十一、保险理赔
投保学生在校摔伤 保险公司学校均赔
经典案例
2004年，胡某就读的小学为每一位学生投保了国寿学生幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险，同时附加住院医疗保险。胡某的母亲按照学校的通知，支付了保险费50元。2005年6月，9岁的胡某在上第三节体育课玩滑梯时，失手从柱子上掉下摔伤。胡某于是被送往医院治疗，花费医疗费、护理费等合计13306.63万元。保险公司按保险合同赔付胡某意外伤害医疗保险金2000元，住院医疗保险金2631.78元。胡某的母亲又找到学校，要求学校赔偿损失14570.56元。但学校认为胡某已得到保险公司赔付的4631.78元保险金，学校在赔偿胡某损失时应当扣除这笔款项。
法槌定音
法院审理认为，根据相关法律规定，保险公司赔偿后，学校仍要赔偿。2006年9月，内蒙古自治区根河市人民法院经调解，要求学校一次性赔偿胡某医疗费、护理费等费用合计9000元。
法律解析
本案中，小学生胡某在上体育课玩滑梯时摔伤，保险公司按保险合同赔付了其意外伤害保险和住院医疗保险金后，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第7条规定，学校对未成年人依法负有教育、管理、保护义务，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，应当承担与其过错相应的赔偿责任。要求学校赔偿损失，而学校认为应扣除胡某已得到保险公司赔付的保险金。根据《保险法》第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。据此，胡某仍有权向学校请求赔偿，故法院对本案作出了上述调解。
法条链接
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第7条、《保险法》第46条，《侵权责任法》第38条
学校没有及时报案 保险公司不能拒赔
经典案例
2005年10月11日晚，海口市初一学生阿鹏在宿舍睡觉时不慎从床上摔下，头部受伤。因见情况并无大碍，阿鹏第二天回学校继续上课。尽管学校为每一位在校生都买了保险，可当时阿鹏的伤势并不严重，所以学校并未通知保险公司。同年12月9日，阿鹏出现发作性头痛、头晕等症状。12月26日，阿鹏被确诊为“左额蛛网膜囊肿”和“癫痫”，共花去医疗费2.2万余元。学校遂请求保险公司支付全部医疗费，但保险公司以学校没有及时报案为由拒绝理赔。阿鹏的家人遂将保险公司告上法庭。
法槌定音
法院审理后认为，阿鹏摔伤时，其伤害结果尚不明显，在伤害结果明确后，学校已通知保险公司，保险公司应在保险范围内承担赔付责任，故应付给阿鹏全额医疗费。
法律解析
本案中，阿鹏摔伤时，其伤害结果尚不明显，在伤害结果确定后，学校已通知保险公司。根据《保险法》第21条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。据此，保险公司应当赔偿。即便学校未能及时通知保险公司，保险公司也仅能在无法确定损失的范围内不承担赔偿或给付保险金的责任。故法院对本案作出了上述判决。
法条链接
《保险法》第21条
合作医疗能报销 保险公司也要赔
经典案例
小英是某小学三年级学生，2010年3月1日，他通过学校向某人寿保险公司分别投保了一份保险金额为5000元的学生平安保险、保险金额为50000元的附加住院医疗保险及保险金额为3000元的附加意外伤害医疗保险。3月10日，小英在学校下楼梯时不小心摔成严重颅脑损伤，被送往医院住院治疗，共花费医疗费用8300元，其中4500元在出院时当即获城镇居民合作医疗保险报销。之后，小英又持保险合同向保险公司索赔医疗费8300元。保险公司认为，小英的损失已由城镇居民合作医疗保险报销了医疗费用，小英已不存在什么损失，并且小英不能提供医疗费原始发票，因此作出拒赔决定。
法槌定音
2010年5月8日，当地法院对该案公开开庭进行了审理。法院审理认为，被保险人与保险公司之间因存在保险合同关系，在发生约定的保险事故后，保险公司应严格按保险合同的约定承担给付保险金的义务。被保险人已获得城镇居民合作医疗保险待遇属于另一法律关系，并不因此减轻保险公司相应的赔偿责任。据此，判决保险公司支付小英医疗费用8300元。
法律解析
