前 言
我们把睡眠看成一种安详的行为：我们的内心停止了活动，脑也安静了下来。睡眠是一种消极行为，它常使人联想起愉快的无意识状态，想起一觉醒来后焕然一新的喜悦。在夜里，我们唯一能保留的意识大概就是零碎的梦了。至少大多数人都是这样的。但是在我的睡眠诊室里，许多病人的夜晚却绝不平静。我让病人在一间睡眠实验室里过夜，研究他们的夜间行为，在那里，他们的睡眠不时被叫喊、抽搐、鼾声或更夸张的举动打断，他们睡得很差，有时根本睡不着，身心都备受折磨。
大家通常以为人睡醒之后就能精力充沛地开始一天的生活，但我的病人很少有这种期待，甚至他们的伴侣也没有。他们的夜晚受到各种状况的折磨，比如可怕的夜间幻觉、睡眠麻痹（睡瘫症）、演绎梦境或衰弱性失眠。这一系列睡眠中的表现，体现了我们清醒时的种种行为。有时，这些医学问题找得到一个生物学的解释，还有的时候可以从心理学入手，而我和同事的临床研究，就是为找到病人睡眠障碍的原因，并试图为他们找到治疗或治愈之法。
过去几年里，我每年都要接待几百名睡眠障碍患者，他们有的无法入睡，有的在白天极度困倦，还有的在夜间有着怪异可怖的经历。我走上这条研究道路纯属意外。和大多数年纪相仿的医生一样，我在医学院念书时对睡眠世界的了解接近于零。回想学生时代，以睡眠为主题的教育我一刻也想不起来，直到我毕业近十年，已接受了很多神经科医生的临床训练后，情况才有改观。我19岁那年辅修了一个神经科学的学位，这要求我写一篇关于睡眠功能的文章。作为一名幼稚而对知识好奇的青少年，我和大多数人一样，也认为睡眠的功能是使人不感到困倦，这个假设则得自我的个人经验：我上床时总是带着困意，而醒来时那份困意已离我而去。
然而就在那篇文章的准备过程中，我偶然读到了弗朗西斯·克里克（Francis Crick）与人合写的一篇论文。克里克早年是DNA结构的发现者之一，后来逐渐为意识和神经科学所吸引，部分原因是他在为期一年的学术休假中待在美国圣迭戈的索尔克研究所（Salk Institute），而那里是世界领先的神经科学研究中心。在这篇论文里，克里克和他的研究伙伴提出了一个关于梦的功能的看法。当时一般以为梦只会出现在一个叫“快速眼动睡眠”（REM）的睡眠阶段，而克里克二人主张，梦的功能不是弗洛伊德学说的“通向潜意识的坦途”，而是脑的一种家政管理方式。他们猜想，做梦过程是对脑细胞在日间形成的连接加以修剪，构建一种“反向学习”（reverse learning）以去除无用信息。这个假说的有效性至今仍有争议，但对当时那个一无所知却满怀兴趣的医学生来说，读到它俨然是在头脑中激起一发灵光：原来在缓解困倦之外，睡眠还有别的目的，而且它不仅仅是入睡和醒来之间的那段无意识状态，还包含了一系列复杂的脑部状态，这个认识对我产生了深刻的影响。它激发了我对睡眠和睡眠障碍的兴趣，也引领我走进了睡眠医学这片迷人又常充满离奇的临床天地。
在这个明暗交接的世界里，人脑的小故障引发了令我们惊讶却不甚理解的状况。更有甚者，和胸痛、头痛、皮疹及其他较常见的医学症状相比，这些故障往往在我们不知不觉间发生，其时人的脑和心智与内、外部世界切断了联系，根本意识不到故障。
在下面的章节里，我会向各位介绍我的一些患者，他们很乐意把自己的经历告诉大家。这些人的故事生动、可怕、富有启发，使人心痛，有时也令人莞尔。你将会看到他们的睡眠障碍如何影响了他们身边人的生活，影响了他们和伴侣及孩子的关系，还有他们和自己的关系。
那我为什么要写这些患者呢？更重要的是，你为什么要读他们的故事？下文的许多故事都写了极重度睡眠障碍的患者，他们的情况已经达到了人类经验的极限。只有考察这些极端病例，我们才能了解这条症状谱系上比较轻微的一端。只有了解这些患者受到了睡眠障碍的哪些影响，我们才会稍微了解睡眠对我们自己的影响。何况，许多睡眠疾病并不罕见：成年人中，约有1/10受长期失眠的困扰，1/15患有睡眠呼吸暂停（SA），1/20有不宁腿综合征（RLS）。几乎可以肯定：本书的读者，要么自己患有这些障碍的一种或几种，要么身边就有患这些障碍的人。
