我只是患者中的一员

几小时后，我已经坐在了我们的检查室里。我穿着手术服，浑身颤抖，手心发黏。我尽可能保持镇定，与医务助理开着玩笑，很明显他们也在努力掩饰对我的同情。我再也不是他们的医生了，我只是患者中的一员。

一阵轻快的敲门声响起，斯比塔尼医生到了，与他同行的还有一名整形外科护士——我熟悉的珍妮特（Janet）。斯比塔尼医生很高，脸上带着暖暖的笑容。我们简单聊了下他从原来单位转到我们这儿的经历，暂时忽略了这一事实：我有可能成为他的患者，而不仅仅是第一次见面的同事。我很想知道他都了解我的哪些情况：一位年长的同事，一位知名教授，一个乳腺癌专家，一个固执己见的、难搞的女人，或者只是一名乳腺癌患者？

“很高兴终于见到你，”斯比塔尼医生说，“很抱歉我们是在这种情况下会面的。”

“我也是，但我很高兴你能这么快与我见面。要是我先生稍后能再给你打个电话那就太好了。”他告诉我，他和我丈夫有一些合作，我丈夫也是一名肿瘤医生，而且和斯比塔尼医生在同一个部门。斯比塔尼医生答应我随后会给我丈夫打电话，跟他简单介绍一下我的治疗方案。

“迈克尔跟我说他倾向于让你做右侧乳房切除，而你倾向于做双侧乳房切除。”他看着我，等待我的核实。

我提醒自己来这里是不带任何倾向的，我要对医生的建议持开放态度。

“你能给我列出我都有哪些选择吗？”我打断他问，“我有自己的想法，但我也想听听你的意见。”

他看了我一会儿，然后说：“你有两个选择，用硅胶植入体（Silicone Implants）填充或采用自体脂肪移植来进行乳房再造。不过你有点瘦，恐怕不适合做人体皮瓣（Natural Flaps）或自体脂肪移植，硅胶植入体填充对你来说是个更好的选择。”

“我还以为一个人永远也不会过于瘦呢。”我说。听到他对我的身体做出如此直白的评估，我试图缓解这种紧张感。

珍妮特笑出了声，她咧嘴看着我。

“的确如此，我可没有恭维你。”斯比塔尼医生笑着回复，他想让我更放松。

但是我反而更觉得窘迫。

尽管我治疗乳腺癌患者已有多年，也检查过无数患者的身体，但是让这个医生用专业的眼光评估我的身体，我还是有些手足无措。我还没意识到之后我要花数月时间来适应这个。那一刻，我最想做的就是躲在毯子下面，远离这一切。

我多希望此时能有个朋友陪着我，于是我看向珍妮特，寻求支持。随后，我问斯比塔尼医生：“假设，如果不是所有的手术选择都适合我，你能告诉我，你认为对我最好的选择都有哪些吗？”斯比塔尼看出了我激增的压力。他看了我好一会儿，然后轻声问：“我能检查下你的身体吗？”

我点点头，他和珍妮特走出房间，让我换衣服。

看到病号服，我开始觉得不自在。我以前穿过病号服，不过那是生孩子的时候。我一生中有大部分时间都在和穿病号服的女性说话，但是这次感觉不一样。之前每次怀孕都能给我带来一个很棒的孩子。一提到做乳房检查，我通常都是站在检查台上的医生，而且出于很多原因，乳房检查都是件很敏感的事。这次我坐在检查台上，第一次意识到自己的一部分女性特质要危在旦夕了。

我很少思考是什么定义了自己的女性身份，只是一直很享受这个身份。现在我马上就要失去自己的乳房了，我想象着自己之后会是什么感受。难道这就是乳房检查如此困难的原因？

突然，敲门声响起。我迅速裹上蓝白色的病号服。

检查结束后，我坐在检查台上，听斯比塔尼医生如何说。

按我要求的那样，他为我列出了每一种手术的基本原则。

任何乳房切除术和再造术的目标都是完全清除所有的乳房组织，包括发生癌变的和没发生癌变的，然后再造一个新乳房。最近几年，越来越多的女性患者选择做创口小一些的手术，让皮肤的切除面积最小化，这样会减少伤疤，也会为再造乳房提供一个更好的外观。

