第四节 临床康复医师的资格与职责

一、资格

临床康复医师在发达国家是取得执业资格的专科医师。一般临床康复医师首先应在正规的医学院校毕业,取得临床医师的资格。通常需要在临床相应的学科(如内科、外科、神经科、骨科、心脏科、呼吸科等)轮转1~2年,有了一定的临床基础后,再开始专业的康复医学训练。康复医学的训练应在具有资格的培训基地正规地学习3~5年,然后经过国家级的资格认定(例如在美国需要经过两次考试),才能取得执业康复医师的资格。因此,在发达国家,临床康复医师必须达到相当于国内主治医师的水平(postgraduated),即专科医师的水平。

实际上,在发达国家中,从事康复医学工作的专科医师,不仅有专科的执业康复医师,还有对专科康复医疗感兴趣并且通过康复医学专科协会考核而获得从事康复医疗资格的其他临床专科的医师,如对临床神经康复感兴趣的神经科医师、对骨科康复感兴趣的骨科医师、对心肺康复感兴趣的心脏科医师和呼吸科医师等。例如在日本,专职从事康复医学的执业医师被称为“专门医”,而从事其他临床专业但对康复医学感兴趣并经过康复医师协会考核合格后取得康复医学执业资格的医师被称为“认定医”。除这两种情况之外的任何医师均无资格从事临床康复医学的医疗活动。换句话说,只有经过认定的康复医学“专门医”和“认定医”才有资格从事康复医疗活动,否则即为违法行医。

在发达国家,康复医师和各种康复治疗人员(如物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师、康复护士等)分属于不同的行业。康复治疗人员一般不在医学院校培养,而是在理工科院校或技术院校培养。他们的行业管理和资格认可都是独立的。因此不允许康复治疗人员从事康复医疗临床工作,也没有康复医师从事康复治疗工作。从事跨行业的工作也被认为是不合法的。

同样,在发达国家中从事康复医疗的机构也必须经过国家或行业协会的准入许可。通常,他们都把康复医疗机构的行业准入许可证和执业康复医师的资格认定证书挂在最显眼的地方,患者一眼就可以看到并确认可以信赖的临床康复机构和具有合法资格的临床康复医师。

正是由于这种严格的行业界限和资格认可制度,保证了发达国家较高的康复医学的医疗质量。但是,这种严格的专业划分对于发展中国家来说存在着一些具体困难和问题。就拿我国来说,培养与国外同一个水平的执业康复医师和康复治疗人员需要很多年,远远不能满足当前快速发展的康复医学的需求,因而可能阻碍康复医学的发展;国家要设置许多不同的专业学校来培养不同行业的康复治疗人员;患者要支付不同专业康复治疗人员的费用等等。因此,在如何培养康复医师和康复治疗人员的问题上,我国至今尚无明确的、统一的规范。这就使得我国康复医学相关的执业资格认可存在许多困难。

目前我国的实际情况是:由于我国康复医学起步晚,正规康复人才的培养体制还不健全,因此,虽然已经培养了一些康复医学的研究生(硕士和少量博士),但数量和质量远远不能满足快速发展的临床康复医学的需求。于是大量非康复医学专业正规培养的执业医师,不管学历是研究生、本科、大专、中专,甚至是自学成才的,也不管原来在什么地方工作(例如原来的理疗科医生、针灸按摩医生、长期从事疗养工作的医生、原来在其他临床科室工作的临床医生等),只要有行医的资格,目前又正在从事与康复医学相关的医疗工作者,统统可以转变为或被称为“康复医学科”的医生。由于我国目前没有康复医疗机构的准入制度和执业康复医师的认可制度,致使我国目前康复医学的现状显得比较混乱。尤其是在比较基层的医疗单位,很难找到真正懂得临床康复医学基本概念和基本理论以及掌握现代康复医学基本技术和基本操作流程的比较合格的临床康复医师。在这种情况下,康复医疗的质量很难达到较高的水平,患者也就不可能获得较好的功能改善,其结果会极大地影响社会对康复医学的期望,康复医学的发展也就会障碍重重。很显然,在大多数行政领导、社会团体,乃至普通老百姓眼中,如果“康复医学”仅仅是慢性病的长期照顾、调养和疗养,“医疗期间”很长,而“医疗效果”又不能很好地被证实,那么,医疗保险和大病统筹就不可能支持康复医疗,广大群众也就不会信任康复医疗的作用,康复医学自身的地位也就不可能提高。其实,在发达国家,康复医学科在综合医院中,就是同内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等一样的一级“临床科室”,康复医师在患者住院的早期就介入临床医疗工作,例如临床康复医师及早地进入急诊科、重症监护病房、卒中单元(stroke unit)等,已经成为趋势。康复医学作为多学科、多专业协作体的一个组成部分,已经成为现代医学发展的一种模式。例如,在脑卒中的现代医疗中,经循证医学的研究已经证实:卒中单元中的多学科、多专业的协作处理(其中包括急救医学、神经影像学、神经内科学、神经外科学、介入神经外科学、营养学和相当大一部分内容的临床康复医学服务)是脑卒中医疗效果最明显的医疗措施。在医院中建立卒中单元已经成为发达国家急性期医院的常规,在我国也正在迅速发展之中。显然,康复医师要能承担起这种责任,首先就要具备很强的临床康复处理的能力。然而,从我国目前的情况看,要达到发达国家那样的标准,还要花费很大的力气和付出很大的代价。可是,当前国内康复医学面临一个快速发展的时期,这就提出来一个尖锐的问题:究竟什么样的医疗机构可以从事康复医疗工作? 什么样的执业医师才能从事临床康复医疗工作?

