第七讲 《内经》头痛证及其临床运用
《内经》关于痛证的记载有《素问·举痛论》《灵枢·论痛》专篇论述。关于疼痛的病因，《素问·痹论》曾经概括地指出：“痛者寒气多也，有寒故痛矣。”
《素问·举痛论》概括了引起疼痛的病机总纲：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”经文指出疼痛分虚实两端：实痛者寒邪客于经脉，“不通则痛”；虚痛者气血不能荣养经脉，不荣则痛。具体病机大致有以下七种：①寒主收引，经脉拘挛而痛。②血气痹阻，“不通则痛”。③寒热搏结，阻滞气血而痛。④血虚不荣经脉而痛。⑤藏气逆乱，功能失调而疼痛。⑥热结肠胃，腑气不行则痛。⑦虫积作痛。
（一）头痛的病名
《内经》关于疼痛的病证甚多，本节主要讲头痛证治。《内经》有关头痛的名称较多，如《素问·风论》有“脑风”“首风”，《灵枢·厥病》有“真头痛”“厥头痛”“头半寒痛”，《灵枢·热病》有“脑痛”，《灵枢·经脉》有“冲头痛”等。
关于头痛的分类：如按病邪分类有风寒头痛、热病头痛、寒湿头痛、瘀血头痛；按部位分类有太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、太阴头痛、少阴头痛、厥阴头痛；按头痛特征分类有头痛、真头痛、冲头痛、厥头痛、偏头痛等。
（二）头痛的病机
1.邪遏清阳
头为天象，诸阳经所会之处，若以风、寒、湿、热等六淫之邪入侵，使清阳被遏而不运，“不通则痛”，其痛乃作。《素问·骨空论》：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”《素问·奇病论》：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛。”
2.经络脏腑气逆
十二经络、脏腑气机逆乱，可以导致头痛。《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”说明头痛由胃肠食滞，浊气上冲颠顶所致。《素问·五脏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”指出少阴头痛多属少阴精气虚于下而太阳经气实于上。《素问·藏气法时论》：“肝病者……气逆则头痛。”因肝失疏泄，肝气上逆；或肝郁化火，气火上逆；或肝肾阴虚，肝阳亢逆于上；或厥阴寒气上攻等，皆能引起头痛。
3.瘀血阻络
经脉气血不通，“不通则痛”，而为头痛。《灵枢·厥病》：“头痛不可取于腧者，有所击堕，恶血在于内。”
（三）头痛的分类及证治
1.外感头痛
（1）风寒头痛：《素问·风论》：“头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内。”《素问·骨空论》：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”《素问·奇病论》：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”风寒头痛多因起居不慎，坐卧当风，或汗、浴之后，感冒风寒而得之。病因多以风、寒为主。外邪自表侵袭于经络，上犯颠顶，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道，而致头痛。症见头痛急起，常伴恶风寒、发热、颈项痛、骨节酸痛，甚者头痛连齿、苔薄、脉浮紧等。治宜疏风散寒。方用桂枝羌活汤、川芎茶调散等加减。
