败血症案

例27

潘某，女，2岁。1964年4月25日初诊。

患儿出生后不久，即经常大便溏泄。至去年8月间，不仅泄泻益甚，而且发热不退。曾在某地区医院长期住院，诊断为败血症，久用西药治疗无效。虽然该院一老中医用安宫牛黄丸后一度热退，但不久又复发热不退。近日身热高达39.5℃，四肢冷，先有汗而后无汗，腹泻，每日4~5次，溏粪色黄而臭甚带馊气，有时夹白冻，带泡沫，小便黄短而臊甚，渴不多饮，不思食，白天精神萎靡，入暮烦扰不宁，稍睡即醒，不愿盖被，盖被即掀去。昨在省中医院门诊，再投安宫牛黄丸而身热反甚（体温达40℃以上），舌苔黄而欠润，指纹紫红。投以补中益气汤方：黄芪15g，党参15g，白术15g，炙甘草15g，陈皮5g，升麻10g，柴胡10g，当归10g。

4月26日二诊：药后昨日身热38.7℃，便溏增至6次而多泡沫，频频矢气，四末仍冷。守上方去当归，加重陈皮为10g，更加炮干姜5g，寓理中汤于补中益气汤中。4月27日三诊：药后昨日便溏减为2次，但泡沫仍多，四

末仍冷，身热续减，昨晚为38.3℃，今早为38.6℃。守上方再进。

4月28日四诊：药后昨日仍便溏2次，四肢仍冷，身热续减，昨晚为38℃，今早为38.2℃，胃纳渐开，精神转佳，嬉笑如常。守上方加重干姜为10g。

4月29日五诊：药后昨日仍便溏2次，泡沫仍多，身热昨晚为38.5℃，今早为38.2℃，四肢渐温，其他情况良好。守上方去干姜、陈皮，加山药、白扁豆各15g。

4月30日六诊：药后昨日虽然大便2次，但稀粪转稠，泡沫减少，黄苔渐退，身热续降，昨晚为38.2℃，今早为37.5℃。守上方再进。

经过这一阶段的6天疗程，病情明显好转，进入坦途。这里应加说明的是：①本例久泻不止和久热不退的病机，关键在于脾胃气虚，是李杲《脾胃论》中宜用甘温除热的脾虚阴火病证。脾虚阴火证主要表现在两方面，一方面是脾脏气虚下陷的气短、神疲、嗜卧、大便泄泻等虚寒证，另一方面是心胃阴火上冲的身热、烦渴、头痛、面热、胃中灼热、脉虚大等虚热证。从本例临床表现来看，患儿出生后不久，即大便泄泻不已，甚至便下白冻，四肢常冷，不思食，白天精神萎靡，显属脾虚中气下陷的虚寒证；但因久泻不止，导致久热不退，烦渴，小便黄短，苔黄欠润，指纹紫红，则属心胃阴火炽盛的虚热证。②本例治法方药，始终坚持以甘温除热法的补中益气汤方为主，终使身热由40℃以上逐渐下降至37.5℃，腹泻由日行6次减为日行2次，稀粪转稠，并纳开神旺，嬉笑如常。③从本例一诊用了补中益气汤方的当归而便溏增至日行6次，二诊方去当归加干姜而便溏减为日行2次来看，当归不适宜于脾虚肠滑证，也可见在脾阳虚甚时，于补中益气汤中去当归加干姜，寓理中汤于补中益气汤中，全力温补脾脏阳气是很适宜的。

