第六讲 学习仲景用黄连的临床体会
张山雷《本草正义》说：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞下，皆燥湿清热之效也。”
张山雷先生是近代中医大家，他这段话对我们深入了解黄连有一定的借鉴作用。黄连大苦大寒，苦燥湿、寒胜热，能泻降一切有余之湿火，故而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。它几乎五脏六腑的火都可以泻，上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以治腹痛之滞下，皆燥湿清热之效也。上中下三焦、五脏六腑的火和湿热黄连都可以清。
黄连是毛茛科植物，主要产于四川和云南。产于四川的称川黄连，或者称川雅连；产于云南的黄连称云连。
在过去的医案中黄连炮制的方法很多。炒黄连，就是不加水，在铁锅里面炒黄就好，作用比较缓和，不伤脾阳。土炒黄连，土有健脾的作用，土炒可以治疗食积之火、脾胃虚弱、饮食停滞。在叶天士的医案中经常看到酒黄连，那就是酒洗过之后炒黄，酒有升清的作用，清上焦头目之火，比如说五官上火的病证。姜黄连就是用姜来炒的，主要是治疗呕吐，对胃热呕吐有作用。郁黄连是用吴茱萸和黄连一起炒，主要是清肝胆郁火，止呕吐疗效就更好了。胆汁炒黄连，用猪胆汁炒黄连，可以清肝胆实火。还有黄连炭，可清热止血。
仲景用黄连共有14方，其中有一个方用单味的黄连粉，具体内容已佚。《伤寒论》12方，《金僵要略》2方。方名中有黄连的有5方：葛根黄芩黄连汤、大黄黄连泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、干姜黄连黄芩人参汤；方名中无黄连，但组方中有黄连的有9方。
一、黄连的功效
1.清肠止利
代表方是葛根黄芩黄连汤。葛根黄芩黄连汤治疗太阳病误下，里热夹表邪下利，用黄连清肠中湿热而止利。现在有成药葛根黄芩黄连片，它原来是治疗太阳病误下之后，里热夹表邪的，里热未尽，表邪亦盛，邪热下利之病证。还有一个方是白头翁汤，可治疗赤白痢疾，早在《神农本草经》就有记载，“肠癖腹痛下利”。梁代陶弘景在《名医别录》中提出黄连有“调厚肠胃”之功，黄连在肠胃系统疾病中用得比较多。而刘河间和张介宾对“厚肠胃”几个字有不同的理解，他们认为这误导了后世的临床家。《轩岐救正论》：“毒痢积热，熏蒸肠胃致肠垢刮削而下，用连以解热，热既消则肠胃复原而自厚，所谓厚肠胃者以此。若禀赋不实，虽有热证，用之反败肠胃，渐耗真阳，甚有火衰虚火之证而亦妄用何也。”毒痢相当于我们今天的中毒性痢疾。意思是黄连能清肠中湿热，清肠中的毒邪、热邪，使肠的功能恢复原状。从这个角度上讲它是“厚肠胃”的，即祛邪以安正。“若禀赋不实，虽有热证，用之反败肠胃”，如脾胃阳虚患者，肠中有实热，若用的时间太久、剂量太大，则可能更伤脾阳。“渐耗真阳，甚有火衰虚火之证而亦妄用何也”，也就是说虽然黄连可以“厚肠胃”，但是脾胃阳虚的人，即使有肠澼利下疾病，也要谨慎使用。《伤寒论》之方及后世治疗痢疾的许多处方中都用黄连，比较著名的有香连丸，是治疗结肠炎、溃疡性结肠炎非常好的药。其他还有戊己丸、脏连丸、驻车丸、乌梅丸都是治痢的名方，方中都有黄连。现代治疗痢疾、结肠炎等各种肠中湿热腹泻的病例，有些用黄连粉0.6～2.4g直接喷到溃疡性结肠炎的溃疡面上，还有些用黄连粉加入150mL的温水中灌肠，隔天1次。有报道，外用黄连粉治疗18例溃疡性结肠炎，痊愈15例，每疗程9次，平均治疗2～3个疗程痊愈。无论急性、慢性溃疡性结肠炎，只要病灶比较靠近肛门，即可直接喷黄连粉。现代药理学研究，黄连与小檗碱的抗菌作用是基本一致的。其对多种革兰阳性和革兰阴性细菌有抑制作用，对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌均有较强的抗菌作用。它实际上就是一个广谱的抗生素。
