第六节　心脏康复/二级预防的核心与发展方向

人是医学的服务对象，但人又是一个不可分割的有机整体。西方医学的专业过度细化，把一个完整的人分割成一个个的系统和脏器，有的脏器又被分解为一个个的“零件”，使得“以人为本”的医学服务变成了“以病为本”“以病变为本”。于是，大医院里的一个个专科，犹如一个个分战场，临床医师各自为政、捉对“厮杀”。这种方向性的偏差严重地限制了诊疗水平、服务质量以及疾病的预防、治疗和康复，造成了目前慢性病爆发性增长的态势。当前不少有识之士提出了医学整合的命题，转化医学、整体医学、价值医学、微生态医学、整合生理学等作为全新的理念受到了医学界的高度重视。

“一家水管漏水了，全家老少都在忙着拖地板，却没有一个人站起来去拧住漏水的水龙头，这就是今日的医学。”在2016年第65届美国心脏病学会（ACC）年会的开幕式上，大会主席Kim Allan Wil liams打了这么一个比方，揭示了心血管病预防与治疗的关系和现状。

研究发现，一级预防对减少心血管病死亡率的作用占50%~74%，心脏康复/二级预防的作用占24%~47%，由此可见一级与二级预防非常重要，但人们至今未给予足够的重视与投入。

错误的医学目的必然导致医学知识和专业技术的误用和滥用。应把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”，后者才是医学的真正目的。只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才是公平和公正的医学。如果我们继续把主要精力放在得病以后的急性事件处理，国家投入越多，个人投入越多，浪费也就越大。无论美国还是中国，这都是难以为继的，更谈不上可持续健康发展。

因目前我国冠心病患者的平均住院时间控制在7天左右，早期住院康复的时间有限。因此，出院早期和恢复期的门诊或社区康复已成为心脏康复的核心阶段。

1.门诊教育干预

为顺利实施心脏康复项目，需要制订标准化的门诊教育计划，包括：选择相关内容的主题；选择合适的、可读性强的辅助材料以加强教育效果；在开始宣教前评估患者的准备情况；对教育环节进行评估，必要时予以适当的调整。

教育干预的内容应包括：

（1）降低心血管病风险（通过低脂膳食、戒烟、血压管理、血脂管理、糖尿病管理及压力管理）；

（2）管理心血管病急症（如心绞痛、运动时疼痛或不适）；

（3）了解疾病的进程（如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病）；

（4）保持心理健康（强调性功能、社会关系，纾解抑郁、愤怒和敌意）；

（5）适应由疾病所带来的限制（家庭、社交、工作、爱好和休闲活动的角色改变）。

二级预防项目应以医护人员主办的课程和团队的支持为核心，并通过单独的面谈和咨询、运动期间非正式的咨询和教育加以补充。宣教内容的形式宜多种多样，可使用PPT、录像、小册子等。为使患者达到终身的行为改变，二级预防项目必须包括可以增强自信心的内容，以证明患者自己有能力解决问题，避免养成对工作人员或家人的长期、过度依赖。

2.心理、社会支持

在心血管病发病期间，患者会经历一个抑郁、焦虑的过程。心理、社会支持可以帮助患者坦然地应对这些挫折，树立战胜疾病的信心，从而提高生活质量，并早日恢复正常的生活秩序。

3.改变久坐的生活方式

久坐的生活方式是最普遍的危险因素。研究显示，体力活动少的人罹患冠心病的风险较高。活动量大的人，尽管存在一些其他危险因素，其死亡率也较活动量少而没有其他危险因素者低。活动量每周超过1500~2000kcal者，冠心病的发病时间明显延迟。这是因为，热量消耗与粥样硬化的逆转、危险因素的减少相关。

4.评估与危险因素分层

所有参加运动康复的心血管病患者，都应依据运动中发生心血管事件的风险进行评估与危险分层，以指导实施个体化的心脏康复/二级预防计划。首先需要判断对预后有重要影响的3个因素：缺血心肌的数量、左室功能受损的程度和心脏基础性疾病致心律失常的危险性。

对患者的初始评估应包括：与心血管病相关的症状和危险因素，并发症与合并症，日常生活方式和运动习惯，心理状态与社会支持情况，以及必要的心血管辅助检查，如心脏损伤标志物检查、超声心动图、心脏负荷试验等。

运动时和活动后发生事件的危险分层主要与发病率、死亡率相关，这有助于低危、中危和高危患者的鉴别（表2-8）。

注：AMI：急性心梗；PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉旁路移植术；METs：代谢当量。