城镇居民合作医疗保险与人身保险是两个不同的法律关系。城镇居民合作医疗保险，属于政策性、公益性保险，不属于商业保险，不受保险法的约束。本案中，小英投保的学生平安及其附加住院医疗保险、附加意外伤害医疗保险均属人身保险范畴，属于商业保险，应受保险法调整。《保险法》第56条规定，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。因此，本案不存在重复保险的问题，保险公司应当按合同约定予以理赔。至于医疗费用是否有原始发票，只要被保险人能够提供其他相关证据证明实际医疗费用的开支数额即可。故法院对本案作出了上述判决。
法条链接
《保险法》第56条
高原患了脑水肿 保险公司要赔偿
经典案例
2004年3月26日，刘某在某保险公司河南焦作中心支公司济源营销服务部（下称保险公司）为自己购买了一份意外伤害医疗保险。同年7月10日，刘某乘车到达西藏那曲时，出现了呼吸急促、昏迷不醒等症状，被送往医院治疗，经诊断其患有高原脑水肿。2004年8月15日，刘某向保险公司提出理赔申请，但对方以“高原脑水肿”不属意外伤害范畴为由，作出了不予理赔的决定。刘某为此将保险公司告上法庭。一审判决后保险公司不服，提出上诉。
法槌定音
2005年10月，济源中级法院经审理认为，脑水肿是在高原缺氧地区长时间滞留发生的一种疾病，对于刘某来说是不能预见的，应认定为意外伤害，判令保险公司赔偿投保人保险金2476.1元。
法律解析
脑水肿是在高原缺氧地区长时间滞留发生的一种疾病，原告刘某不可能预料到会得这种病，其所受到的是自然伤害。应认定为意外伤害。根据《保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故法院判决保险公司赔偿原告保险金。
法条链接
《保险法》第30条
倒地引发脑出血 属意外伤害范围
经典案例
2011年1月6日，上海某公司员工顾先生在公司搬运工具时突然倒地，经抢救无效死亡。由于顾先生所在的公司之前为员工投保了意外伤害险，公司向某保险公司报案，保险公司派员到工地现场调查。顾先生之死也被有关部门认定为工伤。同年1月19日，顾先生遗体火化。此后，顾先生妻儿作为第一顺序法定继承人并共同受益人将保险公司告上法院，要求按照保险合同约定，赔偿医疗费用1531.60元和身故保险金20万元。但保险公司认为，顾先生的死是由高血压病导致脑出血引起，不属于保险责任范围，不应承担赔偿责任。
法槌定音
法院认为，顾先生脑出血死亡的原因，存在两种可能性，一是脑出血导致倒地，二是倒地引发脑出血。如果是第一种情况，保险人可不承担赔偿责任。如果是第二种情况，则倒地才是被保险人死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。如保险公司认为顾先生的死亡是由于潜在疾病引起而非倒地引起，应由其承担举证责任。但保险公司自得知事故发生之日至尸体火化时止，未向家属主张尸体解剖。直接的、决定性的死因已无法查明，因此保险公司应承担相应不利后果。
闵行区法院一审判决某保险公司支付顾先生妻儿保险金20万元。保险公司不服，提起上诉。2012年1月，上海市一中院终审判决驳回上诉维持原判。
法律解析
本案中，原告、被告双方争论的焦点是顾先生的死亡是否属意外事故。法院认为，如果是脑出血导致倒地，保险公司可不承担赔偿责任。如果是倒地引发脑出血，保险公司就应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因保险公司举证不能，故保险公司应当承担相应的赔偿责任。
法条链接
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条
学生伤害保险金 学校领走应返还
经典案例
程某为旌德某幼儿园的学生，入园时，学校为包括程某在内的在校学生统一办理了学生、幼儿平安保险和城镇医疗保障手续。2010年1月5日下午，程某在校内玩滑梯时被同学推倒跌伤，当即便被送往旌德县人民医院，后又转入芜湖弋矶山医院住院治疗，被诊断为“急性重型颅脑损伤，右颞顶急性硬膜外血肿”，学校支付了医疗费18399.7元。同年9月，学校与程父签订了一份协议，该协议载明学校已为程某承担了18000多元医疗费用，并约定：由学校一次性补偿程某25000元（包括陪护费、营养费、伤残鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金以及可能的后续治疗费用），程某以后不得再以任何理由对此事重新提出赔偿、补偿费用要求。该协议经旌德县公证处公证。后程父得知：2010年2月4日，学校将程某的医疗费发票在县医疗保险基金管理中心核报，领取款项6582.2元，2月9日，又用程某的学生、幼儿平安保险单凭证在中国人寿保险股份有限公司旌德支公司通过理赔领取6550元。程父便要求学校返还，学校却以与程父签订的协议为由予以拒绝。程父遂以程某的名义于2011年6月具状法院，要求学校立即返还医疗保障金及保险理赔款13132.2元。