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医生都爱故事，我们自己喜欢说，也喜欢听别人说。我们用故事来教授、来学习、来娱乐彼此。用医学的行话来说，一个病人用自己的语言描述的病症，称为这个病人的“病史”。医学院学生和低年资医生都要学会问出病史的技巧。我们的医学期刊和专业会议上也有大量病史，正是借助这些故事的传播，我们传播了专业技能，也扩大了知识库存。
我的第一重、第一位的身份是神经科医生，我在神经病学的训练中学到的技能，同样适用于睡眠医学的实践。我在伦敦市中心王后广场的英国国家神经病医院（NHNN）做过主治医师（registrar，相当于美国的高级住院医），这里，这个级别的医生都会遭遇一种受难仪式：万古长存的“高尔斯查房”（Gowers' Round）[1]。这项活动的主要目的是教学，但也是为给大家找点乐子，它的场地是一间大型阶梯教室，座位排得很陡。神经科的主治医们在第二排，坐在这里，有点像置身于古罗马的环形斗兽场——而我们这些人正要送去喂狮子。有些医师非常狡猾，他们会事先在病房里找一个急需评估的病人，以便在晚些时候和一群低年资医生、医学生和国外的神经科访问医生一起从后排偷偷溜进教室。还有几个最阴险的家伙，会串通一名同事在活动刚开始的时候就用寻呼机呼叫他们，这样他们就能装模作样地去处理“紧急情况”，稍后再从后面溜回教室。
观众会怀着兴奋而期盼的心情等待这项赛事拉开帷幕，而主治医们只巴望还能带着一丝残存的尊严活过这场劫难。我听说有同事每到周四午餐时间就紧张得呕吐，还有人会在进场前吃一片β受体阻滞剂，以平复焦虑。在这令人煎熬的90分钟里，要介绍三个病例。通常病人会坐在轮椅上由前方推进教室，接着，针对病人的情况，我们主治医就要接受当天主持查房的主任医师的拷问，常常在身后200人的灼灼目光下暴露出知识上的一个个破洞。
在一轮叫人无地自容的盘问之后，你会感到后脑勺上集中了400道火辣辣的目光，唯愿地上开道口子，自己好整个钻进去。我有一些同事，谈起20年前的此类往事，仍觉得那是他们这辈子最痛苦的经历，其威力可见一斑（甚至我现在写下这段文字时也觉得脸上微微发热，胃里有些翻腾……）。不过，这些查房虽然惨无人道，却也提供了绝好的机会，让我们学习并见识以前闻所未闻的病情，而课上的恐惧大概还巩固了我们的知识（比如我自己，就会在有生之年永远记得三联A综合征以及它和其他神经系统症状的关系，虽然当年之后我都没再听人说起过这种疾病）。
虽然在高尔斯查房中遭到彻底羞辱的恐惧会使头脑倍加灵敏，但能听到那些病人错综复杂的经历才是其中最有价值的一面。无论对一般的内科医生还是神经内科医生而言，患者病史总是最受关注的焦点，这一点对睡眠医学同样适用。迄今为止，医生要做出或说“形成”诊断，最有用的信息仍然是患者病史，而不是检查或者说验血、拍片的结果。比如一个男人回忆自己在跌倒并摔伤头部之前左手曾有抽动，这可能说明了他大脑运动区域的右侧当时发生了癫痫，从而导向脑瘤的诊断。又比如一名年轻女子自述在几分钟的时间里整个视野慢慢失去了视力，这就确证了偏头痛的视觉先兆：那是和偏头痛有关的反常脑电活动在视觉皮层渐渐扩散，而不是眼睛出了问题。再比如坐在你面前的妇女手掌感觉刺痛，几年前还发作过一次晕眩，这说明她的问题不是手腕神经压迫，而可能是多发性硬化症。如果某个严重酗酒的男子有步态不稳的家族史，那就说明他的协调困难或许不是因为饮酒过度，而是来自遗传障碍。和我共事过的那些最优秀的神经科医生无不怀着巨大的耐心和坚决，誓要挖出患者的完整病史，仿佛是美国联邦调查局（FBI）的鉴证专员。
由于医学教学如此重视利用个人病史，病例展示已经成了医生接受专业训练、维持专业水平的标准手段。它使我们能“经历”一些将来某个时候可能会遇到的罕见病例，因此，高尔斯查房和它的变体才会存在于全世界的各家医院里。