面临加入 WTO后的世界经济一体化的严峻局面,康复医学的发展既不能脱离国际的总体局势,又不能不考虑中国的具体情况。究竟应当如何解决我国康复医学相关行业的资格认可和执业准入,是一个亟待研究和解决的问题。这需要国家有关行政管理部门和有关行业协会、学会的共同努力。我们的国家和政府大力支持现代康复医学的发展,已经把康复医学纳入到预防-保健-治疗-康复“四位一体”的医学模式和预防-保健-治疗-康复-计划生育健康教育“六位一体”的社区卫生服务模式之中。但是,由于目前尚缺乏发达国家那样的康复医学行业的机构执业准入和个人执业资格认可制度,因此现实中难免存在鱼目混珠,出现一些乱打“康复医疗”旗号的所谓“康复医疗机构”和自称为“康复医师”的“游医”;即使在正规的医院中,也需要对现在从事康复医疗工作的执业医师和治疗师进行分类指导和培训。否则,即将出现的国外医疗机构和医疗保险的进入将极大地影响我国康复医学的健康发展。因此,无论如何,必须尽快建立起我国康复医学行业的机构执业准入和个人执业资格认可制度,加强行业的自律,打击非法行医,确保康复医学执业者的医疗活动质量。

在发达国家,为了确保临床康复医疗的质量,还对康复医疗后果(outcome)进行了极为严格的监控。例如在美国,建立全国性的医学康复统一数据系统(uniform data system for medical rehabilitation,UDSMR) 已有20多年。通过多年的数据分析,将某种疾病或损伤在平均每个住院日、每投入单位医疗-康复支付后功能的改善程度进行量化的处理。一个医院或一个执业的康复医师不能使患者的功能改善达到一定的“分值”,就必须作出解释,否则医疗保险可能会拒绝支付。在这种体制下的临床康复医师必然千方百计地缩短患者的住院日数、减少临床治疗和康复的费用,并努力提高患者的功能恢复的“分值”。政府、行业组织、医疗保险和医疗支付系统则大力支持那些平均住院日短、医疗和康复费用低,而患者功能恢复分值高的康复机构和康复医疗手段。我国在这方面还有相当的差距。目前我国的康复医疗机构还处在千方百计获得经济效益、争取“生存”的尴尬局面:医疗保险和大病统筹不支付康复医疗项目,康复医疗机构和临床康复医师不得不首先“挣钱养活自己”。也就是说,要留住患者住院,尽可能获得治疗和康复的收入,至于患者功能改善的程度则由于没有量化的“分值”而顺其自然。患者在很大程度上是“听宣传”、“看广告”来决定“自费康复”的。这种体制很难保证康复医疗的质量,也很难设想临床康复医学会健康地发展。所以,即使建立了康复医疗机构的准入和执业康复医师的认可制度,如果没有严格、量化的医疗质量监控系统,临床康复医疗工作仍然不可能走上良性发展的道路。

二、职责

康复医学的临床康复工作不仅在与其他临床学科的关系上强调多专业、多学科的合作,即使在康复医疗的“内部”范畴内,也要强调“小组工作”方式,即多学科和多专业的工作方式。这个康复小组包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师、文体治疗师、康复护士、社会工作者等,通常还应包括患者及其家属。临床康复医师是这个康复小组的核心成员和领导者。临床康复医师的职责应当包括:

