间存在竞争时，良好的医患关系就成为医疗机构竞争成功的一个关键因素。通过这种方式，人们认识到医疗卫生系统也是一个市场。无论寻求医疗卫生服务的人被称为客户还是患者，我们都有理由相信良好的医患关系能激励患者参与合作，从而提高医疗护理的有效性。事实上，在许多情况下，正确处理医患关系本身就是最重要的医疗护理技巧。最后，医患关系还可能是医疗质量最敏感的指标。
医疗卫生设施的特征一般包括便利性、隐私性、舒适性、清洁度等。良好的医疗卫生设施有助于使患者接受医疗卫生服务的体验变得更好。
患者一般会认为健康状况的改善是医疗质量的首要属性，因此患者会将预期的健康改善与医疗护理相关的风险进行比较。但是，患者可能会以不同于医务人员的方式来评估这些医疗护理措施相关的效果、风险和成本。此外，不同患者在评价方式上有很大的差异。当这些差异的产生源于患者对所接受的医疗护理的后果无知时，教育就是一种补救办法。当这些差异源于经济原因时，社会对医疗护理服务的资助则有助于减少差异。即便如此，患者之间的差异依然存在。例如，有些人急于避免眼前的风险，而另一些人则愿意接受这种风险。同样地，有些患者更重视生命的质量，哪怕寿命相对短一些；而另一些患者则宁愿活得更长，即使生活质量相对较低。因此，上述考虑的结果就是，医务人员应花时间向患者或其亲属解释医疗护理方法的预期成本、可能风险和效果，并尊重这些当事人的知情意见。
医疗质量还有一个很重要的特征是公平性。公平的定义是遵守一定的原则，使得医疗卫生服务及其福利在特定人群中的分配是公正和公平的。显然，公平首先取决于获得医疗护理服务的机会，其次取决于医疗护理服务的有效性和可接受性。总的来说，医疗质量公平性的目标是消除年龄、性别、收入、社会阶层、居住地等社会人口学特征在医疗护理服务上的差异。但是，我们必须再次认识到，个人和社会偏好可能会对此进行干扰。例如，某些类别的人应该得到更多的照顾，因为与成本相比，健康改善的结果要大得多。与疾病治疗相比，对疾病预防的相对重视就是这种逻辑的另一个例子。因此，人们不禁要问，是否每个人都应该得到与“需要”对等的医疗护理服务？“需要”是由个人决定的，还是由医疗卫生专业人员的评估决定的？进一步而言，与其按“需要”分配医疗护理服务，不如根据医疗护理的预期收益来进行分配。这些问题要在社会中通过社会共识来加以解决。
同时，医疗质量这一概念还有广义和狭义之分。
狭义的医疗质量主要是针对单一具体病例而言，也被称为传统的医疗质量。它包括四方面含义：①诊断是否正确、全面、及时；②治疗是否有效、及时、彻底；③疗程的长与短；④有无院内感染或医疗失误等原因给患者造成不应有的损伤、危害和痛苦(3)。
广义的医疗质量则是针对病种、科室、医院、医疗体系而言，其内涵除了狭义医疗质量之外，通常还包括：①工作效率；②医疗费用；③患者、社会对整体医疗服务的满意程度等。因此，广义的医疗质量往往不仅包括临床诊疗的质量，还强调患者满意度、医疗工作效率、医疗技术的经济效果以及医疗的连续性和系统性(4)。
准确地界定医疗质量的定义与内涵，是测量医疗质量的首要步骤。基于概念和内涵所发展出来的医疗质量评价框架，是测量医疗质量的关键。