在被医院收治时，大多数患者都会对反反复复的病史“采集”感到窝火：那些个医学生、各级住院医、全科医生、专科团队和主任医师，个个都来询问他们的病史，然后不停反刍、再三研讨，并对其中的各个方面反复探究。医生应该调查病情对患者生活方方面面的影响，但一般来说，在忙乱一团的门诊部，这一点我们不容易做到足够，毕竟候诊的患者人数在不断增加，早过了预约时间的人还会怒目而视。我们去了解患者和病情的关系、疾病如何影响他们的社会生活和家庭生活，以及他们的诉说中和疾病管理的进展无关的枝节，都是对效率的妨害。实际中，我们只会尽量提取一切必要信息，从而在最短的时间内做出确切诊断并形成治疗方案，然后接诊下一个人。
我现在还清楚地记得在学生时代，我翻开了一本奥利弗·萨克斯写的《错把妻子当帽子》，书中有一个水手无法形成新的记忆，有一个男人认不得自己的腿，还有一个女人因为癫痫发作而听见音乐声。这些故事深深吸引了我。但其实，是萨克斯介绍的这些症状所处的背景，和疾病对他面前这一个个活人的生活的冲击，才使我们能更深入地理解了这些病情的本质，以及它们对人的影响。也正是在阅读了这些故事之后，我的心头升起了对神经科学的兴趣，许多同行肯定也是这样的。
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神经科医生对各种“病变”相当着迷。每次评估一个患者，我们都会自问他是哪里出现了病变。我们会综合患者的症状和体征来“定位病变”，就是找出病变在神经系统中的位置。病变的原因可能是一次中风、一次外伤或一枚肿瘤。它可能是肉眼可见的，又或者拍张片子就能看清；可能是微观的，只有通过活检或尸检才能发现；也可能只是暂时的，是神经系统的一小部分因为电紊乱引起的临时功能失调所致。通过“病变”可以读懂许多现象，不仅仅是手臂发麻或者面瘫。在下面的章节你将读到的许多睡眠障碍的病例，它们都是病变的直接后果。
在神经病学的世界里，最著名的病变大概就是菲尼亚斯·盖奇（Phineas Gage）脑内的那个了。此人生于美国新罕布什尔州的格拉夫顿县，年轻时起就接触炸药，当时他可能是在当地的农场或附近的采石场工作。和炸药的因缘成了他人生中的巨大不幸，却也是现代神经病学的大幸。1848年9月13日下午四点半左右，在佛蒙特州的卡文迪许市附近，为修建一条本地铁路，25岁的盖奇正指挥一群工人炸开岩石。他亲自用一根长铁棒将炸药塞进石头上的一个洞里，想把炸药压紧捅实。就在他握着填塞棒向下捅时，铁棒想必在岩石上擦出了火花，结果点燃了洞里的炸药。一声巨响，填塞棒从洞口射出，像一根长矛似的扎进了盖奇的脑袋：从盖奇的左脸射进，经过左眼的后方，击穿了他的脑前区和头骨顶部。这根铁棒像标枪似的又飞行了一阵才落地，上面“沾满了鲜血和脑子”。异乎寻常的是，在短暂抽搐之后，盖奇居然又坐了起来，被工友们抬上一辆牛车，送去了当地一位医生那里。下面是这位医生的可怕描述：
我还没有从马车上下来就看见了他头上的伤口，里面的脑子一跳一跳，非常显眼。他的头顶仿佛有一只倒置的漏斗，就像有个楔形物从下面顶出来过。就在我给他检查伤口的同时，盖奇先生向围观众人讲述了他受伤的过程。我当时并不相信他的陈述，还以为他在骗人。但盖奇先生坚称那根铁棒穿过了他的脑袋。说着他起身呕吐起来，呕吐时的用力把半茶匙脑组织从伤口挤了出来，落到了地上。
盖奇能活下来，尤其以19世纪中期的条件，实在是非同寻常。而更不寻常的是事故之后他身上起的变化。经过了漫长的恢复，中间还并发了谵妄、感染和昏迷，他终于在大约十周之后回到了父母家。不过，踏进家门的已经不是原来那个男人了。
相关细节很少，但根据别人的描述，他在事故前是一个勤劳肯干、广受欢迎的人。雇主称赞他是“所有雇员中最高效能干的工头”。但那次可怕的事故之后，他的医生之一哈洛（Harlow）大夫却这样写道：