病案举例：张某，女，63岁。2005年4月18日来诊。患者头痛2日。昨晚外出洗澡后回家，睡到凌晨时右侧头痛而醒，头痛如电击样，时时发作，痛无休止。今日上午来本院急诊，多普勒诊断为脑血管轻度痉挛。因不愿采用西医治疗，转至中医门诊就医。查体：急性面容，头疼痛部位在右枕后、右耳后及头顶部。舌淡苔薄白，脉紧。血压135/90mmHg。脉搏82次/分钟。心电图：窦性心律，正常心电图。多普勒检查：脑血管轻度痉挛。既往体健。中医诊断：外感头痛，风寒证。治则：解表散寒止痛。处方：麻黄10g，葛根25g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，细辛3g，菊花15g，川芎10g，生姜10g，大枣10枚。3剂。针灸治疗取穴：风府、百会、列缺（双）、足三里（双）、阿是穴。1次。谨避风寒，头项处保暖。随访：患者服药2剂即痊愈。4月20日，特派其婿来告谢。患者不仅头痛已愈，连已发作10余年之面肌痉挛也减大半，容日后再来专治。
（2）热病头痛：《灵枢·热病》：“热病头痛，颞目脉痛，善衄，厥热病也。”指由于热邪盛则使气实血涌于上，头部脉络塞满不通而致的一类头痛，故其特点为出现头痛较剧，伴有发热、尿赤、舌苔黄等热实之症。《素问·刺热》具体论述了肝、心、脾、肺、肾等脏热病头痛的不同特点，其中肝热头痛者，其痛员员，脉引冲头，兼见眩晕、胁满痛；心热者，头痛面赤无汗；脾热者，头重作痛，或颊痛，欲呕，腹满泄泻；肺热者，其头痛不堪，伴有喘咳痛走胸膺背，不得太息；肾热者，以项痛员员伴腰痛骨行酸、苦渴数饮身热等症。《内经》主要以针刺泄热或刺血泄热为法。目前临床治疗五脏热病头痛，大多用药物治疗。
病案举例：某男，30岁。头痛2天，2天前突发左侧眼眶，颞部剧烈疼痛，牵引面颊部疼痛，痛如刀割，坐卧不宁，时用拳敲打疼痛部位，时时夜中痛醒，每日发作3～6次，每次持续5～10分钟，服止痛片不效。患者平时饮食不节，喜饮酒、食辛辣厚味。现症见目赤流泪，鼻塞流浊涕，3日未更衣，舌红苔黄，脉弦数。辨证：肝胃蕴热，火热循经上冲，脑脉受灼。
处方：生石膏30g（先煎），牡丹皮15g，栀子15g，赤芍15g，大黄10g（后下），当归10g，柴胡10g，黄芩10g，僵蚕10g，地龙10g，夏枯草10g，川芎10g，白芷6g。此方加减服6剂，临床治愈，随访2年未复发。
外感风热头痛，用川芎祛风通窍止痛，配伍菊花、薄荷、生石膏、桑叶、蔓荆子等药疏风清热，川芎与生石膏、菊花等相配伍即无温燥伤阴助热之弊，又可佐制其寒凉之性。
（3）寒湿头痛：《素问·五脏生成》：“得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛。”《素问·至真要大论》：“太阴之复，湿变乃举……头顶痛重，而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则入肾，窍泻无度。”寒湿头痛，为寒湿阴邪，困遏清阳，清窍不利所致，症见头痛以头蒙如裹、重痛不移为特点，常伴有唾吐清水、泄泻、腰痛、肢冷等寒湿之症，舌苔白腻，脉缓。治宜散寒祛湿为法。方用芎辛汤加减。药如川芎、细辛、附子、干姜、乌头、胆南星，或羌活胜湿汤加减。
病案举例：某女，55岁，1991年6月13日初诊。3天前外出旅行，正值天气闷热，食冷饮。次日自觉胸腹满闷、恶心。继而发热恶寒，头痛，曾用西药安痛定（阿尼利定）、镇脑宁及抗生素治疗无效。现症：头痛重如裹，低热，时有背恶寒，少汗，胸腹满闷，呕恶厌食，食后即吐，身倦困乏，不喜饮水，苔白腻，脉濡缓。查血常规正常。体温37.5℃，脉搏64次/分。此属湿盛之饮食不节，寒湿停于中焦，中阳被遏，清阳不升。且尚有寒邪郁遏卫阳之象。治以温中化湿，佐以解表散寒。方用胃苓汤合香薷饮加减。
处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，姜半夏10g，白术10g，桂枝10g，云苓10g，大枣6个，扁豆10g，香薷10g，藿香10g，甘草6g。
服药3剂，头痛大减，体温正常，能进食，无呕吐但仍恶心，胸腹满闷。继前方去香薷、藿香、姜半夏。再进4剂，药尽诸症均瘥，仅见舌苔剥脱，故转用六子君汤健脾养胃以调治。
