二、肝硬化

【概述】

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占内科总住院人数的4.3%～14.2%，发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为3.6～8∶1。

1.病因

引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。

①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，通常经慢性肝炎阶段演变而来，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。

②酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80mL达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。

③胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。

④循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化。

⑤工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。

⑥代谢障碍：由于遗传或先天性（铜沉积）、血色病（铁质沉着）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症。

⑦营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死，以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。

⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。

⑨原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。长期或反复感染血吸虫病者，虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物可引起大量结缔组织增生，但再生结节不明显，故称血吸虫病性肝纤维化。

2.临床表现

通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月便发展成肝硬化。目前，临床上仍将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期界限不清楚。

（1）代偿期：症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。

（2）失代偿期：症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。

①肝功能减退的临床表现

全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、夜盲及浮肿等。

消化道症状：食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食则易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。上述症状的产生与肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起。

内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，致雄激素减少，糖皮质激素亦减少。由于雄、雌激素平衡失调，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，认为均与雌激素增多有关。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣数目增多，增大，肝功能好转后则减少或缩小。在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，致水的吸收也增加。钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减损，患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位可见皮肤色素沉着。

②门静脉高压症：门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现，尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。

脾肿大：脾因长期淤血而大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

侧支循环的建立和开放：门静脉压力增高，超过200mmH2 O时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环。临床上有三支重要的侧支开放：a.食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通。b.腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。c.痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。此外，肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉也可相互连接。

腹水：是肝硬化最突出的临床表现。失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：a.门静脉压力增高：超过300mmH2 O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。b.低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。c.淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多（每日约7～11L，正常为1～3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。d.继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。e.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。f.有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。上述多种因素在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

③肝触诊：肝肿大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。以上为各型肝硬化的共同临床表现，由于病因和病理类型不一，其起病方式与临床表现并不完全相同。如小结节性肝硬化起病多隐匿，进展较缓慢，在肝硬化形成后数年可无明显症状，其门静脉高压症不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退亦不如大结节性肝硬化显著；后者起病较急、进展较快，门静脉高压相对较轻，但肝功能损害则较严重，早期即可出现中度以上黄疸；血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能试验多基本正常。各型肝硬化可因出现并发症、伴发病、大量饮酒、手术等因素，促进病情加重和发展。

3.辅助检查

（1）血常规：在代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

（2）尿常规：代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。

（3）肝功能试验：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高。转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT（GPT）增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST（GOT）活力常高于ALT，胆固醇酯亦常低于正常。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，γ-球蛋白增高。凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正。因纤维组织增生所引起的血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、层粘连蛋白等浓度常显著增高。肝储备功能试验如氨基比林、吲哚菁绿（ICG）清除试验，随肝细胞受损情况而有不同程度的降低。

（4）免疫功能检查：肝硬化时可出现以下免疫功能改变：①细胞免疫检查可发现半数以上的患者T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低。②体液免疫发现免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行。③部分患者还可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。④病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。

（5）腹水检查：一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500×106/L以上，其中多形核白细胞（PMN）计数大于250×106/L。并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主。腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。当疑诊自发性腹膜炎时，需床边用血培养瓶做腹水细菌培养，可提高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。

（6）影像学检查：食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。CT和MRI检查可显示早期肝肿大，晚期肝左右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾肿大，腹水。超声显像亦可显示肝肿大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压者门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm，超声多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量。放射性核素检查可见肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾脏核素浓集。

（7）内镜检查：可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高；在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗。

（8）肝穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

（9）腹腔镜检查：可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，亦可用拨棒感触其硬度，直视下对病变明显处做穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助。

【饮食宜忌】

1.饮食宜进

（1）饮食原则

①饮食要注意补充优质高蛋白、适量脂肪和适量碳水化合物。如肝功能衰竭或肝性昏迷征象出现时，应限制进食蛋白质量以减轻肝脏负担，控制血中氨的浓度。

②饮食要定时定量，少量多餐，适合本人食量，不宜过多。营养补给要适度平稳，不能忽高忽低。平时应注意多吃富含维生素A、C、D、E、K以及钙、锌的食物和B族维生素含量多的食物。

③出现浮肿或腹水的患者，应限制钠盐。—天食盐摄入量以不超过2g为宜。未出现浮肿或腹水，每天食盐量可在7～8g为好。若肝硬化伴有脾功能亢进时，应补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等。

④供给充足的热量以减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担有利于组织蛋白质的合成，防止毒素对肝细胞的损害。

