第一节 老年人基本信息采集的方法和内容

老年人基本信息采集即健康档案的建立，是养老机构实施老年人评估的第一步，也是很关键的评估阶段。通过基本信息的采集了解老年人的基本资料及健康信息，既是养老评估师制定评估方案的依据，又是养老机构经营时规避风险的原始资料。

一、老年人基本信息采集的方法

老年人基本信息采集的主要方法是“问”，即访谈法。访谈法是评估师与老年人及有关人员进行交谈、询问，以获取其基本信息的方法。

（一）访谈法的重要性

访谈法是评估师与被评估者进行的一种具有明确目标的、有序的对话过程，成功的访谈是确保基本资料完整性和准确性的关键。其重要性表现在：①访谈是获取照护依据的重要手段；②访谈是了解被评估者健康状况及照护需求的主要方法；③访谈可为进一步评估提供线索，例如，被评估者出现咳嗽、咯血等症状，同时伴有午后低热、盗汗，则可提示为肺结核。

（二）访谈法的方法与技巧

访谈法的方法与技巧是获取完整的基本信息、建立准确的健康档案的基础。这涉及沟通交流技能、医学知识、仪表礼节等方面。总之，行之有效的询问方法与技巧，对评估师开展评估工作有着重要的实用价值。

询问的方法与技巧主要体现在以下几个方面：

（1）营造轻松舒适的环境。

（2）多从简单、易回答的问题开始进行评估。

（3）评估师的态度要诚恳友善。

（4）避免重复询问。评估师在询问老年人时要注意系统性、目的性和必要性，避免出现杂乱无章的询问。

（5）评估师应尽量用通俗易懂的语言，避免使用有特定意义的医学术语。

（6）及时核对有疑问的情况。

（7）根据实际情况，采取封闭式提问方法或开放式提问方法。

（8）合理运用肢体语言，如眼神交流、抚摸、轻拍肩膀等。

（9）巧用过渡性语言。评估师可以适时使用过渡性语言，使老年人在交谈过程中有参与感，使老年人感受到评估过程的条理性以及严谨性。

（10）适时回归主题。对于一些健谈的老年人，评估师要适时地将主题切回到评估中。

（11）分析与综合。评估师要不断思考、分析、归纳病人所陈述的信息的内在联系，分清主次、去伪存真。

二、老年人基本信息采集的内容

老年人的基本信息表包括评估基本信息表和评估对象基本信息表。

（一）评估基本信息表

评估基本信息表包括评估编号、评估日期、评估原因。

1．评估编号

评估编号是指评估工作执行单位内部评估记录的代码，每条评估记录有且只有1个相对应的评估编码。评估编号包括评估单位代码、评估时间、评估师编号、顺编号。

评估单位代码：养老机构为“J”，社区为“S”，第三方评估机构为“T”，其他为“Q”。

评估时间：是指评估当天的时间，用4位阿拉伯数字表示年，2位阿拉伯数字表示月和日，如20151212。

评估师编号：由3位阿拉伯数字表示，如15号评估师的编号为015。

顺编号：由3位阿拉伯数字表示，如第121位老年人的编号为121。

2．评估日期

评估日期是指实施评估当日的公元纪年日期。其中，年份用4位数字表示，月和日用2位数字表示，如2018年04月15日。

3．评估原因

评估原因是指被评估者实施评估的原因，包括首次评估、复核评估、接续评估、动态评估。

首次评估是指被评估者入住特定养老服务机构并接受服务前的评估。

复核评估是指因评估结果有疑问时进行的评估。

接续评估是指被评估者入住特定养老机构后，每半年进行的一次评估。

动态评估是指状况发生后的即时评估，即被评估者本人或家属、照护人察觉到老年人身心状态有任何异样或老年人出现突发事件时的评估。

（二）评估对象基本信息表

1．一般资料

一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、文化程度、宗教信仰、政治面貌、紧急联系人等。性别、年龄、职业等可为某些疾病和生活习惯的评估提供有用的信息。文化程度、宗教信仰等有助于了解老年人对生活、健康的态度及价值观。同时，文化程度可以作为后续评估老年人认知能力的基础信息。

2．健康信息

健康信息包括老年人的残疾情况、病史情况、住院情况、护理服务、意外事件等。健康信息可以为疾病状况评估、风险评估提供有效信息，同时也可为照护计划的制订提供有效的信息。