第一章 不可不知的肝胆手术
关于「万癌之王」胰腺癌，每个医生都应掌握的知识
由美国癌症协会、瑞士癌症研究基金会等赞助的2000-2014年全球癌症生存趋势监测计划（CONCORD）第三阶段的数据发表于The Lancet上。
CONCORD3涵盖了71个国家共3750万份确诊癌症患者的医疗记录，涉及胃癌、肝癌、胰腺癌等18种癌症。
结果显示所有癌症中，胰腺癌依旧是生存率最低的肿瘤，继续蝉联「万癌之王」宝座，其死亡率与发病率几乎一致，严重威胁人类健康。
本文从流行病学、病理组织学、临床表现、影像检查、诊断及治疗等方面详细介绍胰腺癌，希望可以进一步提高胰腺癌的早期诊断率及预后。
胰腺癌流行病学及危险因素
据美国肿瘤协会2015年报告显示每年新发胰腺癌约49000例，死亡41000例，已成为美国致死率第四的肿瘤。美国数据显示其5年生存率仅为6%，究其原因与发现晚、早期诊断困难密切相关。
就全球而言，每年有200000例因胰腺癌死亡，其中美洲发病率高，印度、非洲、东南亚地区发病率较低，男性发病率高于女性，好发于60-80岁，10%的病例有家族史。
我国胰腺癌位于恶性肿瘤死亡的第9位，每年新增病例约9万，每年死亡病例约7万，且总体病死率呈上升趋势，预计2030年恶性肿瘤中胰腺癌的病死率将位于第2位。
组织病理学
胰腺导管腺癌是最常见的病理类型，病理学表现为：腺体排列紊乱、核多型、腺腔不完整、坏死、腺体侵犯血管、嗜神经侵犯及淋巴侵犯等。
此外还有导管内乳头状粘液瘤（IPMN）和粘液囊性瘤（MCN），各自又可分为低、中、高分化。
临床变现（症状和体征）
在胰腺癌早期大部分患者无明显临床表现。
大样本回顾性临床研究表明，以下12个预警症状与胰腺癌密切相关：
体重下降、腹痛、恶心呕吐、腹胀、消化不良、新发糖尿病、排便习惯改变、瘙痒、嗜睡、腰痛、肩痛及黄疸。其中，腰痛、嗜睡、新发糖尿病较有特异性。
辅助检查
1.血清肿瘤标志物
常用的血清学标志物有CA199、CA125、CEA和LAMC2（laminin rC）。
CA199联合CEA可以提高胰腺癌特异性至84%，CA199与CA125联合应用可以诊断敏感性，68%的患者可以提前1年诊断出胰腺癌，甚至有53%的患者可以提前2年诊断（相比于影像学）。
2.影像学检查
影像学检查包括B超、CT、PET-CT、MRI、ERCP等，其诊断能力与操作者经验密切相关，敏感性75%～89%，特异性90%～99%。
胰腺癌在超声下表现为低回声占位、CT下及MRI表现为低密度灶、PET-CT胰腺占位处高摄取及ERCP显示胰管狭窄、主胰管近端扩张。
3.超声内镜
超声内镜胰腺癌检出率高于CT，回顾性研究表明超声内镜敏感性可以达到100%而CT为86%。
另外，超声内镜下细针穿刺胰腺癌诊断准确率可以达到85%～90%。
4.鉴别诊断
肿块样胰腺炎、其他恶性胰腺肿瘤如恶性淋巴瘤须与之鉴别，其中肿块样胰腺炎最常见的是自身免疫性胰腺炎。
此处着重介绍胰腺癌与自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断：两者均好发于老年人，均可表现为无痛性黄疸、新发糖尿病、肿瘤标志物水平升高，但后者往往IgG4升高、CT表现为弥漫性增大、ERCP下长段不规则狭窄，超声内镜下细针穿刺可明确诊断。
治疗
胰腺癌治疗分为手术治疗及全身治疗，治疗方式的选择很大程度依赖于肿瘤的分期，现行的分期标准主要依据CT等影像学表现。
手术治疗是唯一被证实能提高患者生存率的手段，手术方式有胰十二指肠切除术、胰尾加脾脏切除术及全胰切除术，主要是适用于没有远处转移的胰腺癌患者（局限性胰腺癌）。
具体分期及是否手术切除见表1。
表1 局限性胰腺癌临床分期及手术选择
对于有远处转移的患者，只能进行化疗及放疗等全身治疗。化疗一般选用的方案为FOLFINOX方案（包含奥沙利铂、叶酸伊立替康和氟尿嘧啶），且可与放疗同时应用。
AllianceAO21101临床试验证实4个疗程的FOLFINOX方案结合50.4 Gy的放疗可以使得9%的病患肿瘤完全缓解。
另一种常见化疗方案为吉西他滨加紫杉醇，此方案疗效与FOLFINOX方案类似，但适用范围更大。
对于晚期胰腺癌患者也可采取姑息性治疗，其主要原则是针对患者临床表现进行对症处理如减黄、止痛等，目的是减少患者痛苦、尽量改善患者生活质量。
胰腺癌的治疗是手术为主的综合治疗，对于转移性胰腺癌可以采取的治疗手段非常有限，关键在于早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
1.Kamisawa T，Wood LD，Itoi T，et al.Pancreatic cancer.Lancet.2016 Jul 2；388（10039）：73-85.
2.Tsai S，Evans DB.Therapeutic Advances in Localized Pancreatic Cancer.JAMA Surg.2016 Sep 1；151（9）：862-8.