第十九单元　不　　寐

重点提示

本单元内容出题率一般，熟悉病因病机、治疗原则和方法，重点复习痰热扰心证、心脾两虚证以及心肾不交证的治法、方药。

考点集合

一、概念

不寐是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。

二、病因病机

1.不寐的常见病因　①饮食不节。②情志失常。③劳倦、思虑过度。④病后、年迈体虚。

2.不寐的基本病机　阳盛阴衰，阴阳失交(2015)。

三、辨证论治

1.本病的临床特征及虚实辨证要点(2012)

(1)虚证：阴血不足、心失所养→体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。多与肝、脾、肾失调有关。

(2)实证：火盛扰心→心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多由心火亢盛，肝郁化火所致。

2.不寐的治疗原则及方法　补虚泻实，调整脏腑阴阳。

实证：泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中。虚证：补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志。

3.分证论治

(1)肝火扰心证——疏肝泻火，镇心安神

【主症】不寐多梦，甚则彻夜不眠，性情急躁，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

【方药】龙胆泻肝汤加减(2016)。

【加减】胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

(2)痰热扰心证——清化痰热，和中安神

【主症】心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

【方药】黄连温胆汤加减(2005)。

【加减】不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子。

(3)心脾两虚证——补益心脾，养血安神

【主症】不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

【方药】归脾汤加减(2006，2009)。

【加减】心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末；兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴。

(4)心肾不交证——滋阴降火，交通心肾

【主症】心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕而鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

【方药】六味地黄丸合交泰丸加减(2014，2016)。

【加减】心阴不足为主者，可用天王补心丹；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿。

(5)心胆气虚证——益气镇惊，安神定志

【主症】虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡脉弦细。

【方药】安神定志丸合酸枣仁汤加减(2013)。

【加减】心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪；胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。