第三节　心脑血管疾病的二级预防策略

心脑血管疾病二级预防是指对已经发生冠心病、脑卒中和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死率和病残率，同时防止疾病的复发。

对于已经获救的心梗或脑卒中的存活者、已经确诊的冠心病患者来说，最重要的是二级预防，防止第二次复发，这是极高危人群病后临床管理的重要内容。如果说一级预防是没发病时去防病，那么二级预防就是已发病后去防止“二进宫”。已有大量的临床证据表明，二级预防的A、B、C、D、E防线具有重大意义。

A：Aspirin（阿司匹林）；ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）；ARB（血管紧张素受体拮抗剂）。

B：β-blocker（β-受体阻滞剂）；Blood Pressure Control（控制血压）；BMI（控制体重）。

C：Cholesterol Lowing（降胆固醇和调脂）；Cigarette Quitting（戒烟）；Chinese Herb（中药）。

D：Diabetes Control（控制糖尿病）；Diet（合理饮食）；VitD（复合维生素）。

E：Exercise（运动）；Education（患者教育）；Emotion（情绪管理）。

血压、血脂、血糖、运动、吸烟、合理饮食、体重和心率达标都非常重要，每一位患者都要逐条逐项去做，并持之以恒。二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。现在有很大一部分患者在服用各种各样的“没有”副作用但作用也不确切的药物或无效的保健品，还有很大一部分人虽然服用的药品品种正确了，但剂量太小或用的时间不对；再有相当一部分患者，第一次发病后经过抢救幸存了下来，出院后却再也不去看病、服药了；还有的患者嫌用药麻烦，随意停服，不但效果不好，而且很危险。

二级预防的患者应遵循上述A、B、C、D、E五个字母，对自己的病情、病程进行自我管理，建立一个健康档案，每天写健康日记，探寻自身健康的规律（表2-1）。已患冠心病、脑卒中或做过PCI或搭桥术的患者，应定期到医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安，并获取防病治病的准确指导。

从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病、脑卒中等心脑血管疾病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素，如年龄和性别，也包括可以改变的因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、吸烟、饮酒、体力活动减少、摄入水果蔬菜不足、心理社会压力等。可以这样说，冠心病可防可控，10个冠心病患者，9个可以被预测，9个可以被预防。

90%的心梗可基于9种易于评价的危险因素来预测：

（1）异常血脂比率（ApoB/ApoA-Ⅱ）；

（2）吸烟；

（3）糖尿病；

（4）高血压；

（5）腹型肥胖；

（6）心理紧张；

（7）日常缺乏水果、蔬菜的摄入；

（8）缺乏运动；

（9）饮酒。

因此，改变生活方式能够预防大多数心梗的发生。有氧运动能够减轻体重、预防肥胖、影响糖脂代谢、缓解紧张等。

心脑血管疾病预防体系的构建有5个层面的内容：

（1）防发病——主要针对健康和亚健康人群，应防患于未然；

（2）防急性事件——对于已有动脉粥样硬化证据的患者，应保持斑块稳定，防止血栓形成，预防致死或致残性事件的发生；

（3）防不良后果——对于已发生心脑血管事件的患者，应做到早期识别，及早干预，挽救心肌、大脑和生命；

（4）防复发——避免反复住院、反复手术，亡羊补牢，为时未晚；

（5）防慢性心力衰竭的发生。

国内外指南均强调，使用有充分循证证据的药物是冠心病二级预防的重要措施。运动干预可以改善心脏功能，改善冠脉微循环，使心血管病的发病风险得到降低。

营养缺乏、代谢综合征、肥胖是心脑血管疾病的重要高危因素，所以，对食物营养的理解和饮食结构的改变是营养处方和心脏康复的关键点。患者主动进行营养咨询可改善膳食的多样性，提升心脏康复实施时的“饮食幸福感”，并改善健康状况。这种方法简单、经济、高效，且无不良反应。

良好的心理干预可消除患者焦虑、抑郁等负面情绪，增加患者的自信，与心脏康复相互促进、协同发展。

吸烟是心脑血管疾病的主要危险因素，也是初次急性心脑血管事件发生后复发和死亡的预测因子。戒烟可明显降低6个月内心梗、卒中的复发率，减少心脑血管疾病的死亡率，其长期获益至少等同于目前常用的二级预防药物。

心脏康复这些措施的落实，与二级预防密切相关。因此，现代心脏康复包含康复（恢复和提高患者的功能）和预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义。

心脏康复/二级预防是构筑冠心病、卒中综合防治网络的重要手段，可以显著缩短平均住院日，降低住院费用，减少心脑血管事件和死亡率，并可以改善我国心脑血管疾病患者的生活质量和远期预后。

对于40岁以上男性、50岁以上女性，以及其他有多重危险因素的个体，至少每5年要进行1次系统的心脑血管危险评估，当心脑血管风险接近阈值时建议增加评估次数。存在下述1项及1项以上危险因素者，应及时进行心脑血管风险评估：吸烟、超重、高脂血症、有早发心脑血管疾病或主要危险因素（如高脂血症）家族史。不推荐无心脑血管风险的＜40岁的男性和＜50岁的女性进行系统评估。

研究表明，80%~90%的心脑血管疾病可以通过生活方式和膳食干预来预防，但是慢性病患者仍然消耗了全球80%以上的医疗资源。为更好地防治心脑血管疾病和促进全球民众健康，必须建立一个多层次、全方位的防控体系，这一防控体系可概括为6P-3G-4I。

6P包括预测（Prediction）、精准（Precision）、个体化（Personali zation）、预防（Prevention）、人群（Population）和政策（Policy）。

3G包括健康的饮食（Good food）、良好的环境（Good environ ment）和健康的行为（Good behavior）。

4I包括解读（Interpretation）、整合（Integration）、实施（Imple mentation）和创新（Innovation）。