法槌定音
法院审理认为，公民的合法财产权益受法律保护。原告程某系旌德某幼儿园的学生，该校通过集体为程某代办城镇医疗保险和意外伤害保险，且该保险费用由程某承担。程某受到伤害后，医疗保障金及保险公司理赔款应归程某所得，学校领取属于程某的医疗保障金、理赔款，自己占有，属于没有合法根据取得的不当利益，依法应当返还。2011年10月，旌德法院一审判决学校返还医疗保障金、理赔款共计13132.2元。
法律解析
《民法通则》第75条规定，公民的合法财产受法律保护，禁止任何组织或者个人侵占。第92条规定，没有合法根据，取得不当利益，造成他人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人。本案中，该校通过集体为程某代办城镇医疗保险和意外伤害保险，且该保险费用由程某承担。程某受到伤害后，医疗保障金及保险公司理赔金理应归程某所得，故法院判决该学校将医疗保险金和保险理赔款返还给程某。
法条链接
《民法通则》第75条、第92条
借贷人投保后猝死 保险公司拒赔败诉
经典案例
2008年8月23日，田某在济源市农村信用合作联社贷款时，在某保险公司投保了借贷者人身意外伤害保险，保险金额为10万元，保险期限为一年。受益人为贷款银行和被保险人的法定继承人。
2008年10月23日清晨，田某被发现倒在厨房地上，后被送往医院抢救无效死亡，在死亡证明上显示为“猝死”。2009年3月19日，保险公司认为该保险事故的发生不属于其保险责任范围为由作出了拒赔通知书。
法槌定音
法院审理认为，猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因。信用社作为贷款银行，田某作为借款人，投保该保险的目的是为了在田某自身出现意外事故致使残疾或是死亡，还贷能力严重下降时，仍然能保证收回贷款。田某在保险期间内意外死亡，不属于借贷者人身意外伤害保险条款第四条规定保险责任免除的情形，且系意外的、突然的、非本意的死亡，故某保险公司应当承担相应的赔付责任。2010年6月，河南省济源市中级人民法院终审维持一审判决，某保险公司被判赔付10万元。
法律解析
意外，即意料之外。猝死，即突然死亡。通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于身体潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些诱因，如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，不能将猝死等同于疾病的死亡。本案根据《保险法》第30条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，判决保险公司赔付被保险人10万元保险金。
法条链接
《保险法》第30条，《合同法》第41条
不能证明是病死 保险公司应担责
经典案例
2009年8月，在上海某公司任职的吴先生，参加单位组织的带薪休假赴海南旅游，单位委托上海某旅行社为参加此次休假的全部人员购买了保险公司的旅游综合意外伤害保险。同月27日，也就是吴先生与10余位同事到达海南的第二天，21时许，在下榻的宾馆温泉池（水深80公分）内，吴先生被人发现昏迷在池底，呈仰躺姿势，救出水面经抢救无效，不幸死亡。
事发后，经当地公安机关到场勘验，排除了他杀、自杀等，最后结论为“猝死”。此后，吴先生的家属向保险公司提出理赔申请。2009年10月，保险公司作出理赔结案通知书，拒绝赔付，理由是被保险人身故原因为“猝死”，不予给付意外身故保险金。2010年1月，吴先生的家属向浦东新区法院提起诉讼。