（4）血瘀头痛：《灵枢·厥病》：“头痛不可取于腧者，有所击堕，恶血在于内。”瘀血阻络而致头痛，多由外伤或堕仆所致，也可见于久病入络之证。其特点为疼痛持久不愈，痛点固定，呈刺痛或隐痛，或夜间痛甚，舌质暗滞或有瘀斑，脉涩。治宜活血化瘀，方选通窍活血汤加减。血瘀头痛可见于脑外伤后遗之头痛等疾病。
病案举例：朱良春治疗李某，男，42岁，军人。患者在检查施工过程中，突为铁棍击头部而昏倒；当时颅骨凹陷，继即出现血肿，神志不清达20余小时，经抢救始苏。半年后曾去北京检查：脑组织萎缩四分之一。目前头昏痛，健忘殊甚，欲取某物，转身即忘，记不清老战友的姓名，不能作系统发言；有时急躁易怒，失眠神疲。苔薄腻，舌边有瘀斑，脉细涩。此瘀阻脑府、灵窍欠慧、气血亏虚之候。予健脑散。
处方：红参30g，土鳖虫、当归、甘杞子各45g，制马钱子、制乳没、炙全蝎各24g，川芎、地龙、紫河车、鸡内金各48g，血竭、甘草各18g。上研极细末，每早晚各服5g，消之。
服后1周，头昏痛即见轻减，夜寐较安，精神略振，自觉爽适。坚持服用2月，症情平稳，已能写信，讲话层次不乱。续予调补肝肾、养益心气之品善后。
2.六经头痛
（1）太阳头痛（冲头痛）：太阳头痛是指以后头部下连于项疼痛为特点的头痛，多属外感风寒、足太阳膀胱经脉气厥逆所致。《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。”《素问·缪刺论》：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。”《灵枢·厥病》：“厥头痛，项先痛，腰脊为应。”由于足太阳经脉从颠入络脑，下项，循人身之背，夹脊抵腰中。故风寒客于太阳经，导致经脉不痛或经气逆乱所致，则见头痛项强，恶风，腰脊痛，恶寒发热，苔薄脉浮等，治疗应以疏散风寒为法，方用川芎茶调散加减。在太阳头痛中，有一类症状比较严重，表现为头痛较甚，以致目似脱，并伴颈项腰脊下肢疼痛，关节活动受限等，称为“冲头痛”。如《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”《素问·至真要大论》亦说：“病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别。”后世有将“冲头痛”称为“正头痛”。
病案举例：近代名医丁甘仁诊治太阳头痛证。葛左。头为诸阳之会，惟风可到，风邪客于阳位，袭入太阳之经，头脉胀痛，痛引后脑，连及项背，恶风鼻流清涕，胸闷纳少，脉浮苔白。治以辛温解散。
荆芥穗一钱，青防风一钱，川桂枝五分，生甘草五分，江枳壳一钱，苦桔梗一钱，炒赤芍一钱五分，炒薄荷八分，广陈皮一钱，荷叶一角。
（2）阳明头痛：阳明头痛以前额、面颊及眉棱等处疼痛为特点，甚则兼见齿痛、面肿、心烦。《灵枢·厥病》：“厥头痛，面若肿起而烦。”《兰室秘藏·头痛门》：“阳明头痛，自汗发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻，葛根，石膏，白芷为主。”
《冷庐医话·头痛》：“属阳明者，上连目珠，痛在额前。”由于阳明经脉起于鼻根部，上循目内眦，下两颊入上齿中，故邪气侵犯于阳明经脉，阳明热盛，邪热阻滞，经气逆乱，上冲于头，则见头额痛，伴身热口渴，或腹胀、大便秘结，苔薄腻，脉洪数等。
病案举例：曹颖甫治疗若某，忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证之状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也……及其身无热、脉微弱之时而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生大黄9g，芒硝9g，枳实12g，厚朴3g。服本方后约3小时即下，所下非燥矢，盖水浊也，恙乃悉除，不需再诊。