运动负荷试验是进行运动康复前的一个重要监测指标，主要用于临床的诊断、预后的判断、日常生活的指导、运动处方的制定和疗效的评定。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动试验。这两种测试方法均有一定风险，要严格把握运动负荷试验的适应证、禁忌证。对于冠心病患者，临床上应根据患者的能力水平进行次极量、症状限制性运动试验。如果无设备完成运动负荷试验，可酌情使用6分钟步行试验、代谢当量问卷等替代方法。

5.运动处方

应根据患者的评估及危险分层，给予个体化的运动处方。

运动形式：包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括步行、慢跑、原地跑、有氧健身操、游泳、骑自行车、爬楼、游泳等，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等；无氧运动包括静力训练、举重或短跑等，也称等长收缩运动。心血管事件后的患者可能尚未痊愈或痊愈时间较短，不宜进行剧烈和竞技性、对抗性的运动。因此，运动类型宜选择综合性，以有氧运动为主，无氧运动为补充。心脏康复中最简单和应用最广泛的是步行和慢跑，而对于肥胖或关节疾病的患者，原地踏车运动也是很好的选择。

典型的运动康复程序包括以下3个步骤：

第一步：准备活动，即热身运动。多采用低水平有氧运动，持续5~10分钟。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及运动性损伤。

第二步：训练阶段，包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练等，总时间30~60分钟。其中有氧运动是基础，抗阻训练、柔韧性训练可作为补充。有氧运动每次20~30分钟，每周3~5次。运动强度为最大运动强度的50%~80%。体能差的患者，运动强度可定位在50%，随着体能的改善，可逐渐增加运动强度。

常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自感劳累程度分级法。其中心率是评估运动强度的最好指标。

（1）目标率储备法：此法不受药物（β-受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用。方法如下：目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/分钟，静息心率70次/分钟，选择的运动强度为60%，则目标心率=（160-70）×60%+70=124次/分钟。

（2）无氧阈法：无氧阈水平相当于最大耗氧量的60%左右。此水平的运动是冠心病患者的最佳运动强度（获益最大而风险最小）。

（3）目标心率法：在静息心率的基础上增加20~30次/分钟。此方法简单方便，但欠精确。

（4）自感劳累程度分级法（表2-9）：多采用Borg评分表（20级表），通常建议患者在11~13分的范围内运动。

6.运动期间的医学观察

在心脏康复过程中，医学观察是最重要的日常安全保障。持续的心电监测有利于：①鉴别危险的心律失常，或并发症出现前的心电图变化；②监测运动处方的顺应性，尤其是心率；③增加患者独立生活的信心。

目前心电图监测的类型包括床边心电监测、远程或计算机心电监测、部分带有家庭监测功能的起搏器、周期性心电记录、植入式长时程心电图监测等。

我国心脏康复/二级预防的努力方向：

（1）要大力增强心脏康复/二级预防的社会影响力。

我国心脏康复/二级预防开展的时间较短，首先需要将预防和康复的概念和理念普及到整个社会，增强心脏康复的社会影响力。其中，使临床医师拥有专业的预防和康复知识，认识到心脏康复/二级预防的重要性与必要性，这一点十分重要。

（2）要尽快建立支持心脏康复/二级预防的政策环境和资源配置制度。

由于病床周转率等各个方面的限制，同时医院也缺少对预防和康复的政策支持，最终影响了住院期间心脏康复的实施。国家医保部门及医院领导应积极给予相关的政策支持和引导，并建立完善的预防和康复医疗保险制度。目前心脏康复的低参与率，很大一部分原因是由于资金问题，导致很多需要进行心脏康复的患者无法参与到这项工作中来。

（3）要加快建立规范化的心脏康复中心和心脏康复医师培训基地。

从大医院到社区医院，都要建立各种形式的规范化心脏康复中心。国家层面和学（协）会要尽快制定规范化心脏康复中心的建设样板和认证标准，加快认证进度，并积极培育国家级心脏康复医师培训基地。已经认证的康复医师培训基地，要承担起培养专业心脏康复医师、护士及相关人员的责任。

（4）要完善心脏康复/二级预防随访机制和质控标准。

要增加患者的随访率，制定并引入质控标准，进一步加强患者的依从性。我国心血管病患者对心脏康复的依从性普遍较差，很多患者对医学知识并不了解，又得不到正规和准确的医学指导，存在自行停药、不复查、不注意康复等问题。要加快完善随访机制，在社区医院设立慢性病门诊和随访门诊，在大型医院设立慢性病转诊门诊，并配置专业的医师进行电子化随访管理，并接入国家级心脏康复信息化平台，包括随访内容、随访时间、药物调整方案及病情评估、康复方案、康复效果等。