在保留皮肤的乳房切除术中，乳头和乳头周边的区域会被切除；而在皮肤和乳头都保留的乳房切除术中，这些区域都能完整保留。为了减轻乳房切除术给患者带来的影响，在手术中保留皮肤和乳头已经成为医学界向前迈出的重要一步。可是保留乳头的乳房切除术却做得越来越少了。

尽管这种手术50多年前就已经出现了，但是这种技术是有争议的，很多医生对保留乳头这种做法持谨慎态度，因为他们担心肿瘤会再次出现在乳头里。对于肿瘤比较大的病人，或者肿瘤位置接近乳头的病人，医生是不建议她们做保留乳头的乳房切除术的，因为他们担心这样会把肿瘤细胞留在乳头里，肿瘤会有复发的可能。但是最近的研究表明做了保留乳头的乳房切除术后，肿瘤再次出现在乳头中的风险是相当低的，更多的女性患者有望保留她们的乳头以及尽可能多的皮肤，同时肿瘤复发的风险也会被降到最低。

可是保留乳头的乳房切除术还有一些其他的风险：其中一个主要风险就是乳头或者部分乳头可能经不起这么多的手术处理。5%～10%的病人会出现乳头坏死（Nipple Necrosis）和乳头缺失（Nipple Loss）的情况。

对一些做了保留乳头的乳房切除术的女性患者而言，技术上很难实现乳房再造，并保证再造后乳头就在正确的位置上。有时候需要接受多次手术才能把乳头位置摆正。但对于那些无法保留乳头的患者来说，乳房再造从手术角度来说是相当简单的，任何时候都可以做。乳头还可以像刺青那样被文在皮肤上。有很多了不起的刺青艺术家能创造出一个有立体感的乳头。我遇到过好几位这样的患者，需要仔细观察才能发现她们的乳头是文的，不是真的。

可惜不管做哪种手术或是选择哪种乳房再造，对于大部分女性来说，做了乳房切除术后，乳头的感觉会完全或部分消失。乳头感觉的消失对很多女性来说有着长期的影响，她们很难面对这个现实。乳头和乳房皮肤的恢复可能会发生在一部分患者身上，但就算恢复，也要花上数年。

用于再造乳房的材料包括生理盐水、硅胶植入体，或从患者身体其他部位如背部、腹部或大腿移植过来的脂肪或肌肉。再造乳房时，经常会找不到足够的额外脂肪。你可能会想那就增肥啊，这样就有足够的脂肪再造一个乳房了。然而事实并非如此，因为如果这位女性之后再次减肥，那么她的乳房会消失。如果做双侧乳房切除，需要两倍的脂肪。“这种手术好像不适合我。”我对自己说。我的注意力开始涣散。

脂肪和肌肉类型的乳房再造需要切开血管好让组织存活。在这样一项复杂的手术中，腹部的整块脂肪被移到胸部，腹部的血管被切断然后重新连接到胸部的血管上。现在有个日趋流行的再造术称为腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator Flap，简称DIEP）。在这种手术中，腹部脂肪组织在移植时并不会影响到腹部的肌肉。如果手术成功的话，术后病人体内不会有任何人造组织，胸部感觉起来也很自然。

为了连接脂肪组织内最细的血管，手术的大部分过程都需要用到显微镜——毋庸置疑，这种手术需要一位经过特殊训练的、有丰富微血管手术经验的医生来执行。考虑到手术的复杂性，这种手术耗时很长，通常要超过12个小时。而且术后要观察几天（一般是在重症监护室中进行）以确保皮瓣存活，而且血管保持切开的状态。

这种手术还有一些其他的缺点：自体脂肪移植需要在下腹切开一个比较大的切口，会留下明显伤疤。尽管这种手术会让腹部瘦下来，但切口的愈合要花费很长时间。这种手术只能做一次，所以患者需要仔细考虑清楚自己的另外一个乳房是否也需要接受手术。而且有时填充的脂肪组织会死掉，会让胸部变得不平整，需要再次做手术进行填充。之前腹部做过手术的女性则不适合这类手术。对于那些不能通过自体脂肪移植进行乳房再造的女性，硅胶植入体填充是现在最常用的手段。