（2）饮食选择

①补充蛋白质，每日每千克体重可供1.5～2.0g蛋白质。应选择生物价值高的优质蛋白质食物，如鸡蛋、动物肝脏、瘦肉、鱼类、牛奶、黄豆等。

②脂肪不宜过多，不要用动物油，以植物油为好，如豆油、芝麻油、花生油、菜籽油等。脂肪摄入量一般一天不超过50g。脂肪过多在肝内沉积后，可阻止肝糖原的合成，促使肝功能进一步受损。胆汁性肝硬化患者应给以低脂肪、低胆固醇饮食。

③肝硬化患者血清锌水平减低，尿锌排出增加，肝内含锌降低，故需补充适量的锌，每天应补给的锌在15mg左右，宜多食用猪瘦肉、牛羊肉、蛋类、鱼类等含锌量较高的食物。另外，还需补充含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等。

④肝硬化患者每日供给的总热能约2500kcal；碳水化合物的供给要保持一定比例，通常以400g左右为宜。

（3）饮食搭配

①香菇与荸荠：香菇能补气益胃、滋补强身，有降压调脂的功效。荸荠有清热化痰、消滞等功效。二者搭配，有调理脾胃、清热生津的作用，常食能补气强身、益胃助食，适宜肝硬化脾胃虚弱、食欲不振及湿热等患者食用。

②苦瓜与鸡翅：二者搭配，能清热解暑、健脾开胃，适宜肝硬化、肝炎患者食用。

（4）饮食配制：根据肝硬化患者的饮食原则，其一天的进食内容及进食量可参照下列食谱举例，酌情灵活安排。在一般情况下，各类食物的量如下：米、面等主食约400g，肉、鱼类等约400g，蔬菜约450g，牛奶250mL，花生油25mL，食盐7g。

第1次：大米粥1小碗，卤鸡蛋2个，甜蜂糕1块，酱豆腐少许。

第2次：米饭（粳米130g），烩三鲜（海参75g，虾仁75g，玉兰片25g），炒油菜香菇丝（油菜100g，干香菇10g），番茄蛋花汤，花生油10g，食盐3g，苹果60g。

第3次：蒸面饼（富强粉130g），胡萝卜烧牛肉（胡萝卜50g，牛肉150g），炒绿豆芽60g，雪里红肉末汤，花生油10g，食盐2g。

第4次：牛奶250mL，白糖10g，饼干40g。

以上一天的食谱仅为举例，不是每天都应照此进餐。只有常变常新，合理搭配，才能改善患者胃口，才能达到饮食治疗的目的。下面提供一周的食谱供使用者参考使用（见表1-2），可在不违背饮食原则的基础上，根据菜市场的供应情况，视当时的胃口爱好，加以调配。但必须是荤菜换荤菜，素菜换素菜。烹制方法可进行变换，使花色品种多样化。如红烧变换为清蒸，烩变换为炒等。

（5）药膳食疗方

①猪肝4个，绿豆面500g。猪肝磨碎，与绿豆面为丸如绿豆大，每服6～9g，1日3次。适用于肝硬化腹水。

②鳖甲研粉，以蜂蜜调服，每服15～30g，每日2次。适用于肝脾肿大。

③红枣花生红糖汤：红枣50g，花生50g，红糖50g。红枣、花生共煎汤，红糖调味服食。每日1剂，连服1～2个月。适用于肝硬化肝功能异常久者。纳呆、口渴、苔黄腻者不宜多食。

④鲤鱼赤豆汤：鲜鲤鱼250g，赤小豆60g。鲤鱼去鳞、鳃和内脏，洗净；赤豆洗净；二者共煮汤，加少量盐调味，饮汤食鱼和豆。每日1剂，连食数日，以水退为度。适用于苔腻肢肿、肝硬化腹水者，也可用于各种腹水。舌光红、形体消瘦无腹水或水肿者不宜食用。

⑤猪胆绿豆丸：猪胆4个，绿豆末500g。共为丸如绿豆大，每服6～9g，每日3次，连续服完为1个疗程。适用于肝硬化苔腻口苦、便艰、有腹水者。口淡、便溏、形寒肢冷者不宜服用。