2.清心降火
过去讲黄连清上焦之火，黄芩清中焦之火，黄柏清下焦之火。这并不是绝对的。清心降火，代表方是张仲景的黄连阿胶汤，治疗少阴病，“心中烦，不得卧”，这实际上是治疗心肾不交的方。现在临床上对失眠病人，如果心肾不交的用黄连阿胶汤，疗效也很好。心火亢盛的可以用黄连、生地黄加朱砂，心肾不交的用黄连加肉桂，如交泰丸，相反相成。王好古讲：“黄连苦燥，故入心，火就燥也，然泻心，其实泻脾也。”后世有泻心汤，泻心是指阳明之火。古代的心与西医学的心不完全一样。《备急千金要方》讲心痛有九，有九种心痛，包括心绞痛、胆囊炎、胆结石，也包括胃痛。而泻心汤之泻心火主要是指泻肠胃之火。所以王好古的分析有一定道理。可见，黄连并不只清上焦之火，而是既可以清心火，又可以清胃火。现代研究，小檗碱低浓度小剂量可以使心脏兴奋并能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量。小檗碱还有降血压作用。黄连素有抗心律失常作用，治疗心律不齐，抗心律失常有很好的疗效。黄连水煎剂可以降低血糖。仝小林用黄连60g治疗难治性高血糖亦取得了一定的疗效。
3.清胃止呕
《伤寒论》：“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”乌梅丸亦是如此。这几方的共同特点首先是应用黄连止吐。第二个特点，这几个方都是寒温并用的。黄连和干姜配伍治疗呕吐有特殊的疗效。无论生姜还是干姜都可以止吐。黄连加干姜相得益彰。黄连苦寒，干姜辛温，两者都有很好的止吐疗效，而且对于寒热交错的胃病和肠病都有很好的疗效。张仲景的配伍是值得我们研究的，所以，后世叫他“方书之祖”。我们今天学习黄连，不仅学习黄连的功效，更要学习黄连的配伍，特别是其经典的配伍。陆渊雷说：“食入即吐者，责其胃热，胃热故用芩连，本方证胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用。”《名医别录》载，黄连“止消渴”。其常与麦冬、瓜蒌、生地黄、五味子等配伍治疗消渴尿多。我在临床上遇到消渴病，或者是脾胃病消谷善饥者，经常黄连、石斛、麦冬、玉竹、生地黄、知母一起用，病情严重的还可以加石膏。实验研究证明，黄连有很好的降血糖作用，西医降血糖的药作用比中药快，而且效果明显，但是改善症状有时不尽如人意。中药降血糖的作用不如西药快，但是改善症状很好。《本经疏注》说：“黄连为心胃之剂。”呕吐为胃病，故后世治胃病用黄连，如左金丸、清胃饮。重点是治疗恶心、呕吐、呃逆用这一类，黄连苦寒可以下气。临床应用中，胃热呕吐者，黄连与竹茹、半夏同用，如黄连橘皮竹茹汤；肝火犯胃之脘痛嘈杂、泛吐酸水的，与吴茱萸同用，如左金丸；胃热口渴、消谷善饥，与天花粉、地黄同用，也可以加石膏、知母；胃火牙痛的，与石膏、升麻同用，比如清胃汤。这些配伍非常有使用价值。现代研究证明，黄连甲醇提取液对大鼠多种实验性肉芽肿有抗感染作用。小檗碱给实验性高胆红素血症大鼠模型灌胃发现，其有促进胆汁性胆结石排泄作用，也就是利胆的作用。中医利胆一是苦寒，另一个是通大便，大便通畅了，胆道就通畅了。再加上一些清理胆道的药物，效果是非常好的。
4.清胃消痞
黄连可用于治疗胃热壅滞，气机痞塞之证，如诸泻心汤。对于慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎，中医称胃痞，其治疗我们要用黄连。最典型的就是黄连加半夏、干姜，辛开苦降。这个方非常有代表性。张仲景的五个泻心汤都有辛开苦降的作用。治疗胃痞用得最多的是半夏泻心汤，它实际上是治疗寒热交错之证，无论是热证引起的痞证，还是寒证引起的痞证都可以用。如果是热证，我们用黄芩、黄连加半夏；如果是寒证引起的，黄芩、黄连、半夏加干姜，甚至加桂枝一起用。寒热交错可以用、纯寒纯热可以用，关键在于配伍。《本草思辨录》中讲五泻心汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤是治疗胃病的代表方。现代研究证明，小檗碱静注可使犬的胃肠平滑肌兴奋。黄连甲醇提取物口服对盐酸-乙醇胃黏膜溃疡模型的胃黏膜损伤呈显著抑制作用。所以黄连是非常好的治疗胃肠病的药物。
