第二节 康复治疗组

一、康复医学的工作模式

治疗组模式(team approach)是康复医疗的基本工作形式。康复医学是多专业和跨学科的学科,因此多学科的康复治疗组的工作形式是所有康复医学工作者都应该了解和实践的重要内容。

1.基本工作模式

(1)治疗组会议(team meeting) 治疗组会议,即由康复医师、康复治疗师、护士、社会工作者、心理治疗师、矫形器假肢治疗师等参加的康复评定和治疗方案讨论会。实施方式一般为:会议前确定患者的主要问题,然后由治疗组负责人确定会议日期、时间和地点。会议可以定期或不定期,在会议上各专业人员报告患者评定结果,确定或回顾治疗目标,设定治疗重点内容,并确定出院日期。会议的宗旨是治疗组成员提供相互交流的论坛,弥补各个专业的缺点或“盲点”,对患者近期和远期治疗目标以及实现目标最重要的治疗策略和方针达成共识。接受康复治疗者及其重要亲朋好友的主动介入可增加患者的满意度。必要时患者及其家属也可以参加会议,这样可以有效地提高患者对医务人员的信任,也有助于提高疗效。10年前这些会议通常每两周进行一次,现在通常是每周进行一次。会议需要耗费较多的时间和较多的人力资源,效率较低,因此,应根据实际情况进行。

(2)查房(ward round) 查房是临床传统的病房工作模式,特征是由上级医师指导下的下级医师进行医疗处置观察,患者一般被动地参与,现在逐渐与临床查房模式结合,以提高工作效率。医师查房时相关治疗师和护士同时参加。康复病区的查房通常在治疗室进行,这样不影响患者治疗,也有利于直接观察患者的治疗情况。这种方式的针对性强,效率高,是今后的发展趋势。

(3)会诊(consultation) 请相关学科专家对特殊问题共同进行诊疗讨论是医院工作的基本形式。康复医学的横向多学科合作大部分以会诊的形式进行,必要时也可邀请兄弟学科专家参加治疗组会议。

2.基本发展动力 康复是使功能障碍者社会参与最大化的过程。这需要尽量减少他们的躯体、精神和心理屏障,尽可能全面改善其体质、活动能力、生活自理能力、交流能力和心态,并努力恢复正常的社会角色,包括工作角色。全面康复治疗必须有各种类型的专家和辅助条件,但是没有任何个人可以有足够的时间或广博的知识来独立完成如此全面的康复治疗过程。这是治疗组工作模式发展的基本动力。参与康复治疗各专业人员的经验与技术不同,观察和治疗患者的时间和时期不同,对康复治疗均有独特的贡献,而且在治疗组中各个专业的作用往往超过原先该职业的内涵和价值。

3.基本原理 康复医学的核心是通过多层次、多学科、多渠道的集体合作方式,对患者和残疾者进行训练和再训练,使其功能障碍得到最大程度的恢复,并尽可能恢复他们的社会角色和价值。这种方式可以使各康复医疗相关专业的作用得到充分发挥和扩大,因此已经成为康复医疗最典型的工作特征。

4.优秀治疗组的特征 治疗组需要建立互相尊重的关系,建立信息共享、相互熟悉的坦诚交流环境。优秀治疗组的两个重要特征是:①对于目标的清晰理解和共识;②有效的人际交流。治疗组会议趋向于无特定首脑(non-hierarchical)。治疗组领导或会议主持者不是简单地追求康复目标和策略方面的共识,而是应该将自己的知识和经验用于引导团队小组达到共识(表1-2)。

二、基本模式与治疗组成员

1.基本模式 康复治疗组的成员构成有四种基本模式,包括传统医疗模式、多学科组合模式、学科协作模式和跨学科模式。

(1)传统医疗模式(medical model) 传统医疗模式指参与医疗的技术人员分工负责的形式,例如医师、护士和技师分工负责特定患者的医疗,共同讨论和协商较少。这种模式在病种单纯、治疗目标单一的情况下效率比较高,也可以达到较高的治疗水准。疼痛性疾病的康复(颈椎病、肩周炎、腰腿痛等)一般采用这类模式。但是,大多数患者的康复医疗强调全面康复,参与的人来自的专业多,从事的职业也多,因此传统医疗模式的应用较少。