本案为阳明头痛，其始在阙上，甚则满头皆痛。大凡满头剧痛，其病多在于脑。此案观其证，身虽无热，但坐则满头痛甚，咳引腹痛拒按，脉虽微弱，但恶见火光，口中燥，即所谓阳明悍热之气上循入脑为害。方用承气辈一下而愈，则说明其病本在胃腑肠腔。曹氏辨证之细腻用方之胆识，颇堪临床借鉴。
（3）少阳头痛：少阳经脉循头两侧，耳之前后，故其疼痛多在头之两侧及耳前后，可伴有颔痛、目锐眦痛、口苦，苔薄脉弦等。《灵枢·厥病》：“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热。”由于热盛壅滞于少阳之脉，经气逆乱，上冲于头，故头痛剧烈而有热。治以清胆泄热为主。
病案举例：李某，男，45岁，干部。2001年11月10日初诊。患者左侧偏头痛2月余，疼痛为发作性胀痛，伴有恶心、视物不清及头晕，但头晕时无周围物旋转之感。每当精神紧张或情绪激动时易发作，且时间不定。舌边尖红苔薄黄，脉弦细。辨证为少阳头痛。
柴胡24g，半夏、茯苓、葛根各12g，党参、生姜各9g，大枣4枚。水煎分2次服。3剂。
二诊：患者服上药3剂之后头痛即止，未再头晕。但视物仍觉模糊，视力容易疲劳，舌尖红苔薄白，脉仍弦细。辨证为肝血不足。故又改用逍遥散加减治之。
白芍、当归各9g，柴胡、茯苓、生牡蛎各12g，白术、炙甘草各6g，薄荷、煨姜各3g。水煎分2次服。3剂后告愈。
（4）太阴头痛：太阴头痛按摸不到痛点所在，并伴有善忘之症。《灵枢·厥病》：“厥头痛，意善忘，按之不得。”《兰室秘藏·头痛门》：“太阴经虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅，亦可见头痛。故太阴头痛必有痰，体重或腹痛，为痰癖，其脉沉缓，治以苍术、半夏、南星为主。”太阴头痛，多由痰湿困于足太阴脾经，导致清阳不升、清窍失养所致，症见头痛如裹而重，身重纳呆，腹满便溏，舌苔白腻，脉沉缓等。治疗以燥湿化痰为主。
病案举例：王姓中年男子，初时感冒伴头痛，自服感冒药后感冒已除，可头痛却一直未愈，且近年来发作频繁，程度加重，服去痛片已不能缓解，曾赴北京某医院检查，诊为“血管性神经性头痛”。服麦角胺、咖啡因、镇脑宁等药皆因效差而停药。述头痛绵绵不休，昏蒙不舒，如物缠裹，有重压感，目不能睁，伴神疲、腹满、呕恶、纳差、肢软、便溏，舌质淡苔白腻，脉滑。此乃风湿之邪虽经汗法而解，但治不如法。中气已伤，痰涎内生，郁于太阴经脉，虚气上逆而续发太阴头痛。非祛风胜湿、健脾益阳，则痛必久羁，用仲景旋覆代赭汤加味治之。
旋覆花10g（包煎），代赭石10g（打），人参8g，半夏12g，苍术12g，生姜5g，大枣4枚，炙甘草3g。
方中旋覆花性温而能下气消痰，代赭石体重而沉降，合之善镇冲逆，降气而止痛；半夏祛痰散结，降逆和胃；生姜温胃化痰，散寒止呕；人参益气温中补虚；炙甘草调和诸药，扶助已伤之中气；配大枣养胃补脾；加苍术化痰燥湿，运脾助阳，诸药配合，使中虚得复，痰涎得消，逆气得平，头痛自止矣。
病人服药5剂后，痛势大减。原方加蔓荆子10g，继服10剂，余症消失，随访1年未见复发。
（5）少阴头痛：少阴头痛多属少阴精气虚于下而太阳经气实于上。《素问·五脏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《素问·五脏生成》：“是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《素问·示从容论》：“头痛筋挛骨重，怯然少气……夫浮而弦者，是肾不足也。”《灵枢·厥病》：“厥头痛，贞贞头重而痛。”少阴头痛，多由寒邪入侵少阴，或少阴肾气亏虚，导致经气厥逆所致，故与后世“肾厥头痛”相似。症见头痛而重，痛连骸骨，四肢厥冷，苔白，脉沉细。治宜温经散寒，可用《伤寒论》的麻黄附子细辛汤加减；肾气亏虚者，用肾气丸、右归丸之类温补肾气。
病案举例：近代上海名医刘鹤一善用麻黄附子细辛汤加减治疗此类头痛。武某，男，34岁，1972年6月30日诊。头痛数载，每10～15天必发一二次。痛作则面浮、腰酸，苔薄，脉沉小。治用温阳法。