以上为本例第一阶段的诊疗情况。此后由于先后2次感冒并出麻疹而使症情反复。

第一次感冒从5月1日开始。证见鼻流清涕，咳嗽痰多，不思食，舌苔薄白，身热复升至39℃，便溏又增至3次，精神不振。初用补中益气汤去当归，加防风、桂枝、前胡、杏仁、生谷麦芽，连服6剂，身热降至37.9℃，鼻涕渐止，咳嗽见减而痰仍多，仍不思食，便仍稀溏。至5月7日改用补中益气汤去当归，加干姜、防风，服后便溏有增无减。5月8日出现便溏5次，完谷不化，不臭，不渴。因而改投附子理中汤加姜枣（熟附子10g，炮干姜10g，白术15g，党参15g，炙甘草15g，生姜10g，红枣3枚），服后便溏即减为日行1次，咳痰亦减，稍思饮食，精神转佳。但因药后晚上烦躁不安，未敢续投，而于5月9日改用黄芪、党参、炙甘草各30g，白术15g，升麻、柴胡各10g，服后虽然食增神旺，但便溏又增至日行3次。于是5月10日又投附子理中汤方并倍党参，服后当晚不但未再烦躁，反得安睡，大便溏泄减少。5月11日再服1剂，便溏减为日1次，而且稀粪转稠。5月12日守方去姜枣，加升麻、柴胡各10g，服后大便仍日行1次而粪便更稠。5月13日仍用补中益气汤去当归，加附子、干姜各10g，服后大便日行1次，粪色淡黄而成条，精神眠食均好。由此调治到5月21日，身热降至37.2℃~37.5℃，精神眠食均佳，基本恢复常态。

第二次感冒从5月22日开始。这次感冒病情反复不大，除咳嗽、喷嚏、鼻流清涕、身热一般在38.6℃左右外，其他情况基本良好。经用补中益气汤加防风、荆芥或合桂枝汤等调治，病情得以很快控制，尤其是这次感冒后的大便情况基本良好。调治到5月28日，感冒基本解除，身热降至37.9℃，其他情况良好。家属要求回家继续服药，因而给予两方，嘱先后服用。第一方为补中益气汤去当归，加葛根、防风（黄芪、党参、白术、炙甘草、葛根各15g，升麻、柴胡、陈皮、防风各10g）；第二方为理中汤加黄芪、红枣（党参、白术、炙甘草、黄芪、红枣各15g，干姜6g）。

患儿回家后，据其父于7月15日来面述：自5月28日服第一方后，病情继续好转，基本恢复常态。虽然出了麻疹，但经过顺利，在当地医院住院治疗10多天就痊愈了。出院后，继续服第二方，情况一直良好。然7月2日又突发高热，体温高达40℃以上，大渴喜饮，泄泻日6~7次，所下如蛋花样，但小便畅利，精神眠食尚好。我根据其父面述以甘温除热法为主，投以黄芪、党参、白术、生甘草、生地黄各30g，柴胡、地骨皮各15g，朝白参6g。此方服至7月23日，身热降至39℃，渴虽减而泻不止，但精神眠食仍佳。守上方去党参，加朝红参10g、白薇15g，继续服至7月30日，身热降至38℃，腹泻渐止，其他情况均好。嘱仍守上方再进以靖其余波。时隔8年，于1972年9月间闻及由患儿家乡来的中医王某，得知患儿自服上方后，病即痊愈，从未复发。

从上述3次反复的病情来看，前2次都是由于感冒而使病情反复。第一次反复虽较严重，但第二次反复则很轻微，这显然是因经过长期补中益气的治疗，脾胃元气逐渐充实，抵抗不断增强的结果。最后一次严重反复是在出麻疹后，这是因为麻疹为小儿大病，最能耗伤气液，故在麻疹新病愈后，旧病又严重发作，其所以能够顺利通过，也显然与长期补脾而抵抗力增强有关。在上述3次反复中值得指出的是，第一次反复的关键治疗，是用附子理中汤温补阳气。由于本例大便溏甚，经用补中益气汤加减无效，且见便溏完谷不化、不臭、也不渴，表明脾阳衰微已极。根据《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”的精神，大胆采用附子理中汤，冶理中、四逆于一炉。初服1剂，便溏即减为日行1次，而且纳开神旺，本应再接再厉，乘胜前进；惟因药后晚上烦躁不安，未敢再投，而仍用补中益气汤法以期稳安，不料服后便溏又增至日行3次，足见人参、黄芪、白术的补脾气作用不能代替干姜、附子的补脾阳功效。因此，又下决心再投附子理中汤，并连服4剂，不但便溏迅速好转以至成条，而且夜能安寐，身热亦渐降至接近常温，患儿基本恢复常态。