原本存在于他的心智功能和动物禀性之间的平衡看来已经彻底毁坏。现在他变得喜怒无常，粗野无礼，时而还会说出最下流的脏话（他本来没这个习惯），对工友也没了什么尊重，一旦别人的约束或规劝违逆了他的欲望，他就会很不耐烦。他有时一意孤行，有时又反复多变，还制订许多未来的经营计划，但这些计划一想出就被他抛弃，让位于其他貌似更加可行的计划。他在心智的能力和表现上像个儿童，但动物性的激情又像一个强壮的男人。受伤之前的他虽然未受过学校训练，却拥有一副健全平衡的心灵，被所有认识他的人视作精明聪慧的生意人，执行所有经营计划时也都精力十足、坚持不懈。从这一方面说，他的心灵已经发生了剧变，变化得非常彻底，朋友和熟人都说他“不再是盖奇”了。
看来，这个曾经讨喜可亲的男人已经变成了一个叫人讨厌的家伙，他换了一副好斗的脾性，一开口就是脏话：“现在的他为人粗野亵渎，已经到了体面人不屑与之为伍的地步。”盖奇的故事不断流传，在一遍遍的复述后无疑也会有夸张和渲染的成分。其实在现实中，他的病情到晚年似已有了好转。但是从历史上看，他依然是病变定位的最著名病例之一，其病情显示了脑的不同部位有不同的功能。我们现在知道，前额叶受损，无论是因为肿瘤、各种痴呆还是一根铁棒，都会改变一个人的人格，这也说明前额叶在我们的社会行为和规划中起根本的作用。
因此，将病变和症状或体征关联起来，就能让我们理解人脑是如何运作、如何组织的，以及脑又如何支配我们的人生。这些病变可能是意外造成，可能是疾病引发，在动物实验中还可能是研究者蓄意制造的。在临床实践中，我们会努力标出病变在神经系统中的位置。我们还会尽量形成统一性诊断，用单一的深层原因来解释所有的症状及检查结果。
然而在睡眠的世界里，这条奥卡姆剃刀原则（力求用最简单的解释和单一的诊断来解释一切）却并不总是适用。当然，在神经科门诊，在解释某位病人的偏头痛时，医生会考虑他的压力水平或有没有喝酒，但大多数时候，这些因素不会改变诊断。睡眠就不一样了，任何人都能做证：睡眠是生物、社会、环境和心理因素的深入交汇。是的，焦虑可能引起你手掌酥麻，噪音可能加剧你的偏头痛，但相比之下，你的睡眠体验和其他因素间的关系要直接得多，比如打鼾、工作班次、卧室里的噪声、你的焦虑水平等。这些因素更加根本性地影响着你是精力充沛头脑灵敏，还是精力耗竭疲惫不堪。了解生活中的这方方面面，对于评估你的睡眠质量至关重要。但是要单靠30分钟的问诊探究所有这些方面却是极其困难的，尤其在医生同时还要写病历、同电脑搏斗并口授一份出具给第三方的诊断书的情况下。
话说回来，你会在后文中读到的许多睡眠障碍，也都和其他神经系统障碍一样，代表了神经系统的病变，不过它们大多是微观的、暂时的或是遗传决定的，但毕竟也是病变。这些大自然的实验给我们打开了一扇窗口，供我们理解自身，也帮我们去认清为什么脑内控制睡眠的部分出了故障会引起这许许多多现象。我们会看到脑的病变会如何使人不受控制地突然入睡，如何造就生动的梦境和幻觉，如何引起睡眠麻痹，或使人在白天倒地昏睡。我们会看到脑干的异常如何使我们把梦境表演出来，遗传因素又如何使得我们能在睡梦中行走、吃饭、性交甚至骑摩托车；会看到神经系统中的化学异常如何在夜间引发奇怪而痛苦的感觉，基因如何影响我们的生物钟，以及睡眠中发作的癫痫如何产生可怕的夜间体验。总之，这些现象可以告诉我们脑是如何调节睡眠，我们睡眠的各个方面又是如何受到控制的。
本书中的另一些患者还会展示心理或生物的因素对睡眠的影响，比如它们如何引发衰弱性失眠，或引起让你的呼吸打断睡眠的睡眠呼吸暂停。还有一个故事展示了一个人的睡眠会被伴侣影响得多么严重。虽然在一些病例中，睡眠障碍的原因无关神经系统的损伤，但睡眠本身仍是蒙受了某种形式的病变、破坏或更动。通过对它们的研究，我们会深入理解正常睡眠在维持人脑、包括维持记忆、情绪、警觉等功能方面的作用，具体而言就是观察睡眠不足（剥夺）或睡眠受扰的影响。相关患者为我们打开了一扇扇窗口，让我们越发理解睡眠在维持身体、心理和神经健康方面的重要作用。