5.泻火止血
张山雷：“（黄连）苦先入心，清涤血热，故血家诸病，如吐衄、溲血、便血、淋浊、痔漏、崩带等证及痈疡、斑疹、丹毒，并皆仰给于此。”心胃火盛，吐血衄血，胸痞烦热，黄连可与黄芩、大黄同用，如泻心汤；治肝火上炎，头晕头痛，与龙胆草、芦荟同用，如当归龙荟丸；治肝虚火盛，羞明怕光，常与决明子、黄芩、密蒙花同用，如黄连羊肝丸。所以，经过各种配伍之后，黄连的应用范围就扩大了。
二、黄连的配伍运用
1.黄连加黄芩
清热止痢。代表方为葛根黄芩黄连汤，主治里热下利夹有表邪，利下恶臭，黏稠，肛门有灼热感，小便黄赤。其配伍特点为黄连偏于泻心胃之火，有清火解毒之功；黄芩偏长于清肺热。两者相合能够发挥协同作用，而清化湿热作用益显。其实两者是经常合在一起用的。那么除了葛根黄芩黄连汤之外，五个泻心汤，都用到黄连，还有干姜黄芩黄连人参汤，这也是张仲景的方子，寒热并用的。《外台秘要》的黄连解毒汤包括黄芩、黄连、黄柏、栀子四味药，很好用的。我上周在临床上治疗了一个狂证病例，也就是精神分裂症。患者因蛛网膜下腔出血引起继发性精神病，西医叫做腔梗性精神障碍。我治疗狂证，急性期者，一般用黄连解毒汤加大承气汤，用后大便5～6次症状就明显缓解了，再用牛黄清心丸，每天1颗，严重者1～2颗，可以顿服，也可以每次半颗，每天2次，很快就能好转。不要以为中医不能治急性病，我治疗过很多精神分裂症，很多人不愿意吃西药，就到中医门诊来看，疗效很好。现代临床中，葛根黄芩黄连汤可治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、急慢性痢疾、病毒性肠炎。秋天的病毒性肠炎也可以用的。药理研究证明，黄连、黄芩有广谱抗菌作用，尤其对大肠杆菌、痢疾杆菌和伤寒杆菌等有很好的抑制作用。
2.黄连加干姜
辛开苦降止痢消痞。代表方为黄连汤，主治胸中有热、胃中有邪气、欲呕吐者。黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。黄连治上热，干姜温下寒，两者相伍，辛开苦降，宣通上下。仝小林认为，黄连苦寒容易伤胃，加干姜相制，两者比例6∶1较合适。黄连、干姜都有治疗呕吐的作用。如果重用黄连，恐寒太过，加一点干姜，可以制约黄连的苦，避免伤胃，防止伤阳。其他的类方有干姜黄芩黄连人参汤，也是寒热交错的组方，其他还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。生姜泻心汤以治疗呕吐为主，干姜和生姜共用。半夏泻心汤和甘草泻心汤用的都是干姜。
3.黄连加半夏
清热消痞。代表方为半夏泻心汤，主治脾胃升降失司，寒热错杂于中之心下痞、满而不痛、恶心呕吐、肠鸣下利。现代临床以此治疗各种消化系统疾病，如各种胃炎、十二指肠炎、溃疡病、结肠炎、痢疾、消化不良、胃下垂等。实验研究证明，半夏泻心汤有促进胃运动、调节小肠运动紊乱、止泻和抗缺氧等作用，对大鼠结扎型胃溃疡有保护性作用，对醋酸性胃溃疡有明显的治疗作用，其机制与增强胃液屏障作用、促进黏膜细胞再生修复相关。
4.黄连加阿胶
泻火滋阴。代表方为黄连阿胶汤。黄连加阿胶的功效是泻火滋阴。现代临床上多用于治疗阴虚火旺的神经性失眠、甲亢、心律失常、顽固的慢性溃疡性口腔炎、萎缩性胃炎、阳痿、功能性子宫出血等。黄连加阿胶应用范围很广，对一些神经官能症效果很好。现代药理学研究证明，为小白鼠腹腔注射100%的黄连阿胶汤煎剂0.5mL，30分钟后发现其自由活动明显减少，呈嗜睡状态，表明本方有明显的镇静作用。