⑥虫笋葫芦汤：虫笋、陈葫芦各60g。水煎服。再加冬瓜皮30g更佳。每日1剂，连服1～2周。适用于肝硬化腹水及各种腹水和水肿。无腹水或水肿、舌光红者不宜饮服。

2.饮食禁忌

（1）高脂肪饮食：肝硬化及腹水患者应限制动物脂肪的摄入，因动物脂肪更容易引起脂肪肝。

（2）营养摄入不足：营养不良能引起脂肪肝、肝细胞坏死，甚至肝硬化。

（3）肥甘厚腻和高蛋白食物：肥甘厚腻之品及高蛋白食物会使血氨过高，肝脏无能力将血氨转变为尿素，易诱发肝昏迷等中毒反应。

（4）含胆固醇高的食物：肝脏功能降低时，限制含胆固醇高食物，如动物内脏、蛋黄、蟹、松花蛋、鱿鱼、鲫鱼等摄入，即可减轻肝脏对胆固醇代谢的负担，保护肝脏功能。

（5）油炸、煎、炒的食物：脂肪可刺激肝实质细胞，故不宜食用。

（6）粗纤维及干硬的食物：肝硬化与食管胃底静脉曲张共存，粗纤维及干硬的食物易致消化道出血。

（7）含高嘌呤的食物：鸡汤、肉汤、鱼汤、鸭汤，以及动物内脏、菠菜、黄豆、豌豆等含高嘌呤。嘌呤在肝内代谢氧化成尿酸，经肾脏排除。肝硬化腹水患者的肝、肾、心功能都较弱，为减轻其负担，应忌食高嘌呤食物。

（8）忌食易产气的食物：产气的食物影响肝硬化患者的肠道功能，不利于病情恢复，故不宜食用。

【药物宜忌】

1.西医治疗

本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。

（1）一般治疗

①休息：代偿期患者宜适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期患者应卧床休息为主。

②支持治疗：失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。

（2）药物治疗：目前尚无特效药，平日可用维生素和消化酶。水飞蓟宾有保护肝细胞膜的作用，每次2片，3次/d。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效，剂量为1mg/d，分2次，口服，每周服药5天。由于需长期服用，应注意胃肠反应及粒细胞减少的不良反应。

（3）腹水的治疗：在上述一般治疗的基础上，腹水的治疗可采用以下方法，以利尿剂的使用最为广泛。

①限制钠、水的摄入：腹水患者必须限钠，给予无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）；进水量限制在1000mL/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500mL以内。约有15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。

②利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）。螺内酯为潴钾利尿剂，单独使用可导致高钾血症，尚有性激素样副作用，如有男性乳房发育，可改用氨苯蝶啶或阿米洛利。呋塞米为排钾利尿剂，单独使用时应同时服用氯化钾。目前主张螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg∶40mg。开始用螺内酯100mg/d，数天后加用40mg/d呋塞米，如效果不明显，可逐渐按比例加大两种药的剂量，最大剂量为400mg/d螺内酯和160mg/d呋塞米。利尿治疗以每一天减轻体重不超过0.5kg为宜，剂量不宜补充过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量。

③放腹水加输注白蛋白：单纯放腹水只能临时改善症状，2～3天内腹水迅速复原；可用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，每周3次放腹水，每次在4000～6000mL，亦可一次放10000mL，同时静脉输注白蛋白40g，这样比大剂量利尿剂治疗效果好，可缩短住院时间，且并发症少。

④提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等很有帮助。

⑤腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法。可放腹水5000～10000mL，通过浓缩处理（超滤或透析）成500mL，再静脉回输，除可清除部分潴留的钠和水分外，还可提高血浆清蛋白浓度和有效血容量，改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。

⑥腹腔-颈静脉引流：又称Le Veen引流法。采用装有单向阀门的硅管，一端留置于腹腔，硅管另端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹-胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用本法。并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、弥散性血管内凝血、感染和硅管堵塞等。

近年来开展的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

（4）门静脉高压症的手术治疗：手术治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等，手术治疗效果与慎重选择患者和手术时机密切相关。一般而言，在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻和无关并发症者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机体一般状况、肝功能损害显著者，手术效果差。

（5）并发症治疗

①上消化道出血：应采取急救措施，包括禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性脑病等。预防食管曲张静脉出血经止血后再发生出血，可采用定期通过内镜对曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎术及长期服用普萘洛尔、单硝酸异山梨酯等降低门静脉压力的药物。

②自发性腹膜炎：并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用。强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行，不能等待腹水（或血液）细菌培养报告后才开始治疗；选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠（头孢三嗪）、环丙沙星等，选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。

③肝性脑病：见重症肝炎。

④肝肾综合征：目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：a.迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素。b.严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。c.输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂。d.血管活性药如多巴胺、依前列醇可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。e.重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。

（6）肝移植手术：这是近年来对晚期肝硬化的治疗新进展，可提高患者的存活率。

2.中医治疗

（1）中医辨证治疗

1）积聚

①肝郁脾虚

主症：胃纳减少，腹胀便溏，两胁胀痛，嗳气不舒，四肢倦怠乏力，便溏，面色晦黄而浮，入暮则有足胫微肿，肝脏轻度肿大，质中硬，按之则痛，舌色暗红不泽，舌体较胖或边有齿痕，脉象虚张，重按无力。

