推崇仲景严谨治学

张仲景的治学方法和治学态度，以及他身体力行、知行合一的行事风格，是我一生推崇和追求的。他著的《伤寒杂病论》中理、法、方、药兼备，是我国古代临床医学奠基之作，为历代医家所推崇。我经常对学生说，当好中医大夫，就要有严谨的治学态度，要尊古读经，把四部经典放在案头，要时时读书，时时思考，要苦练望、闻、问、切基本功，结合自己的临床实践，有的放矢地学习，要不断提高辨脉、辨证、辨病的能力，不断推敲遣方、选药的精当之妙。

当年我在陈师的指导下学习《伤寒论》，发现“保胃气，存津液”的思想贯穿全书。仲景列太阴、阳明两篇主论脾胃，由《内经》之“阳道实，阴道虚”发挥出“胃家实，脾家虚”的阳明实热证和太阴虚寒证。在“脾为之卫”基础上提出“四季脾旺不受邪”的观点，指出脾胃的盛衰是决定机体是否发病、发病后是否传变的内因，其功能强弱是判断预后吉凶的依据。脾胃弱则易感邪，由浅入深，由表及里，由三阳而入三阴。脾胃强则不易感邪，或能向外抗邪，使之由里出表。《伤寒论》中针对脾胃病的治法有清热护津、温中散寒等11种，所记载的112首方剂中常用炙甘草、大枣、生姜等药物护胃，其中包含炙甘草者达60余首。使用苦寒或峻烈药物时随证调整用量，并配合参、草、枣、姜及豆豉、粳米等调胃健脾，扶正祛邪。总结其组方用药特点，可概括为发汗必资化源，攻下图存胃阴，和解扶正托邪，温阳补土建中，调气辛开苦降。在服药方法、药后调护中也注意顾护脾胃，常用热粥、白饮等助药力、护胃气，禁食生冷腥膻，病愈后又嘱避免过食以防损伤脾胃，造成“食复”。

对肝病的论述散见于《伤寒论》全篇，其证型包括少阳邪郁，正邪交争；枢机不利，水饮内停；肝失条达，肝气郁结；肝寒上逆，浊阴犯胃；肝火上炎，心神受劫；肝阴不足，筋脉失养；湿热蕴结，熏蒸肝胆；肝经湿热，下注大肠；中焦虚寒，气血亏虚；脾阳不足，寒湿阻滞；寒凝血虚，四肢厥逆；寒热错杂，气机逆乱等十余种，既有外邪致病，又有内伤失调，有虚有实，有寒有热。治疗重在疏解病邪，条达经气。治法有疏肝宣解、和解少阳、调和肝脾、暖肝散寒、养血柔肝、滋水涵木、培土抑木、凉肝清热、清肝退黄、平肝潜阳等10余种。所载112首方剂中，治疗肝病的有小柴胡汤、四逆散、吴茱萸汤、当归四逆汤、茵陈蒿汤、乌梅丸等15首。统计《伤寒论》《金匮要略》肝病用药，以补虚药最多，药性温多于寒，药味甘、辛居多，归经以心经为首，以草、姜、枣、术等最为常用，其特点是主用调补，慎用攻伐，重视中焦，体用同治，以“肝病实脾”预防传变。对以黄疸为代表的邪实肝病则注重祛邪，《金匮要略》有“四疸”之说，《伤寒论》有“治黄七法”，皆以祛湿为先，其中又以除湿热为要，用药多以苦燥湿。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》用“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”总结肝阴虚证的治疗，当以酸甘化阴，缓急收敛，兼用温通实阳明，使土润木荣，阳气畅达，与源自《内经》之“甘缓、辛散、酸泻”治肝阳虚证的温肝之法有所区别。

调理肝脾法为仲景《伤寒杂病论》常用的和解法之一，桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤、芍药甘草汤、四逆散、当归四逆汤、吴茱萸汤、大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、乌梅丸等均为调和肝脾法的具体体现。《伤寒论》中肝脾同调的方子首推小柴胡汤和四逆散，这也是我临床上最为常用的处方。

《伤寒论》第96条，小柴胡汤原文曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

该方虽为和解少阳而设，然绝不仅限于治疗少阳病。分析原文，“往来寒热”为邪在半表半里；“胸胁苦满”为肝胆气郁；而“嘿嘿不欲饮食”则为肝郁克脾，脾失健运；心烦喜呕乃是肝气犯胃，胃失和降；或然症也多是肝胆气郁，三焦枢机不利，涉及其他脏腑的表现。

《伤寒论》第100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”

刘渡舟教授注曰：“伤寒脉弦，为邪传少阳之征。若浮取涩滞，沉取弦劲，是脾虚而肝胆气郁的表现。脾虚肝郁，以致气血不能流畅，故见腹中急痛。根据‘见肝之病，知肝传脾，当先实脾’的治疗原则，可先以小建中汤缓中补虚以止痛，如果服药后，腹痛仍不见好，则还要以小柴胡汤疏利肝胆，其病可愈……”“小柴胡汤中柴胡配黄芩，以清少阳经腑之热，并疏泄肝胆之气郁；人参、甘草、大枣甘温补脾，助正祛邪，以防邪传太阴。”可见，本方疏肝健脾，使郁者得疏，抑者得畅，肝脾自调。临床见到肝郁脾虚、肝胆郁热、肝胃不和、三焦不利者每多选用。

《伤寒论》第318条论四逆散云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

此方虽见于少阴病篇，然实为阳气被郁，不能达于四末所致四肢逆冷而设。方中柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气；枳实主降，行气散结而畅达脾滞；芍药、甘草柔和肝脾，益阴缓急。故仲景所创四逆散可疏肝和胃，透达阳郁。我认为，该方为疏肝理气畅达脾滞的主方，临床亦广泛应用于肝脾不和的多种病证。

《伤寒论》对湿热的认识更为深入，治法也远较《内经》多样。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》称“瘀热在里，身必发黄”，指明湿热合邪可伤血分，发为黄疸，治疗需用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤等代表方剂，以“下、清、散”三法使邪从二便或汗而解。以病位观《伤寒论》治湿热之法，在上焦者用栀子豉汤类方，在中焦用泻心汤类方，在下焦用白头翁汤、猪苓汤等，在少阳则用小柴胡汤类方。《金匮要略》也记载了湿热下血、下痢、胎动、中暍、浸淫疮、谷疸、酒疸、女劳疸等涉及多学科的湿热病。从脏腑分析，指出内生湿热源于肝、脾、肺、肾四脏代谢水液功能失调，其中又以脾肾为要；外感湿热的内因是脾、肺亏虚，易受外邪，故脾虚者常有内外合邪。治黄疸、狐惑等内生湿热当清热利湿，兼以补虚，如茵陈五苓散中佐用白术、茯苓等健脾，使湿去而热散；治暍病、风水、湿病等湿热外感者宜宣发调和，常用麻黄等辛药微发其汗，细辛、生姜等温药化饮，或配石膏清热，杏仁利肺，肺气畅达则湿热可去；内外兼有者两法合用，先治内湿以除“外湿留恋之根”，不论湿热在内在外，均以利小便为治疗要点；又倡“病痰饮者，当以温药和之”，湿属阴邪非温不化，湿热合邪也当佐以温药，更示不可过用寒凉。仲景还提出湿热证亦有兼夹，兼阴虚血虚者应滋阴补血，兼血瘀者当凉血行血。对湿热的防治，《金匮要略》以“养慎”为原则，重视内保脾肾，外防邪风，提倡病则早治，避免内传。