5.黄连加人参
补中和胃清火。代表方为干姜黄芩黄连人参汤，主治寒热格拒，食入即吐。格拒是因为胃气虚引起的呕吐，为胃热脾寒。脾气虚寒是本，胃热是标，所以表现为呕吐，一般是急症。急性胃炎也有呕吐，它的根本是脾气虚寒，所以要加黄芩、人参、干姜。它的类方有黄连汤和“三泻心汤”。现代临床治疗慢性胃炎、神经性呃逆，包括一些胃肠道的神经官能症、肠功能紊乱、消化不良等，都可以用这些来加减。
6.黄连加大黄
泄阳明实热。代表方为大黄黄连泻心汤，主治胃热气滞，“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”。现代临床应用此法治疗口腔溃疡、急性咽炎、急性胃炎、胆囊炎、三叉神经痛等。泻心汤实际上泄的是胃热，并不是心热。心下痞，按之濡，这就是痞证。用大黄黄连泻心汤，这个痞也是虚中夹实的。此方现代临床多用于急性扁桃体炎、口腔炎、咽炎、胃炎、胰腺炎、胆囊炎等的治疗。胰腺炎用大柴胡汤、大黄黄连泻心汤也是有效果的。实验研究表明它能够抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌，它实际上也是一个广谱的抗生素。大黄、黄芩、黄连都具有广谱抗菌的作用。它还有抗凝的作用，抗血小板聚集、解热、镇静、抗惊厥的作用。
7.黄连加附子
寒温并用。代表方为附子泻心汤。张仲景寒温并用、相反相成的配伍有很多，在消化道疾病中应用尤其广泛。黄连和附子配伍，一个大寒，一个大辛、大热，是寒热并用的典型代表。另外一个类方大黄附子汤，大黄、附子加细辛，寒热兼施，可治疗寒实内结的痢疾、慢性肾功能不全、肠梗阻、慢性肾功能不全。此方一方面补肾、温元阳，另一方面清利寒实，所以要用大黄，寒热并用。痢疾在古代分赤痢和白痢，赤痢属热，白痢属寒或寒热内结。赤痢用白头翁汤、黄芩汤、芍药汤、葛根黄芩黄连汤、黄连汤等；白痢用大黄附子汤。现代临床治疗寒实内结的胃肠病、慢性肾功能不全、肠梗阻都有很好的疗效。
后世关于黄连的配伍经验：①黄连加苏叶：连苏饮（《湿热病篇》）治胸中烦乱呕吐。②黄连加肉桂：交泰丸（《韩氏医通》）治心肾不交。③黄连加厚朴：连朴汤（《温热经纬》）治腹胀满。④黄连加木香：香连丸（《兵部手集方》）治疗痢疾。⑤黄连加吴茱萸：左金丸（《丹溪心法》）治肝火吞酸。⑥黄连加生地黄：千金地黄丸（《本事方》）治心中烦热。⑦黄连加天花粉：天黄丸（《医宗必读》）治消渴病。⑧黄连加麦冬：黄连麦冬汤（《痘科类编》）治心经烦热。⑨黄连加桂枝：桂连丸（《普济方》）治下痢赤白。《本草思辨录》载：“黄连之用，见于仲圣方者黄连阿胶汤、泻心汤，治心也；诸泻心汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤，治胃也；黄连粉，治脾也；乌梅丸，治肝也；白头翁汤、葛根黄芩黄连汤，治肠也。其制剂之道，或配以大黄、芍药之泻；或配以半夏、瓜蒌实之宣；或配以干姜、附子之温；或配以阿胶、鸡子黄之濡；或配以人参、甘草之补，因证制宜，所以能收苦燥之益而无苦燥之弊也。”
临床中，本人亦总结了一些有关黄连的配伍。①黄连加升麻：治复发性口腔溃疡、口腔黏膜苔癣。②黄连加石膏：治胃热消谷善饥、口渴引饮。③黄连加地骨皮：治胃热消谷善饥、口渴引饮。④黄连加蒲公英：治疗慢性胃炎、幽门螺杆菌感染。⑤黄连加荜茇：治疗慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染、巴雷特食管病、肠腺化生、胃癌前病变。⑥黄连加细辛：治复发性口腔溃疡、口腔黏膜苔癣、牙痛、三叉神经痛、偏头痛等。