我颤抖地系好病号服，打断斯比塔尼医生问他：“如果我想做自体脂肪移植，我真的适合吗？”

他看着我，问道：“你和阿尔瓦拉多医生决定好另一侧乳房要怎么办了吗？单侧乳房切除是你的一个选择吗？”我点点头，说我想先了解一下做乳房再造都有哪些选择，然后再做最终决定。

“如果是单侧乳房切除，能做DIEP手术，但如果是双侧乳房切除，就做不了DIEP手术了。”他回答。

“如果我想暂时保留健康的那侧乳房，之后就不能反悔再做一次DIEP手术了，是这样吗？”我问道，想跟他确认我是否理解了他刚才的话。

“是的，不能再做第二次DIEP了。但是可以做一个背阔肌皮瓣（Latissimus Dorsi Flap），就是从你的后背提取肌肉，或者给另一侧乳房填充硅胶植入体，如果你需要切除那一侧乳房的话。”斯比塔尼医生轻声补充。

“如果我右侧乳房做了DIEP，左侧不动的话，两侧乳房会不会看起来不对称？”

我提出的两侧胸部对称问题对于很多患者来说是个长期的大问题，因为如果两侧胸部的大小和形状不同，是很容易看出来的。

“我已经不是17岁的年龄了，要怎么做才能让两侧乳房看起来对称呢？”我低声嘟哝。我很清楚让再造的乳房跟另一侧自然的乳房保持对称是件极具挑战性的事。

斯比塔尼医生点点头，忍住笑，然后指出我需要采取哪些措施让左侧乳房跟右侧再造乳房保持对称。那些措施基本上包括做一个把左侧乳房上提、让乳腺组织更紧密的手术，或许左侧还需要做个隆胸，总之就是这里调一下、那里调一下。当然，“这里调一下、那里调一下”不是他的原话，但当时我想象的情景就是一个一丝不苟的艺术家拿着刀调整乳房，以保证两侧完全对称。根据这些年我跟患者的交流经验，我知道自己离那种场景也不远了。

过去几年，越来越多的女性选择对另一侧健康乳房也做切除就是出于这个原因：避免为了保持乳房对称而经历那么多手术。听了斯比塔尼医生说的那些措施后，我深知接下来还需保持警惕，频繁做乳腺磁共振成像和乳腺X光检查，甚至做更多的乳房活检。很快我就决定如果不是绝对需要的话，我再也不想做手术了。我真的很盼望一切都结束的那一刻。

庆幸的是，我并不反对植入体，复杂的DIEP手术似乎不是一个很好的选择。我担心做那么长时间的手术，以及住院时间过长会给我年幼的女儿带来很大压力。我有过皮肤受伤、愈合，最终形成伤疤的经历，所以我不想在腹部切开一个大口子。

“好，我想我已经都了解了。你们认为哪种方案最适合我？”我看了斯比塔尼医生一眼，又看了珍妮特一眼。在他们回答之前，我又补充：“我很倾向于做双侧乳房切除术。对于我来说，两侧乳房对称是件很重要的事。而且我喜欢运动，不想有太多限制，希望恢复的时间短一点。”

锻炼一直是我生命中很重要的一部分——锻炼既能带来快乐，也是减压的一种方式。小时候，学校辅导员、心理学家，还有我母亲，都能保证让我有足够的活动量和尽可能多的户外活动时间。我在阿尔卑斯山脉一带长大，做到这点很容易。从记事起，我就进入了滑雪队。每周三和周六的下午，我都会在雪坡上疾驰，进行障碍滑雪训练，通常周日是比赛的日子。等雪化了，天气暖和后，我又加入了田径队。我还学过一段时间的芭蕾，但我的法国舞蹈老师告诉我父母，像我这样活力四射的性格不适合芭蕾这种文静的活动。