法庭上，保险公司一再强调，被保险人吴先生死亡原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死。所谓猝死，根据相关医学材料的解释，是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此猝死不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，所以保险公司不应承担保险责任。
而吴先生家属认为，保险公司的理解是狭隘的，猝死并非一定是疾病的猝死，还应包括不明因由的意外死亡，保险公司以吴先生猝死不属合同约定的意外事件而作为拒赔的理由是不充分的，且保险免责条款中也没有就此有明确的规定。
法槌定音
法院审理认为，保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围，所以应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。
根据保险法和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中，涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，并向被告提供了被保险人的生前全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。在此情况下，被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，故被告应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。
2010年10月21日，上海市浦东新区人民法院判决被告保险公司应赔付原告吴先生家属保险金13万元。
法律解析
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，被告保险公司不能认定被保险人猝死是由疾病所致，应对不能举证证明死因是潜在疾病而承担不利的后果。
法条链接
《保险法》第30条，《合同法》第41条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条
落单游客发病亡 旅行社担责赔偿
经典案例
2010年7月，市民曹某跟随某旅行社到新疆江布拉克草原旅游。途中，游客参观完某景点后，导游在未清点人数的情况下，要求旅游车驶离怪坡景点。曹某发现后，立即搭乘当地人驾驶的摩托车追赶旅游车，途中，曹某突发心脏病，经抢救无效死亡。事后，曹某的家人与旅行社协商未果，便将旅行社和其投保的保险公司诉至法院。
法院审理查明，曹某生前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病。2010年7月14日，旅行社与保险公司签订旅行社责任保险合同，约定发生人身伤亡时，赔偿限额为每人6.8万元，并在特别条款中明确约定了“本保单每次事故免赔1000元或10％，二者以高者为准”。
法槌定音
法院审理后，综合案情认定旅行社承担三成赔偿责任，赔偿曹某家属死亡赔偿金24334元，保险公司赔偿61200元。一审宣判后，旅行社不服判决，选择上诉。2013年1月，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院作出终审判决，维持原判。
法律解析
旅游合同是一种特殊的服务合同，保障游客的人身安全属于旅行社的服务和质量标准。保障游客的人身安全是服务合同中合理、合法的约定，也是一种交易习惯，旅行社作为旅游经营者，有义务保障游客的人身安全。本案中，导游在未清点游客人数的情况下要求司机驶离景点的行为，未尽到旅游合同约定的服务标准，应对曹某的死亡承担相应的赔偿责任。而曹某死亡的主要原因是其自身疾病所致，其本人应承担主要责任。因此，综合案情，法院认为旅行社对曹某的死亡负有相应责任，承担30％的责任比较适宜。
法条链接
《民法通则》第106条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第6条、第8条、第17条
出境旅游摔骨折 无奈求助大使馆
经典案例
2011年5月20日，陆老伯和老伴与福建省某旅游公司签订出境旅游合同，交了3.1万元的旅游费，在12天内游览俄罗斯、柏林等地。
5月25日上午，陆老伯参观了列宁墓并瞻仰了列宁遗容。在出口台阶处不慎摔倒，致右胫骨末端干骺处内外踝隐性骨折、脚向外侧脱位。当地地陪社EF旅行社却要求陆老伯夫妇当晚就随团去圣彼得堡，或在未来两天内赶上旅行团，转道芬兰回国。陆老伯表示自己已经60多岁了，骨折之后行动十分不便，拒绝了旅行社的要求。