治则：疏肝益脾，活血消癥。

方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。黄芪、茯苓各15g，柴胡、白芍、白术、香附、枳壳、甘草各10g。

加减：若湿滞较重，加苍术、厚朴、山楂；短气神疲加党参，重用黄芪；目黄者加茵陈、海金沙。

②肝胆湿热

主症：肝脾俱肿，胁痛痞满，纳减腹胀，口苦心烦，溺黄而短，大便闭结或溏滞不爽，并可出现黄疸，舌质红，苔厚黄腻，脉弦滑或弦数。

治则：清肝利胆，泄热渗湿。

方药：龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。茵陈20g，当归、虎杖、生地黄、金钱草各15g，柴胡、栀子、黄芩、大黄、龙胆草各10g。

加减：热结中焦，口渴便秘，舌黄浊腻者，去生地黄，加黄连、全瓜蒌；湿遏不化，口黏腹胀，大便稀溏，苔底厚白兼黄者，去大黄、生地黄、栀子，加苍术、厚朴。

③气滞血瘀

主症：多见于肝功能代偿期，亦见于肝功能减退之失代偿期，除消化道症状外，尚有肝脾肿大，压痛明显，质硬，面色晦暗或紫暗，有蜘蛛痣及肝掌等，舌质紫或有瘀点、瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦。

治则：疏肝理气，活血消积。

方药：化瘀汤加减。丹参、牡蛎各30g，当归、炮山甲各15g，郁金、桃仁、红花、青皮、白术、赤芍各10g。

加减：若伴目黄，加茵陈、金钱草；兼阴伤者，加生地黄、石斛；兼脾功能亢进者，加阿胶、熟地黄、大枣等。

④肝肾阴虚

主症：脾脏肿大明显，肝肿大不显著，面色黧黑，红丝缕缕，胁痛腰酸，鼻衄或齿龈渗血，咽喉干燥，夜寐梦多，舌绛少苔或苔薄中剥，脉细弦或细数。

治则：滋肾柔肝，养阴宁络。

方药：一贯煎合四妙勇安汤加减。金银花、白芍、生地黄各15g，北沙参、麦冬、玄参、当归、枸杞各10g，川楝子、生甘草各9g。

加减：兼心阴虚，症见心悸心烦者，加龟甲、酸枣仁、丹参；阴虚阳亢，热伤阳络，出血较甚者去当归，加水牛角、阿胶、牡丹皮。

⑤脾肾阳虚

主症：脾肿大较肝肿大为甚，形寒怯冷，腰膝酸软，面色晦暗，精神萎顿，不思饮食，腹胀便溏，舌胖嫩或淡紫，脉多沉弦而细。

治则：温补脾肾，益气化瘀。

方药：右归丸加减。熟附片、肉桂心、鹿角片、菟丝子、仙灵脾、黄芪、怀山药各20g，当归、熟地黄、炙甘草各10g。

加减：若脾虚较甚，腹胀溏泄，食少乏味者，去熟地黄、当归，加党参、白术、茯苓；肾虚为著，面色白，怯冷明显，阳痿滑泄者加巴戟天、炙蜂房、鹿角胶。

2）鼓胀

①水湿内阻

主症：属肝功能失代偿期腹水轻症，症见腹胀如鼓，按之坚满，或如蛙腹，两胁胀痛，胸闷纳呆，恶心欲吐，小便短少，大便溏薄，舌淡红，苔白腻或薄白，脉弦细。白/球蛋白比例倒置。

治则：运脾利湿，理气行水。

方药：胃苓汤加减。车前子、陈葫芦各30g，云苓、白术各15g，苍术、厚朴、泽泻、陈皮、木香、柴胡各10g。

加减：腹胀以气为主者加川楝子、莱菔子、沉香；若气虚较重者，重用黄芪、白术；兼黄疸者加用金钱草、赤芍；若体实而腹水多者可配黑白丑粉、禹功散、甘遂末以逐水。

②血瘀络伤

主症：腹大坚满，按之不陷不硬，腹壁青筋暴露，胁腹攻痛，面色黧黑或晦暗，头颅、胸腹红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，小便短赤，舌质紫红或有瘀点、瘀斑，舌下静脉怒张，舌苔薄黄腻，脉细涩或芤。

治则：祛瘀通络，软坚利水。

方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、炙地鳖虫各10g，丹参、白茅根、大腹皮各20g，茯苓、白术各15g。

加减：大便秘结加大黄、枳实；脾肿大明显加服鳖甲煎丸；有出血倾向者加服三七粉、白及粉；胀满甚者加沉香、降香、莱菔子。

③湿热壅盛

主症：为肝硬化初发腹水，或患者形体壮实，并无虚弱表现，而见口渴面赤，渴不欲饮，气粗声高，食欲不减，腹大膨胀难忍，大便秘结，小便赤涩，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉沉数有力。