我至今仍热爱各种各样的运动，我无法想象自己不能滑雪，不能骑山地车，或是两胸不对称地出现在瑜伽课上会是什么样子。

“那么按我的想法，你们认为最适合我的手术是哪种？”

珍妮特看了看我的胸部，又抬头看着我。她冲我微微地笑了下。就在那一瞬间，我第一次意识到，我今后将会经常看到这种充满理解与同情的目光。

“说实话，我认为植入体移植对你是最好的选择，”斯比塔尼医生强调，“植入体在瘦人身上看起来很合适，而且我们在植入体的大小和形状上有很多的选择。你应该能保留大部分乳房皮肤和两个乳头。我觉得完全没必要切除乳头。做乳房切除术时，我们会在你的胸肌后面植入一个扩张器，我们会让它缓慢膨胀，3～4个月后，肌肉和皮肤就能扩张到可以放入植入体的程度了。”

“所以我3个月后还得再做一次手术？”我打断他问。

斯比塔尼医生点点头，跟我解释说乳房切除术后再分两个阶段做乳房再造术会比较好。为了给植入体创造足够的空间，皮肤和肌肉需要一定的时间来适应和调整。由于手术后皮肤会非常薄，给皮肤一定的时间进行恢复，会降低对身体的损伤，也会减少乳头坏死的可能性。

在之后的3个月里，斯比塔尼医生每周都会向扩张器里慢慢注射液体，直到我认为胸的大小合适了，胸的外观看起来很好，我自己也觉得舒服，这时我再决定想要什么样的硅胶植入体。

硅胶植入体的发展已经取得了很大的进步。20世纪90年代，这种植入体被禁了一段时间，当时禁止硅胶植入体的原因是担心植入体的泄漏会引起“不良反应”。经过将近20年的对硅胶植入体所有的即时性和长期性的副作用的详细报道，它们现在已经被认为是安全的了。幸运的是，没那么吸引人的盐水植入体已成为过去式。

硅胶植入体通常能维持10年左右，到那时，可以对它们进行替换。新的植入体极少渗漏，也不会引发不当的组织反应。我的很多患者使用硅胶植入体远超10年，她们从来没有更换过，也没有更换的需要。

我正要询问硅胶植入体的副作用时，斯比塔尼医生说：“可是，每例手术都有感染的风险，我们把一个植入体植入你体内时，风险就更大了。一些女性患者会出现植入体周围形成瘢痕组织使植入体塌陷到胸壁的情况，我们称之为乳房假体包膜挛缩（Implant Contracture），对于这种情况我们有时候只能通过手术来修复。如果皮肤很薄，又被拉伸，那么皮肤就会破裂，露出植入体。为避免感染，我们通常会移除植入体，好让皮肤愈合。”

我已经忘了乳房再造术中的诸多细节。

我开始有些头晕，此刻我又一次想到要是自己带个人来，帮我记下这些东西该多好。我清楚所有的情况，也知道所有的选择，可是要我把它们全部都理清却是件不可能的事。我把手机攥得更紧了，迫切地想随便找个人打通紧急求救电话……

然后我意识到自己已经达到理解能力的极限——无法再记住什么东西了。很明显，我不想再知道有关植入体不同体积、大小、材质或形状的进一步细节了。

斯比塔尼医生话还没说完，我就打断了他，“这些听起来都不错，我想就按这个计划来。我下一步需要做什么，预约手术吗？”

斯比塔尼医生看了一眼珍妮特，然后回答我说：“我们会跟手术室管理员沟通，请他们安排个时间，让我和阿尔瓦拉多医生一起做这个手术。因为这不是一个紧急手术，你需要给我们提供一些你合适的时间段。你手术前唯一需要做的就是和术前评估医生见一面，让他们评估一下你做全身麻醉是否安全。你应该做好手术当晚住院观察的准备，而且之后的3～6周要控制活动量。”

斯比塔尼医生问我是否还有其他问题。我摇了摇头，然后他起身跟我握了握手。珍妮特也站了起来，她告诉我一旦我决定好时间她就会帮我预约。

他们离开后，我穿好衣服，走回自己的办公室。