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我已经等不及要向各位介绍我的患者和他们的故事了，但正式开始之前，还是先容我简短地说几句重要的离题话吧。要理解反常的睡眠，先懂得正常的睡眠会很有帮助。随着我们走进生命的不同阶段，我们的睡眠也会变化，在数量和质量上都是如此。一个新生儿一天的2/3都在睡觉，但成年之后，我们每晚的睡眠时间会缩短到6.5至8.5个小时。睡眠并不是一个静态过程，而是包含了几个不同的阶段。
在刚刚入睡时，我们进入睡眠的第一阶段，也叫“倦睡”（drow siness）阶段。这时，清醒时正常的脑电活动会安静下来，眼球也开始缓慢地左右转动。随着睡眠的深入，我们会进入睡眠的第二阶段，“浅睡眠”，这时脑的活动会进一步变慢。如果记下这个阶段的脑波，我们会发现“睡眠纺锤波”和“K复合波”，而这些背景脑波节律的短暂变化在清醒时都不怎么明显。
进入睡眠的第三阶段、即“深度睡眠”（一般在入睡后约30分钟内出现）后，脑波的速度会显著变慢，幅度却有所增加。因此这个阶段有时也称“慢波睡眠”。研究者将第一到第三阶段都看作非快速眼动睡眠，一直要等到约60—75分钟后，我们才会进入快速眼动睡眠阶段。
我们会看到，在REM睡眠阶段，眼球快速地来回转动，脑波也显得十分活跃，甚至有点像醒着的时候；也是在这个睡眠阶段，人才会明显地做梦。作为成人，我们在夜间会先后经过这几个睡眠阶段数轮，通常四到五轮，在前半夜主要是深沉的第三阶段睡眠，后半夜则由REM睡眠主导。（见附图图1）
随着年龄的增长，不同睡眠阶段的占比也会变化。刚出生时，我们大约一半的睡眠都是REM睡眠，而成年后，这个阶段的比重会下降到15%至25%之间，并随着我们迈向老年继续缓慢下降。第三阶段睡眠的占比也会变化，成年人大约是15%—25%，到老年时会降一些，通常是被第一和第二阶段的睡眠取代。随着年纪的增加，人的夜间觉醒（wakefulness，非常短暂的醒来）数量也会增加。接下来我将向你展示：调节这个生理过程的是一个由脑核团、脑回路和神经递质构成的复杂系统，它控制着睡眠的开始和结束，也控制着非REM睡眠和REM睡眠的切换。
我们还需要理解另外两个重要过程，因为它们操纵着睡眠的欲望。第一个是稳态机制。
任谁都知道，你醒着的时间越久，想睡的欲望就越强。人在长期觉醒之后，某些促进睡眠的神经递质就会不断累积，从而增加困倦感，并引人入睡。不过操纵睡眠的还有第二股强大的力量，那就是昼夜节律钟，我们接着就来说它。
我们的体内装着一部计时器、一部内在的时钟，是它使我们的神经机能和身体机能与外部世界相协调。当我们进入寂静的夜晚，这部时钟就会发挥最大的威力，迫使我们入睡，到了白天又使我们保持警觉。
大部分时候，昼夜节律和稳态这两种机制会协同作用，以确保我们在夜间获得充分的睡眠，在白天又能感到非常清醒。至少在它们都能正常工作的时候是这样的。
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我在后文描写的，都是我多年来在盖伊医院的睡眠障碍中心及伦敦桥医院接待的患者。我非常幸运，能和他们中的一些保持多年的交往，并且深入了解他们的睡眠状况和生活。对另一些患者，我更是有机会进一步深入他们的世界，摆脱门诊的限制而造访他们家中，见到他们本人及家人，在那里限制更少，我们的交流也更随意从容。这些患者都同意并配合了我对其病例的描写，确保了本书的精确和真实。唯一改动的细节只有一些患者的名字，这些我用下划线标出。
这些患者的例子彰显了睡眠对我们生活的极端重要性。这一点，神经病学家奥利弗·萨克斯说得再合适不过：“检查疾病，我们得到关于解剖、生理和生物学的智慧；审视带病之人，我们则得到关于人生的智慧。”
[1]“查房”在医院指展示、分析病例的教研活动，不限于身处病房的情况。NHNN的特色“高尔斯查房”系以神经科医生高尔斯（W. R. Gowers，1845—1915）命名。——编注