关于黄连的用量，张仲景用一两的有7方；用三两的有4方，这4方是葛根黄芩黄连汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、白头翁汤，这些方都是治疗胃肠病的。用四两的有1方，黄连阿胶汤。清心火、治疗心肾不交，黄连的用量要重一点；用于清热止痢的中等量；用于清热消痞的，“三泻心汤”用一两。
小儿口疳可以用黄连粉，加芦荟粉、青黛粉、蟾皮煮成灰，可以治疗小儿口疳。中耳炎用黄连煎液15g加冰片，再加75%的酒精100mL制成滴耳液，治疗效果是非常好的。
三、病案举例
1.慢性萎缩性胃炎案
孙某，女，50岁，2009年12月5日初诊。反复大便不成形2年，伴食后腹胀就诊。患者曾于外院服用中药治疗，效果欠佳。现大便每日1次，不成形，大便质烂，胃纳可，食后腹胀，偶有嗳气，夜寐尚可。舌淡红苔厚白，脉细滑。辨证为脾虚湿盛。治拟健脾化湿、升清止泻兼调理气机。处方：川黄连6g，炮姜6g，山药30g，马齿苋30g，藿梗12g，苏梗12g，木香6g，黄芩12g，薏苡仁30g，芡实30g，炒白术12g，炒白芍12g，炒防风12g，延胡索12g，制香附12g，葛根30g。14剂。建议行胃镜、肠镜检查，进一步明确诊断。
二诊：2009年12月19日。患者诉服用上方后自觉食后腹胀较前明显好转，无嗳气，现口干明显，自觉四肢不温，大便质偏烂，每日1次，舌淡红苔薄白，脉细。消化内镜检查（2009年12月9日）胃镜示萎缩性、弥漫性胃窦炎（中度）；病理：萎缩（+），肠化（+～++）；肠镜检查正常。治拟健脾化湿、温阳止泻之法。处方：炒白术12g，炒白芍12g，延胡索12g，五灵脂12g，炮姜6g，荜茇6g，川黄连6g，吴茱萸6g，藿梗12g，苏梗12g，枳壳12g，川厚朴6g，薏苡仁30g，山药30g，煨葛根30g，木香9g，小茴香9g，甘松9g。14剂。
三诊：2010年1月2日。大便不成形较前好转，无便后不爽，胃纳可，无明显腹胀、嗳气，仍自觉口干，舌质淡，舌尖红，苔少，脉细。治拟健脾化湿、温阳止泻之法。处方：上方去五灵脂；加川石斛12g，玉竹12g。14剂。
四诊：2010年1月16日。患者诉大便前段成形，后段质稀软，日一行。胃纳佳，无明显腹胀、嗳气，无反酸。口干稍好转，夜寐尚安。舌红苔薄白略腻，脉细。治拟健脾渗湿、养阴生津、宽肠理气之法。处方：川石斛12g，玉竹12g，炒白术12g，炒白芍12g，薏苡仁30g，山药30g，炒扁豆30g，马齿苋20g，川黄连6g，补骨脂15g，芡实30g，青皮6g，陈皮6g，枳壳12g，制香附12g，煨肉果9g，佛手9g，焦山楂12g，焦神曲12g。14剂。
2.巴雷特食管案
马某，男，70岁，住养老院。患者有胃病史20余年；有高血压病史，平素用药物控制。其近诉胸骨后烧灼样疼痛、反酸、烧心、吞咽有异物感。面色少华，平素喜嗳气，纳可，二便尚可，夜寐欠安。舌质淡苔薄白，脉弦。外院胃镜报告：巴雷特食管病伴食管裂孔疝，慢性萎缩性胃炎。处方：黄芪30g，党参12g，制半夏12g，竹茹6g，川黄连6g，吴茱萸6g，黄芩12g，海螵蛸30g，煅瓦楞30g，炒白术12g，藿梗12g，苏梗12g，枳壳12g，龙葵30g，白花蛇舌草30g，菝葜15g，莪术15g，三棱15g，天龙6g，甘草36g。14剂。上方加减治疗10个月左右，临床症状明显改善，胸骨后烧灼样疼痛、反酸、烧心均消失，吞咽偶有异物感，偶有嗳气，纳可，二便尚可，夜寐安。外院复查胃镜报告：巴雷特食管消失，食管裂孔疝，慢性萎缩性胃炎。
3.顽固舌痛案
顾某，女，58岁。患者近3个月来发现舌痛，多见于舌中及舌尖部位。曾经看西医，用维生素、抗生素等治疗一段时间没有明显效果。每于进食时疼痛明显。检查局部未见溃疡和破碎，舌质微红，口稍干，脉细数。此心胃火盛。治宜健脾气、清心火之法。处方：黄芪30g，党参18g，川黄连6g，地骨皮12g，石斛12g，北沙参12g，马勃6g，麦冬12g，蒲公英15g，甘草6g，升麻15g，细辛6g，炒谷芽30g，麦芽30g。患者连续服用1月舌痛消失。