生麻黄3g，熟附块3g，细辛1.5g，茯苓9g。4剂。
患者仅诊1次，未再复诊。1973年3月患者来信，述服药后头痛宿恙显见好转，痛转轻，面肿退。唯开春以来，头痛又作二三次，因在外地，要求转方，又与原方4剂。
（6）厥阴头痛：厥阴经脉属肝络胆，上连于目，与督脉会于颠顶，故其头痛多痛在颠顶，呈搏动性疼痛，或内连目系，常伴有情绪的异常变化。《灵枢·厥病》：“厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴。”从病机言，厥阴头痛常与气逆有关。《素问·藏气法时论》：“肝病者……气逆则头痛”。或因肝失疏泄，肝气上逆；或肝郁化火，气火上逆；或肝肾阴虚，肝阳亢逆于上；或厥阴寒气上攻等，皆能引起头痛。对于厥阴头痛治疗，汉代张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第378条云：“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之。”足厥阴之脉属肝夹胃上贯膈而与督脉会于颠顶，当肝阳不足，胃中寒饮犯之，重伤肝阳，肝阳伤则阴无以制。浊阴之气循经上犯，寒凝经脉，致厥阴经脉所至之颠顶痛。
病案举例：黄某，女，34岁。1970年以来，其经常头痛、眩晕、干呕，甚则晕倒，经数家医院诊断，皆为“梅尼埃病”。1972年1月来诊，其头顶痛甚，干呕，吐涎沫，眩晕时，天旋地转，如坐舟中，四肢无力，手足清凉，面色
白无华，舌淡润少苔，脉微细。辨为肝胃虚寒，浊阴上逆。病属厥阴寒逆头痛眩晕。法宜暖肝温胃，通阳降浊，以吴茱萸汤主之。
吴茱萸10g，潞党参20g，生姜30g，红枣30g。
二诊：上方服4剂，呕吐止。头痛、眩晕明显减轻。但仍眩晕，其所以眩晕者，因其病在肝，而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂，以理中汤加味缓缓服之。
潞党参20g，炒白术18g，炙甘草15g，干姜30g，制附片30g（久煎），茯苓15g，上肉桂10g（研末冲服）。服20余剂，诸恙悉安。1979年追访，再未重犯，始终坚持全勤。
3.其他头痛
（1）真头痛：《灵枢·厥病》：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”《三因极一病证方论》：“凡头痛者，乃足太阳受病，上连风府眉角而痛去，皆可药愈。或上传风府，陷入于泥丸宫而痛者，是为真头痛，不可以药愈，夕发旦死，旦发夕死，责在根气先绝也。”根据文献所描述的症状分析，此可能属于头部占位性病变引起的头痛，预后差。
（2）厥头痛：出《灵枢·厥病》。厥，气逆之意。厥头痛，即指经脉之气厥逆，上扰清窍所致的头痛。所以其病因既可以是外感，亦可能为内伤，只要导致经气厥逆而以头痛为主症者，即称厥头痛。《内经》指出足之三阳三阴六经，均有厥头痛。足太阳膀胱经厥头痛，项先痛，伴腰脊痛；足阳明胃经厥头痛，伴面若肿起而烦心；足少阳胆经厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热；足太阴脾经厥头痛，伴意善忘、按之不得；足少阴肾经厥头痛，贞贞头重而痛；足厥阴肝经厥头痛、头脉痛，伴心悲善泣。
（3）头半寒痛：《灵枢·厥病》：“头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。”指出临床有一类头痛表现为一侧头痛的特征，主要与风寒之邪入侵少阳经脉，头面清阳被遏所致。故治疗着重针刺手足少阳经脉，以祛散寒邪，疏通经气。李东垣称《灵枢》所论即为“偏头痛”，其曰：“如头半边痛者，先取手少阳阳明，后取足少阳阳明，此偏头痛也。”《医宗必读》和《杂病证治准绳》则称为“偏头风”。张子和则以额角头痛为偏头痛：“额角上痛，俗呼为偏头痛者，是少阳经也。（《儒门事亲·头痛》）”