例28

邹某，女，59岁。1985年3月16日下午初诊。

病起恶寒发热，头昏痛，全身关节酸痛，继以呕吐泄泻。西医初按感冒治以“感冒灵”和肌注“庆大霉素”等，仍高热不退。乃于1985年3月2日下午住入某医院，诊断为：败血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高脂血症、左上慢性纤维空洞型肺结核、右侧渗出性胸膜炎。给予青霉素、异烟肼、格列本脲等治疗，症状不减，反而加重。3月4日血培养报告生长产气杆菌。根据药敏改用抗生素（先锋Ⅵ号及氯霉素等），病情仍未见好转，且于血培养中发现霉菌。从3月8日起，改用头孢哌酮静滴，仍无效验，病情日趋严重，医院乃下病危通知，并请我会诊。当时患者高热不退，有时寒战，全身酸痛，头昏，神疲肢倦，少气懒言，声低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便不成形，舌淡红少苔而前部稍见干红，脉滑数、重按无力。显然属于气虚发热，法当甘温除热。投以补中益气汤加减：黄芪60g，党参、金银花各30g，升麻、柴胡、鸡内金各15g，白术、甘草、西洋参各10g，生谷麦芽各60g。3剂。

3月18日下午二诊：病情明显改善，体温曾一度降至正常，现为37.7℃，身痛全除，口已不干，大便仍软烂不成形。但从昨晚起，胸闷气逼，至今未已。守上方加入瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳各15g，冰片2g（分3次研末吞）。再进2剂。

3月21日下午三诊：体温已接近正常，但仍胸闷气逼，时时恶心，脘腹胀满，大便仍溏。守上方加减：黄芪60g，党参30g，白术、陈皮、茯苓、枳实各15g，升麻、柴胡、半夏、厚朴、砂仁、白豆蔻各15g，甘草5g，冰片2g（分3次研末吞），生姜5片。另用西洋参10g，煎汤代茶。再进2剂。

3月23日下午四诊：体温正常1天余，胸闷稍减，恶心渐止，大便溏而数量减少，舌前部干红已回润，但仍胃脘痞硬，不知饥，不思食，食亦无味，自觉气不够用，说话、喝水都感吃力。守上方加减：黄芪60g，党参、陈皮、麦芽各30g，白术、厚朴、枳实、枳壳、半夏、茯苓、生姜、鸡内金、山楂各15g，砂仁、白豆蔻、六曲各10g，冰片2g（分3次研末吞）。另用白参15g，西洋参10g，煎汤代茶。再进3剂。

3月27日上午五诊：胸闷大减，胃脘痞硬消失，腹胀亦除，但仍有恶心、口淡，不欲食，大便常随尿时自出，粪软烂而色渐转黄，说话声音渐扬，体温一直正常。守上方加减：黄芪60g，红参、白术、茯苓、山楂、鸡内金、生姜、枳实、枳壳各15g，陈皮、麦芽各30g，半夏、六曲、砂仁、白豆蔻各10g，甘草5g。另用党参60g，麦冬10g，五味子10g，煎汤代茶。再进3剂。