治则：清热解毒，利湿消胀。

方药：中满分消丸加减。茯苓、猪苓、泽泻各15g，黄芩、黄连、知母、厚朴、枳壳、半夏、陈皮各10g。

加减：如热重发黄，可改用茵陈蒿汤加味；若小便赤涩不利，可加陈葫芦、滑石；若体质强盛，可配合丹车丸或十枣汤，得泻下即止。

④阴虚水鼓

主症：本型为肝硬化晚期，腹水经久不退或多次复发，或久用利尿剂无效而造成电解质紊乱，面色黧黑或污秽，形体消瘦，疲倦乏力，腹部胀满尤重，屁嗝难通，大便不利，小便短赤，口唇干燥，手足烦热，少寐多梦，舌红少津，舌苔光剥，脉沉细数。

治则：养阴利水，祛瘀通络软坚。

方药：猪苓汤合兰豆枫楮汤加减。茯苓皮、楮实子、半边莲、丹参、赤小豆、茵陈各30g，车前子、炙鳖甲、猪苓、山萸肉、玉竹各15g，阿胶（烊化）、生地黄、泽兰、路路通、赤芍各10g。

加减：若神志异常，可加石菖蒲、郁金；潮热起伏者，加银柴胡、地骨皮；津伤渴甚者，加知母、天花粉；出血甚者，用大黄末或三七粉止血。

⑤阳虚水冷

主症：腹大坚满，下肢浮肿或肢冷，面色白或萎黄，神倦怯寒，脘闷纳呆，小便短少，大便溏薄，舌质淡紫，舌苔厚腻或呈白滑，脉沉细弦。

治则：温阳健脾，益气利水，祛瘀软坚。

方药：实脾饮加减。黄芪、茯苓皮、车前子、半边莲、茵陈、炙鳖甲各30g，白术、大腹皮、丝瓜络、玉竹各15g，厚朴、木香各9g，干姜3g，炮附子6g。若兼见腰膝酸软，腰以下有冷感，小腹拘急，阴下冷湿，舌淡，脉弱，为肾阳衰微，当温补肾阳，用济生肾气丸。

⑥气水搏滞

主症：属肝硬化晚期，多为初发腹水，可见腹部膨隆胀大，但腹壁松弛，形如蛙腹，因腹胀影响食欲，食后胀满加重，可见腹部静脉怒张，多有脾肿大，可伴出血倾向，小便减少或大便不利，舌质紫红，苔黄白厚腻或干涩少津，脉弦数或弦大。

治则：理气利水，祛瘀通络，软坚散结。

方药：防己黄芪汤合五苓散加减。黄芪、车前子、半边莲、茵陈、白茅根、炙鳖甲各30g，苍术、猪苓、茯苓、泽泻、玉竹、丝瓜络、枳壳、木香、厚朴各9g。

加减：若有恶心感，酌加竹茹、代赫石、半夏；贫血者，酌加阿胶、黄精、制何首乌。

（2）验方

①消胀散：莱菔子粉、鸡内金粉、沉香粉各1.5g，和匀，每日分2～3次吞服，适用于肝硬化胀气。

②肝痛散：醋炒玄胡9g，沉香1.5g，冰片0.6g，朱砂、生乳香各3g，生没药4.5g。共研细末，分10包，每日早晚空腹各服1包，以温开水送下，适用于肝区疼痛。

3.药物禁忌

（1）氢氯噻嗪

①碳酸钙：应用噻嗪类利尿药期间，服用大剂量钙剂可出现高钙血症和代谢性碱中毒（Milk-Alkali综合征）。

②考来烯胺：可使口服氢氯噻嗪吸收量减少，利尿作用相应减弱。两药间隔4小时服用，可减轻但不能完全消除这种相互作用。

③吲哚美辛：可一过性削弱噻嗪类利尿药的抗高血压效应，临床意义较小。吲哚美辛与氨苯蝶啶联用可导致急性肾功能衰竭。

④普鲁本辛：可明显增加氢氯噻嗪的胃肠吸收。

⑤糖皮质激素、促皮质激素：与氢氯噻嗪联用增加排钾作用，易发生低钾血症。

⑥降血糖药：与氢氯噻嗪联用减弱降糖作用。

⑦洋地黄类强心苷：与氢氯噻嗪联用可增加毒性反应，应予补钾并调整强心苷用量。

⑧肌肉松弛剂：氢氯噻嗪排钾作用及血液浓缩效应，可增强去极化和非去极化型肌松药的作用，联用时可发生呼吸肌麻痹等不良反应。

⑨升压药：氢氯噻嗪可降低去甲肾上腺素的升压效应，但不明显。

⑩阿米洛利：开搏通为血管紧张素转化酶抑制剂，与武都力（含氢氯噻嗪）联用时保钾作用叠加，可致高血钾。肾功能减退者勿用开搏通。

抗高血压药：与氢氯噻嗪联用可增强降压作用。神经节阻滞剂与氢氯噻嗪联用，在动脉硬化患者易发生体位性低血压，促发心肌梗死或脑梗死。胍乙啶与氢氯噻嗪联用应减量一半，以避免血压过低。