(2)多学科组合模式(multidisciplinary model) 多学科组合模式是自上而下地组合多个学科和专业进行诊疗的金字塔关系,是临床模式的发展。相关专业人员包括:康复医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理学家、社会工作者、假肢/矫形器技师等。相关学科包括:康复医学科或物理医学与康复科、运动医学科、骨科、神经内科、神经外科、心胸外科、老年医学科、心脏科、呼吸科、内分泌科、风湿科、急诊科、泌尿科等。这种方式避免了单一学科知识狭窄的缺陷,但是各学科和专业之间的横向交流不充分,所有成员主要集中于各专业的特定目标,而不是项目的整体目标。有关记录只强调其专业内容,同时冠以其专业名称,忽视可能对其他目标的贡献。这意味着除医生、护士和各个专业治疗的记录外,没有患者的综合数据库。这种形式只是多个学科治疗方式的集合,而不是融合。

(3)学科协作模式(interdisciplinary model) 学科协作模式是组合模式的发展,是强调多种专业和职业技术人员知识和技能融合的形式。协作模式和组合模式的人员相似,但是工作方式不同。协作模式强调横向平等的充分对话和讨论,强调学科和专业之间知识与技能的融合,从而派生出新的治疗模式和效果。因此,组合模式的表现形式是“蛋炒饭”,而协作模式的表现形式是“鸡蛋糕”。例如对于脊髓损伤患者,通过康复医师、康复治疗师、护士、心理医师、骨科医师或神经外科医师、泌尿科医师、社会工作者等的小组会议,共同讨论,确定患者的整体治疗方案,并互相协作完成康复治疗全过程。

(4)跨学科模式(transdisciplinary model) 跨学科模式是指医学和其他学科之间相互合作的形式。这是因为部分残疾者的康复医疗目标和手段会超越医学范畴,而需要医学以外的学科参与。例如假肢配置不仅涉及残疾者肢体残端的处理、假肢对线、假肢步态训练等,还涉及假肢材料学和生物力学,也涉及残疾者职业训练和就业政策等。因此,全面康复需要医学与社会学、工程学、特殊教育等学科的结合和合作,这就是跨学科模式的基础。

2.治疗组成员 参与康复治疗的所有人员都可以是康复治疗组的成员。因此,在广义上讲,康复治疗组的成员除了康复医疗相关的医护人员外,还包括患者及其他有影响的人员,此外还有康复助理、助手或其他对康复治疗过程起独立作用的有关的人员。

3.成员的角色和任务

(1)康复医师(physiatrist) 负责患者的诊断、确定关键的功能障碍或出院目标,决定患者的药物、手术和其他医疗问题。通常康复医师担任治疗组会议组织者的角色。当然这一角色也可以由其他专业人员担任。康复医师必须首先是合格的临床医师,然后还要经过系统的康复医学专业训练和考核。

(2)物理治疗师(physical therapyist) 主要责任是恢复患者躯体和肢体运动能力,包括关节活动、肌力和肌肉耐力、全身耐力和心肺功能,使用下肢矫形器、假肢和步行辅助具,步态训练,坐、站和转移训练,牵张训练,协调和平衡训练,皮肤整体感觉训练,各种理疗(冷、热、电、磁、光、超声、水疗等)、轮椅技巧训练等。推拿按摩或手法治疗一般也属于物理治疗师的工作。

(3)作业治疗师(occupational therapyist) 主要责任是恢复患者日常生活、学习、娱乐和工作能力,包括患者的生活自理活动能力(衣、食、住、行、个人卫生等),职业能力,转移能力,使用上肢矫形器、假肢和辅助具的能力等;必要时训练患者的感觉、感知和认知能力;吞咽功能训练有时也由作业治疗师进行;此外还包括出院前向患者提供家庭和工作环境改造建议、就业建议等。患者家属和陪护者的训练也是作业治疗师的责任。

(4)言语治疗师(speech-language pathologyist) 主要责任是评定和治疗神经源性言语障碍,包括失语症(aphasia),构音障碍(dysarthria),失用症(apraxia),以及认知性交流障碍(cognitive-communication impairments)。吞咽障碍往往也属于言语治疗师的工作范畴。

(5)矫形器和假肢技师(prosthetist-orthotist) 主要责任是矫形器和假肢的评定、制作和训练,指导患者和家属进行矫形器和假肢的日常维护等。

(6)心理医师(psychologist) 主要责任是患者的心理评定、心理咨询、心理疏导、应激处理、行为治疗、性功能障碍评定和治疗等。

(7)社会工作者(social worker) 主要责任是与患者家庭和社区联络,评定患者的家居、家庭收入情况、就业情况、生活方式,协调患者的治疗费用,为患者做出院安排,为患者家属排忧解难。国内目前没有此职业。

(8)娱乐和体育治疗师(recreational and sports therapist) 主要责任是评定、训练和教育患者进行娱乐和体育活动的能力,激发患者主动活动的热情和积极性,为患者确定合适的娱乐和体育活动。