3月29日下午六诊：病情日益好转，知饥思食，胸部白天已无憋闷感，仅在凌晨2~4时稍感胸闷。仍守上方加减以竟全功。

守上方调治至4月29日，复查一切正常而出院。

本例起于感冒，证本单纯，但因素多痼疾，正气内虚，于是内伤招致外感，外感复加重内伤，而形成内外合邪的复杂局面。前期外感邪实为主，本可用攻中兼补之法早日治愈，乃因治不得法，病邪内陷；后期正虚日甚，则应以内伤正虚为主，改行补中兼攻之治。奈何证变而药不变，日事攻邪，不思补正，以致邪既难除，正且更虚，濒于危殆，几至不救。本例一、二诊进补中益气汤热退后，从三诊起，即消补并重以调理脾胃，并坚持到病愈出院为止，可见其病机关键在于脾胃。而这是由于患者脾胃素虚，招致外邪，以致内外合邪，而酿成脾虚阴火证的根源所在。当时我从其症、舌、脉全面仔细分析，认为高热、口干、舌前部干红、脉滑数，是属阴火上冲之候，故虽高热而有低时，口干而不欲饮，舌前部干红而后部淡红，脉滑数而重按无力，加之大便溏泄，神疲肢倦，少气懒言，声低息短，显属脾气下陷之证。且因脾胃升降失调，清浊混乱，以致上焦清阳失宣而胸闷气逼，中焦浊阴填塞而脘腹痞硬胀痛。由于辨证不误，故仅服大剂补中益气汤2剂，即获得甘温除热的显著疗效。其所以在服补中益气汤后，而胸闷气逼者，是因此前早已伏有心肺胃气壅实之机，当服升清有余而降浊不足（本来原方只有一味陈皮，降浊已嫌不足，且一诊方弃而未用，虽然加入谷麦芽和鸡内金，也只能消食，而难以降浊）的补中益气汤后，虚者虽得补，实者则更壅的缘故。所以当二诊出现胸闷气逼，经加入宣心阳、开肺气的瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳、冰片无效，且见脘腹胀满时，就想到这主要不在于心肺气失宣开，而在于胃气不能主降。故在三诊时，即加入枳实、厚朴等以降胃气。四诊时加大其用量，才使胸闷气逼大减，而脘腹痞硬胀痛亦随之消失。当时如果不敢针对其虚中之实（心肺胃气壅实），大胆在重用参、芪等补虚的同时，重用枳、朴等以攻（消）其实，可以预言，必难全治。

例29

王某，女，15岁。1992年12月8日初诊。

患亚败血症，1年来发热时作无规律，低热为主，38℃以上较少。极易感冒，感则低热不退，服西药解热镇痛剂则热虽可退，但大汗淋漓，精神疲惫。近又感冒，低热不退，伴恶寒，头痛，鼻塞，纳差，口干不欲饮，大便素结，有时带血，舌有齿痕，苔薄白，脉浮数。证属气虚发热，法当甘温除热。投以补中益气汤加味：黄芪30g，党参30g，白术15g，甘草10g，升麻10g，柴胡15g，青蒿10g，陈皮15g，当归15g，防风15g，荆芥10g，葛根30g，薄荷5g，连翘15g，桔梗10g，生谷麦芽各30g。

12月19日二诊：服上方9剂，11日热退后，未再发热，但胃纳仍差，不知饥。守上方加山楂30g、六曲10g、鸡内金15g，再进3剂。

12月22日三诊：昨晨复发热恶寒，下午汗出热退，口干渴喜热饮，鼻仍塞，苔薄白，脉浮数。守上方加生姜3片、红枣5枚，再进7剂。另给乌梅150g，日用50g煎汤冲入适量白糖，代茶饮。

12月29日四诊：1周来未再发热，近日时有头痛，守上方加减：黄芪30g，党参30g，白术15g，甘草10g，升麻10g，柴胡10g，陈皮15g，当归10g，川芎10g，白芷15g，赤白芍各15g，生谷麦芽各30g，鸡内金15g。另用乌梅肉30g，白糖30g，如前煎汤代茶饮。再服7剂。

1993年1月5日五诊：低热未再发生，头痛好转，仍食欲不振。改用参苓白术散方善后：党参30g，茯苓30g，白术15g，白扁豆15g，陈皮15g，山药30g，莲子30g，甘草10g，砂仁10g，生薏苡仁30g，桔梗10g，山楂30g，六曲10g，生谷麦芽各30g，鸡内金15g。

本例与上例同属气虚发热证，只是病情较轻，故所投甘温除热的补中益气汤方用量亦较轻而已。