吩噻嗪类药物：其α受体阻断作用可增强降压作用，与氢氯噻嗪联用易发生体位性低血压。

氯化钠：食盐量过多或过多输入盐水可消除氢氯噻嗪的降压利尿作用，限制盐的摄入可加强其降压作用。

木通：具有保钾利尿的作用，与氢氯噻嗪联用可增强利尿作用和维持钾平衡。

福寿草：与氢氯噻嗪联用可致低钾血症，两药联用时应补钾。

甘草：与排钾性利尿药联用可加重低血钾或瘫痪的危险。

含乙醇的药酒：与氢氯噻嗪联用，可扩张血管，降低循环血量，易发生体位性低血压。

（2）呋塞米（速尿）

①先锋霉素类（头孢菌素类）：与速尿联用加重肾毒性，可引起肾小管坏死。速尿可加重头孢噻啶、头孢噻吩和头孢乙腈的肾毒性，必须联用时可选用头孢西丁。

②氨基糖苷类抗生素（链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素）：与速尿均属于耳内淋巴ATP酶抑制剂，两药联用可引起耳聋。

③非甾体抗炎药：可抑制利尿药的利尿和降压作用。速尿可使吲哚美辛（消炎痛）血药浓度降低。

④卡托普利（巯甲丙脯酸）：与利尿剂联用偶可致肾功能恶化。

⑤苯妥英钠、苯巴比妥：长期应用此类药物者，速尿的利尿效应降低可达50%。

⑥筒箭毒碱：速尿可增加其肌肉松弛和麻痹作用。

⑦水合氯醛：与速尿（静脉注射）联用可出现潮热多汗、血压不稳、全身不适及心动过速等不良反应。

⑧氯贝丁酯（安妥明）：与速尿联用可加重肾病综合征患者的肾损害，安妥明半衰期延长2倍，并加重肌僵硬、腰背酸痛等不良反应。

⑨茶碱：速尿可使茶碱血药浓度升高。

⑩肼苯哒嗪：可减弱速尿的利尿作用，使尿量减少50%左右。

消胆胺：可降低口服利尿药的吸收，必须联用时二药应间隔2～3个小时。

口服抗凝药：利尿酸可使华法林抗凝作用延长，安体舒通则可使其抗凝时间缩短。

降压药：与速尿联用可增强降压效果。

甘露醇：与速尿联用，利尿作用加强。

环孢菌素：与速尿或噻嗪类利尿药联用可抑制尿酸排泄，引起痛风发作或产生痛风石。

丙磺舒：可延长速尿半衰期，使利尿总效应增强，但同时可使血中尿酸浓度增高，引起痛风发作。

泼尼松：与速尿联用可加强排钾，加剧电解质紊乱。

酚妥拉明：与速尿直接混合可出现沉淀，如预先稀释则无配伍禁忌。

酸性溶液：可使速尿注射液析出沉淀（呋喃苯胺酸）。长期放置的5%～10%葡萄糖溶液呈酸性，与速尿注射液配伍可发生混浊或沉淀。

中药利水方剂（木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消汤等）：可增强利尿药效果，并可减轻利尿药所致的口渴；但排钾性利尿药不宜与甘草方剂联用，否则可加剧假性醛固酮增多症。

利尿酸：与速尿作用相似，联用后两药的副作用相加，一般不予联用。

去甲肾上腺素：速尿可降低血管对去甲肾上腺素的反应，使升压效应减弱。

降糖药：与速尿联用可致血糖升高。

多巴胺：少尿性肾衰应用多巴胺加速尿静脉滴注可增加尿量，在肾实质严重损害之前使用很有价值。两药联用有协同保护作用，可使肾血管明显扩张。速尿与多巴胺腹腔注射治疗顽固性腹水，总有效率92.6%。