(9)康复护士(rehabilitation nurse) 少数国家设有专职的康复护士,主要负责患者卧床期间的体位摆放、床上活动、皮肤护理、直肠和膀胱处理、个人卫生、病房环境控制、辅助器具使用辅导、治疗时间安排等。没有专职康复护士时,护理部将从整体上承担上述任务。

(10)其他治疗师 与康复治疗相关的其他治疗技术人员还包括:运动治疗师(kinesiotherapist)、园艺治疗师(horticultural therapist)、音乐治疗师(music therapist)、足医(podiatrist)、舞蹈治疗师(dance therapist)等。

所有成员不仅要致力于特定的专业目标,而且要对康复治疗的所有结果承担共同的责任:共同参与康复目标的确定,提供与目标相关的观察结果(不仅局限于自身的专业),与所有成员共享工作经验,互相学习,取长补短。因此,学科协作模式比学科组合模式更加注重参与康复过程的各个成员的独立性和相互作用。

三、发展趋势

1.治疗组模式的弊端 康复治疗组模式尽管得到了广泛的支持,但是实施起来却一直很困难。这种模式起源于1940年。当时几乎所有的康复都是通过住院治疗。大部分医疗目标在入住康复中心前均已经实现。因此Howard Rusk 当时称康复医学为医学的第三阶段(the third phase of medicine),意思是康复是在临床医疗结束后才开始。当时患者的期待是在康复中心住院期间实现所有的康复目标,包括就业目标。患者的住院时间通常是数月之久,出院计划的准备可以十分悠闲。与现在的康复医院和综合医院的康复医学科相比,过去的康复中心在整体上是一种闲暇的环境。

尽管处于这种低压环境,仍然存在许多问题。最显著的就是治疗组成员各自为政。例如相关成员可能启动自己设计的治疗方案,而有违于会议确定的方案。有可能根据各自专业调整治疗方案而不考虑其他成员的作用,为其他成员提供治疗记录时只包括自己专业的治疗和评估,甚至这些记录可能对治疗组其他成员毫无意义。所以,评估和治疗前有较长的时间延误,从而导致康复治疗过程拖沓。

协作模式的发展在一定程度上加强了成员之间的交流,但是在会议上有些成员过分陈述与患者主题无关的内容,有人事先缺乏准备,因而不能有效地表达相关的发现和合理的建议,从而导致会议效率不高。此外由于会议每1~2周召开一次,限制了患者治疗目标的确定,也会显著延误治疗计划的调整。这些问题常使会议的时间冗长,耗资巨大,使管理者在经济上难以承受。

由于现代医院管理模式的改变,患者住院周期日趋缩短,治疗组模式的理念和实践正面临着越来越大的压力。越来越多的患者在疾病急性期即开始早期康复,由临床科室转入康复医学科或康复医院。这意味着许多患者的病情相对不稳定或者是属于重症,参与康复治疗的医师和护士要求有能力处理这类严重的病情。由于医疗费用的限制,患者住院期间的康复治疗目标往往是阶段性目标而不是全面目标。这种局部目标一般定位在患者病情稳定,可以进行辅助独立活动,可以适应基本的家庭生活,从而可以安全返回家庭。患者的其余康复目标可以在社区层面通过患者、家庭成员、家庭护士、家庭治疗师和门诊康复中心得到实现。

2.挑战与尝试 治疗组模式最重要的挑战是如何提高工作效率和质量,如何更有效地协调所有成员之间的关系。为此,学术界正在进行研讨和实验。国际上开始尝试在会议前明确主题,以书面和电子邮件方式表达需要交流的问题、对患者的评定结果和治疗意见,不讨论意见相同的问题,而在出现意见分歧时才展开讨论。

发展会议促进者(facilitator)是提高会议效率的新组织措施。会议促进者的任职主要取决于其控制会议中心议题的能力,而不限专业。会议促进者需要事先综合参加会议的各专业人员针对患者的观察结果、治疗目标和需要的治疗。促进者事先要对有关问题进行比较,并把意见分歧点列入讨论议题。讨论时只讨论预先确定的议题。促进者也需要综合讨论的结果,形成综合性治疗计划。采用这一方式可使团队会议在20分钟内完成复杂病例的讨论。

有些患者住院只有5~10天,例如关节置换术后而无合并症的患者。如此短暂的住院时间使传统的会议难以实施。因此,治疗组查房成为综合医院康复医学科常用的方式。治疗组查房强调讨论限制患者出院及其康复的问题。参加讨论者仅限于那些与康复目标直接相关的治疗人员,一般比常规查房时间多2~5分钟。

(王茂斌)