1.对患者的临床医疗情况全面负责 明确患者的临床诊断,不仅是致残的原发疾病,而且包括众多的合并症和并发症;稳定患者的临床情况,例如负责治疗和稳定患者的原发疾病和并发症、合并症的病情;患者病情变化时的密切观察、及时处理、组织会诊、安排必要的转科;组织紧急情况下的抢救等。临床的康复医疗应在临床情况相对稳定的条件下才能进行,在患者进入综合医院康复病房或康复医院(康复中心)的相应病区之后,临床康复医师就必须承担起患者全部医学管理的责任。

2.对患者的康复处理全面负责 全面了解患者在三个水平上的功能障碍的种类;定量评定各种水平的功能;制定全面的康复计划;组织实施康复治疗(如定期组织康复评定会,检查康复处理的效果,修订康复计划等);对康复的后果全面负责。有些康复对象的功能障碍十分复杂,如脑卒中患者,在身体的损伤水平上不仅可以有感觉-运动障碍(如偏瘫)、言语交流功能障碍(如失语、构音障碍)、认知功能障碍(如昏迷、忽略、失认、失用)、情感-心理功能障碍,还可以有原发疾病(如高血压、糖尿病、高血脂症、血管疾病和血液疾病等)、合并症和并发症(如冠心病心绞痛、心肌梗死、吸入性肺炎、癫 、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、肩关节半脱位、肩手综合征、肩痛等)。而且还可能有废用综合征、误用综合征、过用综合征。在活动能力和参与能力上的功能障碍,更是涉及了许多方面的功能评定和功能恢复的处理;其他疾病需要康复处理的患者也同样会面临多方面的康复问题。一个临床康复医生必须面对所有这些问题,作出正确的判断和提出完整的、全面的康复计划。因此,可以想像,一个临床康复医师没有扎实的临床基础会是什么样子的。所以,在发达国家要取得执业康复医师资格必须首先取得临床医师的资格,然后再经过3~5年的康复医学培训,并一定要经过正规的执业考核才能取得临床康复医师的执业资格。

3.组织和管理康复医疗机构的运行 一个康复医疗机构中,需要有一个懂得康复医学组织和管理的康复医师具体负责全面的康复医疗工作。即使是在一个主要从事康复医疗的康复医学科,也需要至少有一个康复医师来主持工作。康复医疗机构在组织和管理上与一般的临床科室是不大一样的。首先,康复医学针对的是功能障碍,是“残疾”而不是“疾病”,因此考察康复医疗的效果主要是看功能的改善(功能后果,functional outcome)而不是“治愈”。其次,康复治疗是一个“康复小组”的整体性活动,而不仅仅是医生和护理的问题,其中起重要作用的是各种治疗师。如何处理好康复医疗(科室)与其他临床医疗(科室)之间的关系,如何协调和处理好科室内部各“小专业”(PT、OT、ST、P/O等)之间的关系,保证康复医疗机构(科室)在行政和业务方面的健康运行,是康复医师——特别是负有管理责任的康复医师的重要职责。

4.宣传康复医学的理念和扩大康复医学的影响 康复医学是一个新兴的医学学科,许多行政领导,甚至医院的院长、临床兄弟科室的主任和医生,也并不都了解康复医学,更不要说一般的老百姓了。因此,不断宣传康复医学的理念和扩大康复医学的影响,用自己的工作向社会证明康复医学是现代医学不可缺少的部分,应是每个康复医师的责任。这就要求康复医师具有较好的社会活动能力。

5.培养康复医学人才 国际上,执业的康复医师都具有较高的学历。在当前我国康复医师比较缺乏的情况下,已经取得资格的临床康复医师应当主动地参与康复医学人才的培养。在我国目前通过正规资格认可的康复治疗师极为缺乏的情况下,康复医师还必须兼顾康复治疗人员的培养工作。

6.组织和实施康复医学的科学研究 康复医学长期以来被认为是一种“经验医学”。要使康复医学走在“循证医学”的科学道路上,需要广大康复医师进行长期的、大量的、艰苦的科学研究工作。为了学习国外的先进经验,康复医师不但需要掌握相关的医学知识,而且需要掌握外语和计算机网络技术,并且在自己的实践工作中,不断开拓、创新,为康复医学的现代化贡献一份力量。

(王茂斌)