两性霉素B：与速尿联用可增加肾毒性和耳毒性。

洋地黄类：速尿易引起电解质紊乱、低钾血症，与洋地黄类强心苷联用易致心律失常。

锂盐：与速尿联用，肾毒性明显增加。速尿可升高碳酸锂的血浆浓度，诱发锂中毒。

抗组胺药：与速尿联用可增加耳毒性，易出现耳鸣、头晕、眩晕等。

碳酸氢钠：与速尿联用可增加发生低氯性碱中毒的危险。

皮质激素、促肾上腺皮质激素、肾上腺素、雌激素：可降低速尿的利尿作用，并增加电解质紊乱和低钾血症的发生机会。

食物：可降低口服速尿的生物利用度及利尿效果。

味精：与利尿酸联用可协同排钾，造成低钾、低钠反应。

含乙醇的药酒：与利尿酸联用可扩张血管，加重体位性低血压反应。

不可配伍的液体：10%转化糖，10%果糖。

不可配伍的药物：所有酸性较强的药物，如维生素C、肾上腺素、去甲肾上腺素、四环素等。

（3）螺内酯

①华法林：螺内酯能使华法林的抗凝作用降低约25%。

②地高辛：螺内酯可使地高辛的稳态血药浓度上升约30%。

③棉酚：螺内酯可降低棉酚导致的低血钾反应。

④保钾性利尿药氨苯蝶啶、氨氯吡咪等：与螺内酯联用可致体内钾潴留。

⑤碳酸锂：与螺内酯联用，治疗躁狂症有协同作用，但由于锂排泄减少，可加重锂中毒反应。

⑥阿司匹林：抑制螺内酯活性，使其效力降低。阿司匹林可抑制螺内酯的利尿作用（阻断螺内酯主要代谢产物坎利酮在肾小管中的分泌），但不影响其降压效应。

⑦生胃酮：与螺内酯联用可减轻排钾作用，但影响生胃酮的抗溃疡作用。

⑧右丙氧芬：与螺内酯联用，可出现男性乳房发育和皮疹。

⑨茵陈术附汤、附桂八味丸：与螺内酯联用可引起高血钾、心率缓慢、传导阻滞等不良反应。

（4）氨苯蝶啶

①碳酸锂：氨苯蝶啶和螺内酯能使锂排泄减少，使个别患者发生锂中毒。合并用药时应小心监测用药反应。

②西咪替丁、雷尼替丁：可减少氨苯蝶啶的吸收及其利尿效应。为H2受体阻滞剂使氨苯蝶啶从肠道的吸收减少，肝脏的代谢降低，以及肾脏排泄功能降低所致。联合用药时需注意监测利尿效应。

③吲哚美辛：与氨苯蝶啶联用可迅速导致急性肾功能衰竭。目前其机制不明，有的认为氨苯蝶啶可引起肾脏缺血，肾脏代偿性地增加前列腺素的生成。吲哚美辛通过抑制前列腺素合成来对抗这一代偿机制，故加重氨苯蝶啶对肾脏的损害作用。其他非甾体抗炎药也具有这种作用，故应避免联用。

（5）普萘洛尔（心得安）

①地高辛：与心得安联用具有协同性抗心力衰竭的效应，但易引起心动过缓和传导阻滞。

②奎尼丁：与心得安联用治疗快速型心律失常，疗效迅速可靠，但可加剧心肌抑制。

③维拉帕米（异搏定）：与心得安联用治疗心绞痛有效；但加剧心肌抑制，剂量越大心功能越差。心得安与异搏定联用有引起严重心衰或休克的病例报道。

④胺碘酮：与心得安联用可加重房室传导阻滞、心动过缓，甚至可发生晕厥和心脏停搏。

⑤双异丙吡胺：与心得安联用负性肌力作用增强，加重心动过缓和传导阻滞。

⑥利多卡因：心得安可使其血药浓度升高，必须联用时利多卡因应减量。

⑦慢心律：与心得安抑制室性早搏及室性过速有协同作用，联用时可减少用量和毒性反应。

⑧硝苯地平：与心得安联用可提高降压效果，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效，但易致心力衰竭和低血压。

