3.2.6　综合案例：风险热图“西北角顶端”上的极端风险

我国台湾新北市八仙乐园2015年6月27日晚间举办“彩虹派对”起火，导致助燃性粉尘爆炸，造成516人受伤。中新网7月18日电，据台湾新闻主管部门报道，台湾卫生主管部门统计，新北八仙尘爆目前还有370人留院治疗，其中174人病危，洗肾6人，插管74人，平均烧烫伤面积44%。尘爆累计已造成7人死亡。据称，这是新北市救灾史上受伤人数最多的意外事故。

如很多相关文章所论述的，这是一起典型的由于缺乏有效的事前风险评估，同时控制策略及具体控制措施皆不到位，进而导致惨烈后果的重大风险事件。

1.风险评估与风险矩阵“西北角顶端”风险事件

对于风险评估，通常从风险事件发生概率（风险矩阵的横轴）和风险事件发生将带来的后果（风险矩阵的纵轴）两个维度进行衡量，并通过综合考量两个维度评估的结果来确定风险管理优先级，如图3-6所示。

在上述框架下，有一类特殊的事项——发生概率非常低，但一旦发生后果非常严重的风险事项。如果置于风险矩阵之上，此类风险处于纵轴最上端、横轴最左端的位置（例如图3-6中第37号风险），因此称其为“西北角顶端”风险。如果继续套用前述框架，对此类风险的管理会面临“一个极大值乘以一个极小值等于多少”“对应风险应该如何管理”的诡异问题。

图3-6　风险矩阵示例

如本次爆炸案中所体现的，在风险管理实践中，由于人们普遍存在“侥幸心理”，这类风险往往以“反正发生概率极低”为由而处于管理真空之中。

台湾粉尘爆炸案中，导致爆炸的“元凶”——彩色玉米粉早已在各类户外娱乐活动中普遍使用，可谓风靡一时，且几乎没有听说发生过爆炸事件；同时，根据材料研究人员的分析，玉米粉发生爆炸需要同时满足玉米粉单位空间浓度、湿度、火源等一系列条件。因此，无论从先验还是后验的观点，发生此类爆炸的概率都是极低的。

但此风险事件一旦发生，其后果就是灾难性的，台湾爆炸案不仅造成巨大人员伤亡，对活动主办企业及责任人的打击也是毁灭性的。

除了我国台湾地区的这次粉尘爆炸案，可比的风险事件还包括苏联“切尔诺贝利”事件、印度“博帕尔事件”等。

2.风险从“西北角顶端”向“东北角”的逐步转移

对于游乐园粉尘爆炸甚至地震、海啸等类型的风险事件，导致其发生的客观条件决定这类事件发生的概率较低。但对于某些行业，例如化工行业、石油开采行业，高风险后果事件（如化工产品爆炸、原油泄漏等）的“低发生概率”更多地依赖于人为控制因素。这些行业在其百年发展历程中，针对高风险后果事件形成了相对比较成熟的风险管理机制。但上述行业的企业需要特别警惕一种危险的思想——认为高风险后果事件处于风险矩阵“西北角”是理所应当的。这种有意或无意的风险意识淡薄，在客观上将导致高风险后果事件向风险矩阵“东北角”转移——增加高风险后果事件的发生概率，甚至可能演变为高风险后果和高发生概率的“双高”风险事件，如图3-7所示。

图3-7　风险转移示意图

上述情况在现实中并不鲜见。2010年4月20日，英国石油公司在美国墨西哥湾租用的钻井平台“深水地平线”发生爆炸，导致大量原油泄漏，酿成一场经济和环境惨剧。事后的调查表明，英国石油公司、钻井平台经营公司和政府监管机构的一系列工作疏忽及对风险的误判是此次事故发生的重要原因。

为防止原油泄漏，钻井平台一般都安装了防喷阀，防喷阀是阻止原油泄漏的关键装置。但在灾难发生前的数周，钻井平台工作人员发现控制全封闭防喷阀闸板的液压和电子装备所在的两个容器中的一个发生了泄漏现象，但英国石油公司考虑到停产将增加运营成本（钻探平台每日的运营费用达33.7万英镑，折合约300万元），因此并未停产检修，而是关闭了出现故障的容器，启用了另一个容器。最终在钻井平台发生爆炸后，防喷阀未能启动堵住漏油点。

此外，政府相关监管机构也存在失职行为。在事故发生前的9年里，英国石油公司在墨西哥湾地区的原油开采中已多次违规，共遭到美国海岸警卫队发出的6次警告和2次起诉。但政府相关监管机构并未因此对英国石油公司进行更加严格的监管，联邦矿产资源管理局更是玩忽职守，对钻井平台设备的检测流于形式，甚至允许被监管的石油公司用铅笔自行填写检查报告。

3.风险矩阵“西北角顶端”风险事件的管理

对于此类风险矩阵“西北角顶端”上的风险，应该如何管理呢？

根据COSO框架等经典分析框架，对于此类风险，应该采取的风险管理原则是：无论发生概率的高低，均采取最严格的风险控制措施。例如，在“恒天然召回案”中，恒天然针对发生概率极低的“高致病细菌”污染，采取了全球召回的风险控制措施，尽管在随后的2013年8月28日，新西兰初级产业部发布声明，恒天然乳粉污染事件是虚惊一场。最终检测确认，恒天然三批次乳清蛋白粉中的细菌为普通产芽孢梭状芽孢杆菌，而非高致病性的肉毒杆菌。宣布召回后的两周内，恒天然在中国的销售额骤降，不及原先水平的五成，然而到2013年12月初，恒天然在华销量已经恢复到风波前的90%～100%。

识别此类风险事件的主要手段包括：

●极端情景假设，即通过不断假设“极端情景”，识别可能发生的严重后果。

●专业团队的充分评估，即引入对应事件所在领域的专业人员，进行充分的风险探讨。

针对此类风险，典型的控制措施包括：

●直接采取“风险规避”策略（相关内容本书第3.3节将进行阐述）。如由于彩色跑中存在玉米粉尘风险因素，2015年7月之后，彩色跑官方取消了重庆、沈阳等多地的彩色跑活动。

●针对风险源设置各类应对机制。围绕灾难性风险事件的风险源，设置多重控制机制。例如在存在粉尘爆炸隐患的环境下，严格执行通风等技术措施。

●设置充分的应急措施。在企业的具体风控实践中，通常体现为各类“重大风险应急预案”。

●针对存在严重风险后果的风险事项，通过建立“不可接受事件”的禁止清单（即可能导致严重后果的风险事件清单，例如在存在粉尘爆炸隐患的场所吸烟），对相关人员严格问责——禁止清单中的事件发生时，责任人会面临严厉处罚。

[1] 资料来源：台湾新北市水上乐园粉尘爆炸致516人受伤，2015年6月28日，搜狐新闻。