12　医疗纠纷中医院过错的认定及归责原则的确认——李某某诉富蕴县妇幼保健院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

新疆维吾尔自治区阿勒泰地区富蕴县人民法院( 2013)富民初字第342号民事判决书

2.案由:医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告:李某某

被告:富蕴县妇幼保健院(以下简称保健院)

【基本案情】

2011年6月7日，李某某预测怀孕到保健院处检查，经超声波检查，所见宫腔内可见5* 7mm类孕囊回声，未见胎芽及胎心搏动，双附件未见明显异常，超声提示为宫内早孕。保健院临床诊断:先兆流产，医嘱:孕康口服液、维生素E胶囊，医疗费96元。2011年6月22日，李某某前往北屯兵团医院检查，诊断为异位妊娠，后住院检查为右侧输卵管壶腹部妊娠流产型，同日做右侧输卵管切除术。李某某住院5天，医疗费3633. 5元，出院医嘱:全休一个月。

法院根据李某某申请，委托阿勒泰地区人民医院司法鉴定所对保健院医疗行为进行鉴定，鉴定意见: 1.李某某于2011年6月7日在保健院处门诊检查，医疗文书记录不规范;检查诊断失误，延误病情，存在明显医疗过错。而后者是导致宫外孕破裂形成的主要原因。2.李某某原左侧输卵管已摘除，仅存的右侧输卵管也因本次医疗过错被摘除，本次损伤伤残属十级，现两侧输卵管功能缺失障碍，终生不能自然受孕，可考虑提高伤残比例系数。3.李某某补充营养期限以60日为宜;护理期限以90日为宜;休息(误工)期限以90日为宜(以上三期包括医疗期及功能恢复期)。鉴定费5600元。

2011年11月19日至2012年2月3日，李某某在新疆佳音医院进行不育症治疗产生医疗费用11191. 9元，后治疗成功，李某某产一子一女。

【案件焦点】

保健院是否存在过错并应承担赔偿责任。

【法院裁判要旨】

富蕴县人民法院经审理认为:《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，医疗机构的医疗损害责任是过错责任。过错责任的举证责任在主张对方有过错的一方。法院认为，构成医疗损害侵权责任的要件有四个:一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系，四是医务人员有过错。本案李某某负过错责任的举证责任，为此李某某提供了合法、有效的证据证明了保健院医务人员诊断失误，延误病情，存在明显医疗过错。保健院应承担赔偿责任。保健院辩称，鉴定前提错误，应当重新鉴定，因其未提供相关证据及法律依据，法院不予采信。

李某某医治伤情造成的损失为，医疗费: 14921. 4元;住院伙食补助费: 5天× 25元/天=125元;误工费:住院5天+出院后全休90天=95天×106. 35元/天= 10103. 25元;护理费: 90天×57元/天=5130元;营养费: 60天×35元/天=2100元;残疾赔偿金:十级伤残，20年×17921元×10% =35842元;精神损害抚慰金: 5000元。上述各项损失合计73221. 65元×80% =58577. 32元，法院予以支持。李某某要求保健院承担住宿费及交通费证据不足，法院不予支持。

富蕴县人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第(六)项、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，作出如下判决:

一、保健院于本判决生效之日起十日内赔偿李某某58577. 32元。

二、驳回李某某其他诉讼请求。

该案判决后，当事人双方在法定期限内均未提起上诉，保健院也按本判决及时履行了赔偿义务，该案取得了较好的法律效果和社会效果。

【法官后语】

本案处理重点主要在于对医疗纠纷中医院过错及归责原则的理解。过错是侵权法中的核心问题，是行为人在法律上应负责任的重要根据。医疗过错，从字面上可以理解为侵权法中所规范的在医疗活动过程中医方、患方或医患双方所出现的过错问题，与侵权法中的过错有许多相同之处，也有某些方面的区别(如过错程度与责任承担、举证责任分配等)。

医疗过错与其他方面的过错概念相比，主要有如下特征:第一，医疗过错问题主要关注医疗活动中医方(包括医疗机构和医务人员)、患方或医患双方的过错问题。第二，医疗卫生管理法律、法规规章等对于医方的注意义务问题有着较为详细的规定;只要医方未履行其法定注意义务，就被认为有过失。第三，医疗过失证明较为困难。由于医疗活动极其专业，当然的具有其风险性、不确定性，普通患者欲证明医方的过失十分困难，因而医疗损害赔偿诉讼中举证责任的分配实行举证责任倒置这一特殊规则。

医疗损害侵权责任的归责原则一般情况下为过错责任原则。过错责任原则一般是采用“谁主张、谁举证”的原则，在特殊情况下也采用举证责任倒置的方法，由加害人负举证责任证明其主观上无过错，若不能完成举证，则推定其存在过错而承担民事责任，此即推定过错责任原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条确定了医疗损害赔偿纠纷案件适用举证责任倒置，也就同时确定了医疗损害赔偿纠纷适用推定过错责任原则。“推定过错责任”，实际上属于过错责任范畴，只是在无法判明过错的情况下，为保护受害人的合法权利，在加害人不能证明没有过错的情况下，认定其有过错并承担责任。医疗事故的侵权责任采用推定过错原则，一方面是因为医疗技术的复杂性、专业性，确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需要借助推定过错原则来认定行为人的过错;另一方面是患者作为个人不具备医学专业知识，而医方更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而决定责任的归属。举证责任倒置是推定过错责任的显著特征，由于举证责任倒置也使医疗事故损害赔偿纠纷由过错责任原则转变为推定过错责任原则，过错责任原则与推定过错责任原则的区别之处主要在于举证责任的分配，其他归责原则的内容与过错责任原则基本相同。推定过错责任原则实际上是过错责任原则的发展，在责任的构成要件上，二者均以过错作为确定责任的最终依据。

值得注意的是，审判实践中较难解决的问题是，在适用推定过错责任的情况下，行为人的过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，难以准确认定过错的程度。此外，医患纠纷的案由应根据当事人的诉因而确定。举证责任倒置和推定过错责任原则，仅适用于医疗损害赔偿纠纷案件。而医疗服务合同纠纷案件及其他医患类纠纷案件仍应适用“谁主张、谁举证”的举证责任和过错责任原则。

编写人:新疆维吾尔自治区阿勒泰地区富蕴县人民法院　罗家均