第三节 安全管理相关基础理论

一、多米诺骨牌理论

骨牌玩法，源于中国宋代。当时的骨牌由牛骨、象牙制作。现在流行的推倒骨牌玩法是由意大利传教士多米诺从中国引进并创造的。现在的骨牌大多是木制和合成塑料制品。

在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌将相继被碰倒，见图2-3。

在一个相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产生一连串的递增性的连锁反应。

该理论告诉大家，一个最小的力量能够引起的或许只是察觉不到的渐变。但是，它所引发的却可能是翻天覆地的变化。

二、海因里希事故因果连锁理论

海因里希，美国著名安全工程师。1936年首次提出事故因果连锁理论，用来阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系。

1.海因里希事故因果连锁理论的内容

伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，是5个相互作用的原因因素按一定顺序、互为因果、依次发生的结果,即伤亡事故与5个原因因素相互之间具有连锁关系。

2.事故因果连锁过程中的5个相互作用的原因因素

（1）M——遗传及社会环境。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心、贪婪、易过激、神经质、暴躁、轻率等性格上的先天缺陷、缺点，对于安全来说属于不良的性格。

社会环境可能妨碍人的安全素质教育、培养、训练，使人缺乏安全生产知识和技能，助长不良性格等后天不足的发展。

遗传及社会环境因素是因果链上最基本的因素。

（2）P——人的缺点。人的缺点，是产生人的不安全行为，或造成机、物、环境的不安全状态，或导致管理失误（错误或缺陷）的直接原因。

（3）H——人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷）。人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷），是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的行为或状态，它们是造成事故的直接原因。人的不安全行为是造成事故的主要原因。

（4）D——事故。事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

（5）A——伤亡。即直接由事故产生的人身伤亡。

3.伤亡事故连锁构成

（1）人员伤亡的发生，是事故的结果。

（2）事故发生的原因，是由于人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷）。

（3）人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷），是由人的缺点造成的。

（4）人的缺点，是由先天的遗传因素，或不良社会环境诱发造成的。

4.海因里希事故因果连锁理论要点

（1）伤亡事故就像一组多米诺骨牌系列，5个相互作用的原因因素可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

（2）事故发生的顺序。人本身→按人的意志进行动作→潜在危险→发生事故→伤亡。

事故发生的最初原因是人本身的素质，即生理、心理上的缺陷，或知识、意识、技能方面的问题。按这种人的意志进行动作，将出现管理、设计、制造、操作、维护等错误。

潜在危险，由个人的动作引起人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷）。发生事故，则是在一定条件下，由这些潜在危险引起的。伤亡、伤害，则是事故发生的后果。

（3）如果移去因果连锁中的任意一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌（H），即防止人的不安全行为，消除机、物、环境的不安全状态，避免管理失误（错误或缺陷），中断事故连锁的进程，进而避免事故的发生，达到控制事故的目的。

（4）通过改善社会环境，造就一个人人重视安全的社会环境和企业环境，使人具有更好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上起到移去事故连锁中的某一骨牌的作用（或效果），使事故得到预防和控制。

海因里希把造成人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的主要原因归结为4个方面：

1）不正确的态度。个别员工忽视安全，甚至故意采取不安全行为。

2）技术、知识不足。缺乏安全生产知识，缺少经验或操作技术不熟练。

3）身体不适，生理状态或健康状况不佳。听力、视力不良，疾病，反应迟钝，醉酒或其他生理机能障碍。

4）工作环境不良。工作场所照明、温度、湿度不适宜，通风不良，强烈的噪声、振动，物料堆放杂乱，作业空间狭小，设备、工具缺陷等，以及操作规程不合适、没有安全规程，其他妨碍贯彻安全规程的事物。

针对这4个方面的原因，海因里希提出了避免产生人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的4种对策：①工程技术方面的改进；②说服教育；③人事调整；④惩戒。

后人在此基础上，经过创新发展，提出了3E原则：

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安全管理3E原则：造成人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的主要原因可归纳为4个方面。即:技术原因；教育原因；身体和态度的原因；管理的原因。针对这4个方面的原因，可以采取三种防止对策，即工程技术对策；教育对策和法制对策。①1E——工程技术对策，运用工程技术手段消除生产工艺、生产设施、机械设备等不安全因素，改善作业环境条件，完善防护与报警装置，实现生产条件的安全和卫生；②2E——教育对策，提供各种层次的、各种形式和内容的教育培训，使员工牢固树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必需的知识和技能；③3E——法制对策，利用法律法规、规程、标准以及规章制度等必要的强制手段约束人们的行为，从而达到消除不重视安全以及“三违”等现象的目的。

一般来讲，在选择安全对策时，应该首先考虑工程技术措施，然后是教育培训。

实际工作中，应该针对不安全行为，不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的产生原因，灵活地采取对策。即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育培训和法制手段来规范人的行为，避免不安全行为和管理失误（错误或缺陷）的发生。

三、博德事故因果连锁理论

博德事故因果连锁理论也称现代事故因果连锁理论，或管理失误论。

该理论是在海因里希事故因果连锁理论的基础上提出的。伤亡事故的发生也是5个相互作用的原因因素按一定顺序互为因果依次发生的结果，即伤亡事故与5个原因因素相互之间具有连锁关系。

1.管理失误（错误或缺陷）——事故根本原因

管理失误（错误或缺陷），主要是控制不足。事故因果连锁中最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态的控制。它是安全生产管理工作的核心。在安全管理中，安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善。只有这样，才能防止事故的发生。