EF旅行社从5月25日中午起就停止向老两口提供用餐、交通服务，第二天，索性连住宿都没有了。老伴无奈，被迫向我国驻俄罗斯大使馆求助。大使馆工作人员为两人提供5天住宿，并协助办理了回国签证。2011年6月1日，老两口回到了福州。陆老伯到医院继续治疗，发现不仅腿部骨折，还有脑震荡，医疗费就花了1万多元。老两口将某旅游公司和EF旅行社告上法庭。
法槌定音
一审法院认为，某旅游公司和EF旅行社不仅没有告知游客应急电话，也没有就参观景点的安全事项作提示说明。EF旅行社停止向老两口提供住宿服务和办理签证服务，违反合同约定，已构成违约。法院一审判决旅游公司退还原告旅游费2.7万余元，支付违约金1万余元，并赔偿16.8万余元。旅游公司不服，提起上诉。2012年10月，福州中院终审判决旅行社退还2.7万余元旅行费，保险公司赔偿陆老伯夫妇17.8万余元。
法律解析
《合同法》第107条规定，当事人一方不履行合同义务的，应当承担赔偿损失等违约责任。本案中，EF旅行社停止向陆老伯和老伴提供住宿服务和办理签证服务，违反合同约定，已构成违约，故应当依法承担赔偿损失和违约责任。
法条链接
《合同法》第107条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条
医保已付医药费 医疗赔偿也应得
经典案例
2008年8月31日，林某因高血压病发作，被送到厦门市某医院抢救。抢救中，医院初步拟诊林某为高血压脑病，医生采取硝酸甘油静滴及硝苯地平舌下含服等治疗措施。一个小时后，林某神志不清，语言表达不清，耳朵有填塞感，仍然有呕吐现象，经神经内科会诊后，于6点20分送往神经内科。此后，医生初步诊断林某脑梗死，高血压病为3级，极高危，将其送进重症监护室，并继续治疗。2008年9月3日8点15分，林某因抢救无效死亡。
据法院查明，林某住院治疗花去医疗费10146元，其中医保统筹基金支付7355元。
林某死后，林某妻子和儿子向厦门市医学会申请医疗事故鉴定，鉴定结论为该病例不构成医疗事故。2009年9月，林某妻子和儿子向厦门市思明区人民法院起诉，要求医院赔偿。
在诉讼过程中，厦门市中山医院申请由福建省医学会进行鉴定。2010年4月16日，福建省医学会鉴定认为：林某因基底动脉血栓形成，脑干梗死致中枢呼吸循环衰竭，该病例死亡率高，林某有多年高血压病史，曾有脑梗死病史，就诊时已存在后循环供血不足，但医院在林某血压波动时，用药不当，加剧了病情发展，该病例构成一级甲等医疗事故，厦门市某医院承担次要责任。
法槌定音
思明区法院认为，根据福建省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，医院在对林某诊疗时，药物使用不当。而患者林某死亡的原因主要在于他本人原本就有多年的高血压病史，并有脑梗死病史，就诊时已经存在后循环供血不足。但是，鉴定指出，医院药物使用不当加剧了林某病情发展，和他本身的疾病相结合，最终导致林某死亡的后果。
2010年年底，思明区法院作出一审判决，医院应承担40％的责任，赔偿12万余元。这些赔偿包括精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费等。
一审宣判后，被告医院不服，向厦门市中级人民法院提起上诉。医院认为，林某医疗费中被医疗保险赔偿的部分7000余元，损害赔偿的原理为“填补原则”，林某没有实际支付的医疗费用，不属于医院的医疗费损害。因此，由医保基金支付的医疗费应当从赔偿中排除。
2011年2月，福建省厦门市中级人民法院对此作出终审判决，维持一审判决，认定医院赔偿不能扣除医保支付的医疗费。
法律解析
医保支付和医疗赔偿是两个不同的法律关系。因医疗事故导致的人身损害赔偿是法律规定当事人应该得到的赔偿。职工享受医保待遇是法律赋予的权利，也是医保机构应该履行的法定义务。医保投保人是在尽了相应缴费义务后才享有医保待遇的，医疗机构不能因为投保人享有了医疗社会保障而免责，医保支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任。因此，医保支付和医疗赔偿可以兼得。
法条链接
《侵权责任法》第54条、第16条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第8条、第10条