⑨可乐定：心得安可拮抗其降压作用，联用易发生停药反应；如已联用者，停药时应先停β受体阻滞药，以防血压反跳。

⑩哌唑嗪：心得安可加重哌唑嗪“首剂晕厥反应”，发生低血压、心动过速等，联用应减少首剂用量。

氟西汀：与心得安联用可引起心脏传导阻滞、心动过缓和晕厥。服用美托洛尔者，加服氟西汀可产生严重嗜睡和心动过缓。

利血平、胍乙啶、甲基多巴：与心得安联用可增强降压效果，但可诱发心力衰竭、心动过缓、昏厥及加重嗜睡等不良反应。心得安与胍乙啶和甲基多巴呈相加性降压作用。

单胺氧化酶抑制剂（如优降宁）：与心得安联用可导致高血压。

酚苄明：可提高心得安降压效果，减少不良反应；但心得安可降低酚苄明对肢端血管痉挛疾病的疗效。

麦角胺：与心得安联用对治疗偏头痛有效；但心得安可加强麦角胺血管收缩作用，易引起肢体血管痉挛。

肾上腺素：与心得安联用可发生异常高血压和心动过缓（包括含有肾上腺素的局麻药）。

舒喘灵：心得安可对抗舒喘灵的支气管舒张作用。

多巴胺：多巴胺的心脏活性作用可被心得安所拮抗，降低疗效。

制酸剂：制酸剂所含的钙、铝、镁离子具有吸附作用，可降低心得安的生物利用度，若必须同服时应加大心得安剂量。

西咪替丁：与心得安联用易引起心动过缓和低血压，如若联用，应减少心得安剂量30%。甲氧乙心安可增加西咪替丁代谢。

甾体抗炎药：与心得安呈药理性相互拮抗作用，联用可降低降压效果。

氯丙嗪：抑制心得安代谢，联用时两药作用均增强，易发生严重低血压和晕厥，联用3～4日后不良反应更加显著。

巴比妥类：可增加心得安类代谢和排出，降低疗效。

全身麻醉：可增加心得安类诱发低血压和心动过缓的危险。应用心得安的患者需要紧急全麻手术时，可选用胰高血糖素、阿托品或多巴胺等对抗其低血压、心动过缓及负性肌力作用。

氨苄青霉素：可降低氨酰心安血浓度，必须联用时后者剂量应加倍。

异丙肾上腺素：禁止与心得安联用于哮喘患者；但甲氧乙心安与异丙肾上腺素等支气管扩张药之间，无不良相互作用。

胰高血糖素：可拮抗心得安负性心肌力作用；心得安可减弱胰高血糖素升血糖作用。

降血糖药：心得安可增强降血糖作用，并可遮盖低血糖症状。

阿托品：可消除心得安所致的心动过缓；心得安可消除阿托品所致的心动过速。

龟龄集：心得安可部分降低龟龄集的强心作用，但联用仍可增强心肌收缩作用。

海风藤：心得安可阻断其降低冠状动脉阻力的作用。

肉桂、桂枝：心得安可抑制其增强心肌收缩力和增加心率的作用。

细辛：心得安可阻断细辛兴奋β受体效应。

川芎：心得安可阻断川芎嗪强心、扩张冠状动脉等β受体激动剂样作用。

丹参：可拮抗心得安收缩冠状动脉的作用，而心得安可阻断丹参松弛支气管平滑肌的作用。

附子：心得安可减弱或完全拮抗附子（去甲乌药碱）的β受体激动剂作用。

黄连：心得安预先给予可明显降低黄连解毒汤的降压作用，但可增强黄连素抗心律失常的作用。

佛手：佛手甾醇是β受体阻滞剂，与心得安属于同效药物，故两药不宜联用。

买麻藤：其总碱及有效成分去甲乌胆碱属于β受体激动剂，心得安可消除其部分作用。

银杏叶：其支气管扩张作用可被心得安所拮抗。

萝芙木：可增强心得安的β受体阻断作用，造成心肌过度抑制，两药如需联用应监测心脏功能和血压。

碱性中药：可延迟胃排空速率，降低心得安吸收。氢氧化铝凝胶可吸附心得安，使其血药浓度降低57%。

骨化三醇：可抑制心得安所致的表皮异常角化和增殖，以及真皮内炎性细胞浸润。其机制为：骨化三醇可与角朊细胞膜上相应受体结合，抑制DNA合成，使角朊细胞分化为鳞状无核细胞。

吗啡：与心得安联用时中枢神经系统抑制作用加强，甚至引起死亡。

利福平：可降低心得安的药效。

（6）苦寒药物：苦寒滋腻的药物，如石膏、知母、玄参、地黄、马勃等，食后可加重病情。

（7）有肝毒性的药物：抗菌药，如四环素、红霉素、磺胺类药物；抗痨药，如异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平；镇静安眠药，如氯丙嗪、苯妥英钠、利眠宁、安定（地西泮）等；抗血吸虫药，如酒石酸锑钾；抗甲亢药，如甲亢平、他巴唑；抗肿瘤药，如6-巯基嘌呤、瘤可宁、氨甲蝶呤、丝裂霉素、环磷酰胺等；解热止痛药，如保泰松、扑热息痛、消炎痛、非那西汀等；中药斑蝥、红娘子、苍耳子、黄药子、乌头、附子等，均可引起不同程度的肝脏损害。