安全管理系统要素包括：企业领导者制定的安全政策、决策、生产及安全的目标、安全生产责任制，安全管理人员的配备，责任与职权范围的划分及考核评价，员工的选择、教育培训、安排、指导及监督，企业资源的利用，信息传递，机械、设备、装置的设计、制造、采购、维修、保养，材料的采购、使用，操作规程，各种事故隐患、环境危害、危险源的检测、监测以及及时治理等。

2.个人原因与工作条件——事故的间接原因

这方面的原因是由于管理失误（错误或缺陷）造成的。为了从根本上预防事故，必须查明事故的间接原因，并采取针对性对策。

个人原因包括生理或心理有问题、缺乏安全知识或技能、行为动机不正确等因素。

工作条件方面的原因包括：安全操作规程不健全或执行不到位，机械、设备、装置、材料不合格或存在异常以及错误的使用方法，作业环境恶劣等。

3.不安全行为和不安全状态——事故的直接原因

人的不安全行为、机、物、环境的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究和立即整改的原因。直接原因只是一种表面现象，其背后的深层次原因就是管理上的失误（错误或缺陷）。

4.事故

事故是最终导致人员身体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。

这里的事故被看作是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。

可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者通过训练提高操作者识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

5.伤亡——损失

伤亡，包括了死亡、工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

在许多情况下，可以采取恰当的措施，使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

博德事故因果连锁理论的要点如下：

（1）事故根本原因是管理失误（错误或缺陷）。管理失误（错误或缺陷）是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因的存在，最终导致事故发生。

（2）事故的间接原因包括个人因素与工作条件。

（3）事故的直接原因是人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态。

（4）尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

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冰 山 理 论

造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多。

海因里希法则

是美国著名安全工程师海因里希提出的300：29：1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。

这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。了解海因里希法则的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。

法则的警示：

（1）要消除一起重大伤亡事故，必须提前防控29起轻伤事故或轻度故障，治理300个事故隐患或违章。在安全生产中，哪怕提前治理了299个事故隐患或违章，但只要有一个被忽视，就有可能诱发重大伤亡事故。

（2）事故的发生都是有原因的，都是事故隐患或违章的量的积累结果，都是多种不安全因素长期作用的结果和多个安全漏洞的叠加。如果总是存在隐患或违章行为，事故终究是会发生的。侥幸和麻痹是事故的根源。要想避免一起重大事故，就必须及时发现、消灭事故隐患或违章，控制轻伤事故或轻度故障。

（3）伤亡事故虽有偶然性，但是个人不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时治理和消除，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

（4）再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

（5）安全生产是可以控制的，安全事故是可以有效预防和避免的。

法则的启示：

（1）在安全管理中，要把工作重点从“事后处理”和“事后问责”转移到“事前预防”和“事中监督”上来。

（2）要及时根除管理的缺陷和责任的缺失。必须强调安全责任制，努力提高管理者自身素质。注重抓好各项规章制度的落实，规范执行操作规程。

（3）既要抓好宏观和总体安全，更要抓小、抓早、抓细节、抓过程。一旦发现事故隐患，要及时报告、及时排除和治理。

（4）解决问题要举一反三，不能只是就事论事。在处理事故时，不仅要重视对事故本身进行总结，“有针对性”地开展安全大检查，更要对同类问题的事故隐患、苗头、征兆进行排查处理。

法则的应用：

应用海因里希法则培养个人的良好习惯。培养员工的良好习惯，不是一蹴而就，要经过艰苦的努力才能成功。培养一个良好习惯，必须经过29次重大改进或纠正，每次改进和纠正之后，需要做300次的重复动作。

也就是说，为了培养员工一个良好的安全习惯，需要进行多次反复的改进和完善，而每一次改进和完善之后，又要经过无数次重复动作训练和严格认真地落实。

PDCA 循 环

PDCA模式，也叫戴明模式：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）。

即规划出管理活动要达到的目的和遵循的原则；实现目标并在实施过程中体现以上原则；检查和发现问题，及时采取纠正措施，保证实施与实现过程不会偏离原有目标和原则；实现过程与结果的改进提高。

木 桶 原 理

水桶看着挺高，盛水一半不到，此理连着生产，可知安全重要。要最大限度地增加木桶容量，发挥木桶的效用，就必须着力解决好“短木板”的补短问题。

木桶原理的启示：

（1）安全生产工作中要牢固树立安全生产无小事的理念，把工作的重点放在“短木板”的补短上，注重查找工作中的薄弱环节，注重从细微之处发现问题，从点滴工作入手，从小事做起，抓大不放小，抓小以促大，堵塞安全生产工作漏洞，实现长效安全。

（2）对“三违”现象和行为要及时制止纠正，筑牢安全生产的职业素质防线。要重视抓好能力建设，对技术技能差的职工，要重点补课，以筑牢班组安全生产的技术能力防线。要重视抓好设备和工艺流程的硬件建设，对跑冒滴漏现象和安全生产隐患，要果断地在第一时间内彻底解决，筑牢安全生产的物质基础防线。要加强制度机制建设，对职工的安全工作表现，定期进行检查考核，对表现突出的要及时表扬和奖励，发生安全生产事故的要严肃追究责任，做到不回避，不手软，不搞下不为例，筑牢安全生产的制度防线。

（3）安全生产中存在的思想、纪律、能力、设施等“短木板”现象，虽然只表现在个别人、个别时间和个别地方，且带有偶然性，但它们的存在如同定时炸弹随时威胁着职工的生命和国家财产安全，直接影响到企业的整体安全工作水平。对这样的安全生产的“短木板”能修补的要立即修补，不能修补的必须果断更新。只有如此，才会促使“短木板”变长，使安全生产的“木桶”的存水量达到最大值，将安全生产提高到新水平。